Введение
Психофизический тест Sniffin’ Sticks (Burghart Messtechnik GmbH) — «золотой стандарт» для оценки обоняния в клинической и научной практике. Он включает в себя пороговый тест и два надпороговых теста: на идентификацию и дискриминацию запахов [1—3]. Впервые идентификационный тест Sniffin’ Sticks представлен G. Kobal и соавт. в 1996 г. [4], разработан для населения Германии. В наши дни тест широко применяется в Европе, а также адаптирован к использованию в некоторых странах Азии и Африки [5—11].
Необходимое требование к тесту на идентификацию запахов — близкое знакомство с применяемыми запахами жителей региона, в котором он используется. Не менее 75% здоровых респондентов должны правильно распознавать каждый запах, входящий в состав теста [2]. Именно с этим связана необходимость адаптации теста на идентификацию запахов перед использованием в разных странах. Тест Sniffin’ Sticks иногда эмпирически применялся в России, о чем свидетельствуют отдельные публикации отечественных исследователей [12—14]. Однако мы не нашли публикаций по адаптации теста на идентификацию запахов в российских рецензируемых журналах.
Цель исследования — модификация состава одорантов в тесте Sniffin’ Sticks для адекватного исследования обонятельной функции у российских пациентов.
Материал и методы
Проведено обследование 77 здоровых добровольцев (1-я группа) и 51 пациента с ольфакторной дисфункцией (2-я группа). Группы были равноценными по половому и возрастному составу. Средний возраст здоровых добровольцев составил 36,65±14,5 года, пациентов с ольфакторной дисфункцией — 39,96±16,73 года. Среди здоровых добровольцев женщины составили 68,8%, мужчины — 31,2%. Мы не включали в исследование курящих или куривших ранее лиц, а также лиц, испытывающих затруднение носового дыхания, регулярно использующих интраназальные формы лекарственных средств, беременных и кормящих женщин.
Все пациенты основной группы предъявляли жалобы на снижение либо отсутствие обоняния. В этой группе женщин было 54,9%, мужчин — 45,1%. Пациенты с постковидной ольфакторной дисфункцией составили 41,17%, с двусторонним полипозным риносинуситом — 25,49%, с хроническим риносинуситом без полипов — 9,8%, с аллергическим ринитом — 3,92%, 19,6% имели перфорацию перегородки носа. У 8,2% пациентов выявлено сопутствующее искривление перегородки носа, нарушающее носовое дыхание. Демографические данные пациентов представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов с ольфакторной дисфункцией
| Нозология | Количество | Пол (мужчины/женщины) | Средний возраст, годы |
| Постковидная ольфакторная дисфункция | 21 | 4/17 | 30,4 |
| Двусторонний полипозный риносинусит | 13 | 7/6 | 40,2 |
| Хронический риносинусит без полипов | 5 | 4/1 | 43,7 |
| Аллергический ринит | 2 | 2/0 | 41,2 |
| Перфорация перегородки носа | 10 | 6/4 | 32,8 |
Обследование всех участников исследования (и добровольцев, и пациентов) обязательно включало стандартный оториноларингологический осмотр (переднюю риноскопию).
Методика исследования обоняния
Методика была идентичной у здоровых лиц и у пациентов. За 15 мин до начала исследования испытуемый не должен был курить, принимать пищу, а также не должен был пить ничего кроме воды. Пациенту и врачу запрещалось использовать косметику и парфюмерию с выраженным запахом в день исследования. Тестирование проводилось в хорошо проветриваемой комнате. Во время ольфактометрии исследователь надевал перчатки без запаха [15].
Сначала проводили субъективную оценку обоняния: просили обследуемого охарактеризовать собственное обоняние по трехбалльной схеме как отсутствующее (0 баллов), сниженное (1 балл), нормальное (2 балла) либо повышенное (3 балла). Затем предлагали оценить обоняние с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) в баллах от 0 до 10, где 0 — полное отсутствие обоняния, 10 — нормальное обоняние.
В заключение проводили тест на идентификацию запахов с помощью набора одорантов Sniffin’ Sticks (Burghart Messtechnik GmbH, Германия). Пациента знакомили с составом набора и просили сообщать, какие вещества, указанные в буклете, ему не знакомы.
Расширенный набор для идентификации запахов, использованный нами в исследовании, состоит из 16 маркеров, каждый длиной 14 см и внутренним диаметром 1,3 см. Внутри каждого маркера находится волокнистый стержень, пропитанный раствором одоранта, широко встречающегося в повседневной жизни (апельсин, обувная кожа, корица, мята, банан, лимон, лакрица, скипидар, чеснок, кофе, яблоко, гвоздика, ананас, роза, анис, рыба). К маркерам прилагается буклет с 4 вариантами ответа для каждого из 16 маркеров, один из которых соответствует запаху одоранта, остальные 3 — альтернативные.
