Нередко воспалительный процесс в околоминдаликовой клетчатке обозначают как паратонзиллит, перитонзиллит, или пара- (пери-) тонзиллярный абсцесс. В терминологическом отношении приставкой «пара-» (греческ. παρα-) определяется нахождение чего-либо рядом, около, возле, вне чего-либо, напротив. Слова примерно с таким же значением образует и приставка «пери-» (греческ. περι — около, рядом, возле, кругом, вокруг). Таким образом, названия «паратонзиллит» и «перитонзиллит» являются синонимами и отражают распространение воспалительного процесса за пределы небной миндалины на околоминдаликовую клетчатку.

Для описания патологических изменений в паратонзиллярной клетчатке с учетом стадийности процесса учитывают отечную (экссудативную), инфильтративную и абсцедирующую формы паратонзиллита. Очевидно, что такая градация патологических изменений вполне оправдана, поскольку различные стадии паратонзиллита имеют свои особенности течения и по-разному реагируют на те или иные виды лечения. Вместе с тем дифференциальная диагностика различных форм паратонзиллита в условиях повседневной практики нередко затруднена [1].

В зарубежной литературе негнойное воспаление паратонзиллярной клетчатки часто классифицируется как перитонзиллярный целлюлит. При этом, с одной стороны, отмечается известная схожесть клинических проявлений перитонзиллярного целлюлита и паратонзиллярного абсцесса, а с другой — практическая актуальность дифференциации этих состояний с точки зрения определения лечебной тактики [2, 3]. Возможно, одной из причин сложности дифференциальной диагностики паратонзиллярного абсцесса и паратонзиллита (целлюлита) является то, что при обследовании таких пациентов недостаточно полно учитываются системные изменения, однако этот вопрос требует отдельного обсуждения, поскольку существуют определенные противоречия в оценке информативности и вклада сдвигов на системном уровне в формирование и исход воспалительного процесса в паратонзиллярной клетчатке.

Паратонзиллярный абсцесс (код J36, согласно МКБ-10) представляет собой ограниченное скопление гноя в околоминдаликовой клетчатке и является конечной стадией развития паратонзиллита (целлюлита).

Перечисленные термины широко используются в литературе и несут важную смысловую нагрузку, отражая различные клинические ситуации.

В России чаще анализируется удельный вес паратонзиллярного абсцесса/паратонзиллита (ПА/ПТ) в структуре обращений за неотложной ЛОР-помощью, который составляет 3,8% [4]. По другим данным, среди пациентов с патологией ЛОР-органов, которым экстренная помощь оказывается амбулаторно, этот показатель равен 1,3% и уступает травмам, респираторно-вирусной инфекции, инородным телам и некоторым другим заболеваниям ЛОР-органов [5]. В ряде стран, например в Швеции, заболеваемость перитонзиллярным абсцессом колеблется от 19 до 37 случаев на 100 000 населения [6], в США, Пуэрто-Рико этот показатель достигает 30,1 на 100 000 человеко-лет, что составляет примерно 45 000 случаев в год [7].

Обсуждая статистические показатели распространенности ПА/ПТ, следует отметить, что в последнее десятилетие регистрируется почти двукратное увеличение количества экстренных вмешательств по поводу ПА, что может быть связано с уменьшением количества плановых тонзиллэктомий [8], отсутствием или слабой организацией диспансерного учета больных хроническим тонзиллитом [9]. Аналогичная зависимость была констатирована и в других наблюдениях [10].

Известной противоречивостью отличаются публикации о сезонном характере заболеваемости ПА/ПТ. В ряде наблюдений обращается внимание на значительное увеличение числа больных с ПА в осенние и весенние месяцы. Считается, что это связано с высокой заболеваемостью стрептококковым фарингитом и тонзиллитом в ноябре—декабре и в апреле—мае [11]. По другим данным, частота ПА и перитонзиллярного целлюлита, в отличие от респираторной инфекции и острого тонзиллита, не подвержена сезонным колебаниям [6].

Обращает на себя внимание широкий возрастной диапазон пациентов с ПА, который, по некоторым данным, колеблется от 11 нед до 83 и более лет [3]. Среди детей с ПТ большинство (77%) составляют пациенты младшего и среднего школьного возраста (7—14 лет), остальные (23%) — ясельного и дошкольного. По другим данным, заболевание чаще регистрируется у лиц молодого возраста [12], а также в возрастном диапазоне 20—40 лет [13].