Поочередно с каждого маркера снимали колпачок и подносили на 3—4 с к обеим ноздрям испытуемого на расстоянии 2 см. Пациент с помощью буклета с 4 вариантами ответов для каждого маркера пытался идентифицировать запах. Испытуемый обязан был дать ответ, даже если он сомневался либо совершенно не чувствовал запаха, то есть вынужден был сделать «принудительный множественный выбор». Ответы пациента вносили в протокол. Интервал между презентацией двух отдельных запахов составлял не менее 30 с. В завершение подсчитывали число верных ответов и в зависимости от их количества обоняние расценивали как нормальное, сниженное либо отсутствующее [15].
Статистическая обработка данных
Для статистической обработки данных использовалась компьютерная программа IBM SPSS v. 26.0. Описательная статистика представлена медианами и квартилями для количественных признаков и процентными частотами для качественных признаков. Для сравнения количественных признаков использовался критерий Манна—Уитни. Для сравнения качественных признаков применяли критерий χ2 Пирсона. В качестве уровня статистической значимости использовали уровень p<0,05.
Результаты
При субъективной оценке обоняния по трехбалльной схеме медиана искомого показателя в группе здоровых добровольцев составила 2,0 (2,0; 2,0) балла, в группе пациентов — 1,0 (1,0; 1,0) балла. Среднее значение (медиана) показателя обоняния при исследовании с помощью ВАШ у лиц 1-й группы оказалось равным 8,0 (8,0; 9,0), у лиц 2-й группы — 5,0 (1,0; 7,0). В обоих случаях между группами отмечена статистически значимая разница (p<0,001).
Исследование на идентификацию запахов методом Sniffin’ Sticks дало следующие результаты. Способность распознавать запахи у здоровых добровольцев и пациентов различалась по всем одорантам, кроме лимона (p=0,172): это апельсин, обувная кожа, корица, мята, банан, лакрица, скипидар, кофе, гвоздика, ананас, роза, анис, рыба (p<0,001), яблоко (p=0,04), чеснок (p=0,022).
Уровень распознавания добровольцами запахов лимона, скипидара, яблока и ананаса составил менее 75%, то есть был неприемлемо низким (табл. 2).
Таблица 2. Распределение участников исследования в зависимости от восприятия запахов с неприемлемо низким уровнем распознавания (менее 75%)
| Запах | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Лимон, % | 45,5 | 33,3 | 0,172 |
| Скипидар, % | 55,8 | 21,6 | <0,001 |
| Яблоко, % | 57,1 | 31,4 | 0,004 |
| Ананас, % | 74,0 | 33,3 | <0,001 |
Запах лимона смогли идентифицировать только 33,3% пациентов, в 1-й группе этот показатель составил 45,5% (p=0,172). Остальные 55,5% пациентов с нормальным обонянием ошибочно определяли запах как грейпфрут. Обращало на себя внимание плохое распознавание здоровыми лицами запаха яблока — всего 57,1% и ананаса — 74,0% (см. табл. 2).
Исследование показало, что 43 (34,4%) участника исследования не знакомы с запахом лакрицы, 37 (28,9)% — с запахом скипидара, 28 (21,8%) — с запахом аниса. При этом отмечено недопустимо низкое (менее 75%) распознавание запаха скипидара добровольцами: правильно идентифицировали этот запах только 55,8% обследованных лиц. Кроме того, никто из участников не был знаком с запахом шнитт-лука, являющимся альтернативным вариантом в буклете (табл. 3). Последний из 16 одорантов в наборе — запах рыбы 60,4% участников находили неприятным.
Таблица 3. Распределение участников исследования в зависимости от распознавания малоизвестных запахов
| Запах | 1-я группа | 2-я группа | p |
| Лакрица, % | 75,3 | 25,5 | <0,001 |
| Скипидар, % | 55,8 | 21,6 | <0,001 |
| Анис, % | 76,6 | 45,1 | <0,001 |
Обсуждение
Проблема обонятельных расстройств и их корректной диагностики приобрела особую актуальность в последние годы, в частности в связи с пандемией коронавирусной инфекции. Количество пациентов, обращающихся к оториноларингологам по поводу расстройств обоняния, в последнее время неуклонно растет. К сожалению, в России пока нет надежных инструментов исследования обонятельной функции. Существующие психофизические тесты далеко не всегда доступны в реальной практике в России, и это диктует необходимость разработки удобных, адаптированных к российской действительности тестов на исследование обоняния.
Принято считать, что именно психофизические тесты являются «золотым стандартом» оценки обонятельной функции, а субъективная оценка обоняния более доступна и требует существенно меньше времени, но является ненадежным методом [16]. Наше исследование, ставившее своей основной целью адаптировать тест на идентификацию запахов Sniffin’ Sticks для применения в России, проведено на здоровых лицах и пациентах с расстройствами обоняния и включало в себя как субъективную оценку (3-балльная схема и 10-балльная ВАШ), так и психофизический тест Sniffin’ Sticks, разработанный в Германии.
Наше исследование показало следующее. Во-первых, в обеих группах (и у здоровых лиц, и у больных с расстройствами обоняния) результаты субъективной оценки обоняния коррелировали с результатами психофизического теста. Таким образом, мы доказали, что субъективные методы оценки обоняния являются достаточно надежными и могут применяться в рутинной практике.
Во-вторых, наличие статистически значимой разницы между показателями в 1-й и 2-й группах по идентификации всех одорантов, за исключением лимона, означает, что тест Sniffin’ Sticks способен разграничить нормосмию от обонятельной дисфункциии и подходит для применения в России.
В то же время наличие малознакомых россиянам запахов в тесте Sniffin’ Sticks диктует необходимость разработки российского теста, в котором все запахи будут привычными для местного населения. Так, 45,5% здоровых добровольцев ошибочно принимали запах лимона за схожий цитрусовый запах грейпфрута. Для предотвращения этой путаницы достаточно в буклете альтернативный запах грейпфрута заменить другим ароматом, например малины. Легко преодолеть незнание россиянами запаха шнитт-лука. Эту альтернативную позицию в буклете можно заменить запахом чеснока либо лаврового листа.
Несмотря на то что все участники исследования знакомы с запахами яблока и ананаса, распознавание этих запахов здоровыми добровольцами было недопустимо низким и составило 57,1% и 74,0% соответственно. Исследования по адаптации теста, проведенные в некоторых странах, также поазали недостаточно точное распознавание запаха яблока, это, по всей видимости, связано с тем, что его путают с другими фруктовыми запахами [7, 8]. Для лучшей идентификации альтернативные фруктовые запахи можно заменить более контрастными [17], например запахами рыбы, сыра, ветчины и мяты.
Оказалось, что многие россияне не знакомы с запахами скипидара, лакрицы и аниса. Термин «скипидар» в модифицированном тесте можно заменить термином «растворитель краски» по аналогии с предложениями греческих и арабских коллег [7, 9]. В отечественном варианте теста на идентификацию запахов скипидар можно заменить бензином.
В процессе тестирования мы пришли к выводу, что название «лакрица» у россиян ассоциируется в основном с «сиропом от кашля» из корня солодки, поэтому именно такое название мы планируем внести новый в буклет. Запах под названием «анис» обычно ассоциируют с растением, из которого делают лекарственные капли и которое добавляют в алкогольные напитки: ракию, самбуку и абсент. В связи с тем, что эти продукты не очень популярны в России, в отечественном варианте теста запах аниса можно заменить запахом арбуза (табл. 4). Для того чтобы не заканчивать тест неприятным для многих запахом рыбы, в отечественном тесте можно поменять местами 14-й и 16-й пункты. Таким образом, завершающим будет запах розы.
Таблица 4. Модифицированный перечень запахов Sniffin’ Sticks и альтернативных вариантов
| № | Перечень запахов | |||
| 1 | Апельсин | Ежевика | Клубника | Ананас |
| 2 | Дым | Клей | Обувная кожа | Трава |
| 3 | Мед | Ваниль | Шоколад | Корица |
| 4 | Лавровый лист (Шнитт-лук) | Мята | Ель | Лук |
| 5 | Кокос | Банан | Грецкий Орех | Вишня |
| 6 | Персик | Яблоко | Лимон | Малина (Грейпфрут) |
| 7 | Сироп от кашля (Лакрица) | Мармеладный мишка | Жвачка | Кекс |
| 8 | Горчица | Резина | Ментол | Растворитель краски (Скипидар) |
| 9 | Лук | Квашеная капуста | Чеснок | Морковь |
| 10 | Сигареты | Кофе | Вино | Дым свечи |
| 11 | Дыня | Рыба (Персик) | Сыр (Апельсин) | Яблоко |
| 12 | Гвоздика | Перец | Корица | Горчица |
| 13 | Груша | Ветчина (Слива) | Мята (Персик) | Ананас |
| 14 | Ромашка | Малина | Роза | Вишня |
| 15 | Анис | Ром | Мед | Ель |
| 16 | Хлеб | Рыба | Сыр | Ветчина |
Примечание. Одоранты отмечены жирным шрифтом, замененные позиции в скобках.
Заключение
Мы установили, что немецкий тест на идентификацию запахов Sniffin’ Sticks позволяет разграничивать нормосмию от снижения обонятельной функции и может использоваться в России. Мы попытались адаптировать тест для применения в отечественной культурной среде, изменив буклет таким образом, чтобы малознакомые и плохо распознаваемые запахи лучше идентифицировались пациентами. Результатом проведенного исследования должно стать создание адаптированного российского теста, в котором все запахи будут привычными и хорошо узнаваемыми для лиц, проживающих в европейской части России.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.