ПА встречается у лиц обоего пола, однако, как показывают наблюдения, примерно в два раза чаще — у молодых мужчин [14]. В других наблюдениях, на протяжении 10-летнего периода (1999—2009 гг.), соотношение мужчин и женщин, больных ПА, составило, примерно 100/63 [13].

Этиология и патогенез. В качестве одного из наиболее вероятных возбудителей ПА рассматривается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), который чаще других микробов идентифицируется в мазках из горла и в аспирате из полости абсцесса [6]. По некоторым оценкам, частота обнаружения БГСА при ПА достигает 43,7—45% [14]. Вместе с тем результаты экспресс-тестирования антигена БГСА свидетельствуют о меньшей встречаемости положительных проб — 22% у больных ПА и несколько большей — при паратонзиллярном целлюлите — 35% [15]. Схожие результаты (частота обнаружения БГСА в содержимом ПА — 24,4%) были получены и в других исследованиях [16]. Сопоставление показателей обнаружения БГСА с частотой ПА, возрастом больных, а также изучение зависимости между количеством ежемесячно выявляемых положительных тестов на БГСА и числом случаев ПА и паратонзиллярного целлюлита за один и тот же период не выявило корреляции между возникновением этих заболеваний и обнаружением БГСА.

Необходимо подчеркнуть, что кроме БГСА активную роль в возникновении ПА играют стафилококки и другие микроорганизмы (Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterococcus), что позволяет говорить о полимикробном характере заболевания [17, 18]. Нередко у таких больных тестируются микробные ассоциации (у 15,6% больных), примерно у 14—23,5% — анаэробы [14, 19].

В проспективном исследовании показано, что наряду с БГСА у больных ПА чаще, чем у пациентов, подвергнутых тонзиллэктомии без признаков обострения воспалительного процесса в миндалинах, выделяется Fusobacterium necrophorum — микроорганизм, известный своими инвазивными свойствами [20].

Кроме бактериальной инфекции, существенную роль в развитии неблагоприятных тенденций в течении хронического тонзиллита и патогенезе ПТ играют вирусы, которые обнаруживаются в ткани небных миндалин больных ПТ в 69% случаев, при этом в 72% таких наблюдений идентифицируется вирус Эпштейна—Барр [21]. По данным авторов, персистенция этого вируса сопровождается ингибированием локальных механизмов гуморального иммунитета, в частности продукции иммуноглобулина G, низкое содержание которого в слюне рассматривается в качестве неблагоприятного прогностического признака и свидетельствует о высокой вероятности рецидивов и/или более тяжелого течения ПТ. Не исключено, что именно эти обстоятельства способствуют возникновению ПТ/ПА у больных инфекционным мононуклеозом. Считается, что встречаемость ПТ/ПА у таких больных колеблется от 1 до 23,4% [22—24].

Эскалация инфекта в паратонзиллярную клетчатку чаще всего осуществляется из небных миндалин. Почти у 90% больных ПА в анамнезе отмечаются неоднократные ангины, а у 80% из них — рецидивы ПТ [17]. Несмотря на предшествующую антибиотикотерапию и отсутствие активных проявлений воспаления, инвазивные инфекционные очаги в виде микроабсцессов, микробной инфильтрации поверхностного эпителия, содержащие до 10 видов бактерий, наблюдаются в 86% миндалин, удаленных по поводу хронического тонзиллита [25]. Принято считать, что такие изменения сопровождаются нарушением дренажа глубоких отделов лакун небных миндалин, способствуют персистенции воспалительного процесса и его распространению на клетчатку паратонзиллярного пространства. В этом плане необходимо отметить значение верхнего полюса небной миндалины, анатомические особенности которого характеризуются наличием глубоких крипт и каналов, распространяющихся в заполненное рыхлой клетчаткой надминдаликовое углубление мягкого неба — так называемый recessus palatinus, анатомия которого детально изложена в работе К.А. Орлеанского [26]. Еще одним фактором, создающим реальные предпосылки к формированию ПТ и ПА, может быть лимфаденоидная ткань с ветвящейся криптой, расположенная в толще мягкого неба и не связанная с небной миндалиной — sinus Tourtuale, или, по Б.С. Преображенскому, внутринебная добавочная миндалина (tonsilla interpalatina accessoria) [17].

Облегчает развитие ПТ и ПА и наличие в надминдаликовой ямке, за капсулой верхнего полюса миндалины, слизистых желез Вебера, которые часто вовлекаются в воспалительный процесс в небных миндалинах и способствуют его распространению на паратонзиллярную клетчатку [27]. По всей вероятности, перечисленные анатомические особенности обусловливают преобладание передневерхней (супратонзиллярной) локализации ПА, которая, по разным данным, встречается в 75,5—88% случаев [1, 28].

Следовательно, анатомические особенности небных миндалин создают реальные условия для формирования гнойно-воспалительных очагов, скопления в лакунах детрита и нарушения их дренажа, замедления репаративных процессов и распространения деструктивных изменений на паратонзиллярную клетчатку. Эти причинно-следственные зависимости рассматриваются в качестве одной из ведущих причин возникновения ПА после тонзиллэктомии, которые регистрируются у 10% больных, перенесших удаление небных миндалин. Полагают, что в этих случаях проникновению инфекции в околоминдаликовую клетчатку способствуют технические погрешности при выполнении вмешательства, избыточные рубцовые сращения небных дужек и наличие в тонзиллярных нишах остатков инфицированной лимфаденоидной ткани [17].

Реже источником инфекции при ПА могут быть патологические изменения в полости рта [29]. Теоретически нельзя исключить и другие пути инфицирования паратонзиллярной клетчатки — отогенный, гемато-лимфогенный, травматический [17].

Таким образом, обобщая данные литературы, касающиеся этиологии и патогенеза ПА/ПТ, необходимо подчеркнуть полимикробный характер этого заболевания, значение вирусной инфекции, которая обнаруживается в ткани небных миндалин у почти 70% больных ПА/ПТ. С патогенетической точки зрения чрезвычайно важными являются анатомические и морфофункциональные особенности небных миндалин, способствующие вегетации патогенной микрофлоры, девитализации тканей в очаге воспаления; угнетение защитных систем и нарушение барьерной функции миндалин; распространение инфекции на паратонзиллярную клетчатку. Все эти факторы заслуживают пристального внимания с точки зрения оценки динамики патологических изменений и эффективного лечения ПА/ПТ.

Осложнения. В целом, осложненное течение ПА/ПТ наблюдается в 10,8% случаев [9]. Несмотря на совершенствование методов лечения, осложнения ПА/ПТ сохраняют свою актуальность и всегда представляют реальную опасность для жизни больного [30]. Ключевой проблемой тяжелых осложнений ПА, оказывающей решающее влияние на их исходы, является распространение патологического процесса по клетчаточным пространствам шеи. Речь идет о паратонзиллярном пространстве — тонком слое рыхлой клетчатки между «капсулой» миндалины и боковой стенкой глотки, а также расположенном кнаружи от боковой стенки глотки парафарингеальном пространстве, ограниченном медиально боковой стенкой глотки, внутренней поверхостью восходящей ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей — спереди; предпозвоночной фасцией — сзади и глубоким листком фасции околоушной железы — латерально. Именно поэтому ПА занимает доминирующее положение в перечне причин гнойно-некротических поражений мягких тканей шеи — более 40% флегмон шеи возникают после ПА [31, 32].

Особое значение с точки зрения распространения инфекции и развития септических осложнений при ПА приобретает тот факт, что в парафарингеальном пространстве (в его заднем отделе) расположены крупные сосуды (внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена), а книзу парафарингеальное пространство переходит в срединную щель шеи, которая у верхней апертуры грудной клетки переходит в средостение [17, 26]. Таким образом, при распространении инфекции с паратонзиллярной клетчатки в парафарингеальное пространство создаются предпосылки для перехода гнойно-воспалительного процесса на околопищеводную клетчатку шеи в заднее средостение и формирование гнойного медиастинита, частота которого при ПА достигает 1,5—2% [33, 34].

Одним из тяжелых осложнений ПТ является синдром Лемьера, представляющий собой тозиллогенный сепсис, характеризующийся наличием 4 признаков: первичного очага инфекции в ротоглотке; септицемии, подтвержденной положительным культуральным исследованием; клиническим или радиографическим признаком тромбоза внутренней яремной вены и возникновеним не менее одного метастатического очага. Этиологически значимыми возбудителями в этих случаях являются БГСА, золотистый стафилококк и анаэробные бактерии (Fusobacterium necrophorum и др.) [18].

Потенциально фатальным для больного является и такое сравнительно редкое осложнение ПА, как некротический фасциит шеи [35—37].

Следовательно, ПТ занимает особое место в структуре воспалительных заболеваний ЛОР-органов. Во многом это связано с высокой вероятностью распространения гнойно-некротических изменений на клетчаточные пространства шеи, средостения, риском гематогенной диссеминации инфекции и значительной частотой неблагоприятных исходов.

Диагноз. При типичном течении ПТ его распознавание не представляет трудностей. Обращает на себя внимание выраженная боль в горле, усиливающаяся при глотании, иррадиирующая в ухо. Из-за возникающей в этих случаях дисфагии происходит скопление слюны в полости рта, отмечается неприятный запах изо рта.

Отечно-инфильтративные изменения в ротоглотке ограничивают подвижность мягкого неба, в связи с чем пища, жидкость при глотании могут попадать в носоглотку и полость носа, появляется гнусавость, невнятность речи.

В некоторых случаях распознавание ПА может оказаться сложной задачей. Это, в частности, касается дифференциации ПА и паратонзиллярного целлюлита, а также диагностики боковой и нижней локализаций околоминдаликового гнойника [38]. Примерно у 10% больных с клиническими признаками инфильтративной формы ПТ при инцизии обнаруживается гной [1]. О нагноении паратонзиллярной клетчатки может свидетельствовать возникающий у таких больных тризм, обусловленный тоническим спазмом жевательной мускулатуры [12, 17]. Полагают, что наряду с тризмом, для ПА в отличие от паратонзилляного целлюлита характерно смещение язычка в сторону здоровой миндалины [39]. Вместе с тем отмечается недостаточная дифференциально-диагностическая надежность клинических признаков ПА и паратонзиллярного целлюлита, чувствительность которых не превышает 78%, а специфичность — 50% [40].

Существенную роль в дифференциальной диагностике ПА и паратонзиллярного целлюлита играет компьютерная томография шеи [41]. По данным проспективного исследования, чувствительность этого метода составляет 100%, а специфичность — 50% [40].

Сообщается о значении ультразвукового исследования (УЗИ) в дифференциальной диагностике ПА/ПТ, позволяющего диагностировать ПА в 90% случаев [42]. При обследовании больных с неопределенной клинической симптоматикой ПА чувствительность УЗИ составила 82—87% [43]. Более высокой чувствительностью и специфичностью (89 и 100% соответственно) отличается интраоральное УЗИ, позволяющее повысить точность распознавания ПА и паратонзиллярного целлюлита [40].

Определенные трудности могут возникнуть при распознавании двустороннего ПА, частота встречаемости которого колеблется от 0,6 до 6,5% [4, 44]. Как правило, при двусторонних ПА отсутствуют классические асимметричные признаки, присущие односторонним ПА [40]. Подчеркивается, что для двусторонних ПА характерны молодой возраст больных и более высокий уровень С-реактивного протеина [44].

В отдельных случаях с помощью магнитно-резонансной томографии шеи выявляются множественные ПА [18].

Лечение. Несмотря на то что ПА является наиболее частым осложнением острого тонзиллита, до настоящего времени нет единой точки зрения на тактику лечения ПА, а некоторые аспекты этой проблемы остаются предметом дискуссий. Сохраняются тенденции применения интенсивной антибиотикотерапии, миниинвазивного пункционно-дренажного лечения и/или вскрытия полости абсцесса, удаления небных миндалин. Ключевыми элементами обсуждения являются такие вопросы хирургической тактики, как сроки и объем вмешательства.

Оптимальное лечение включает дренирование абсцесса и антибактериальную терапию. Считается, что при неосложненном течении ПА у 85—90% пациентов эффективны пункции абсцесса, применение антибиотиков и анальгетиков [7, 45]. По данным ретроспективного анализа результатов лечения более 100 больных ПА, пункционно-дренажные процедуры были эффективны у 75,4% пациентов, а вскрытие полости абсцесса потребовалось у 28,3% больных [19].

Пункция и/или инцизия обычно производятся в месте наибольшего выбухания абсцесса. При супратонзиллярной локализации ПА разрез выполняют в точке пересечения двух условных линий, одна из которых (горизонтальная) проходит через основание язычка, а другая (вертикальная) — от нижнего отдела передней небной дужки. Из-за опасности ранения магистральных сосудов глубина разреза не должна превышать 1,5—2 см [17].

Подчеркивается, что различные методы дренажа (пункция, разрез) характеризуются сопоставимой эффективностью, однако уровень доказательности такой оценки (С) недостаточно высок (данные основаны на мнении экспертов, описании отдельных случаев) [46]. Ретроспективный анализ результатов лечения ПА у детей младшего возраста (1—1,5 года) свидетельствует о том, что однократно перенесенный ПА, независимо от способа его лечения (повторные пункции, разрез, медикаментозная терапия) и наличия или отстутствия рецидивов обострения тонзиллита в анамнезе не следует рассматривать в качестве показания к тонзиллэктомии.

Следовательно, изложенные выше материалы свидетельствуют о довольно высокой результативности лечения ПА с использованием минимально травматичных вмешательств. Однако, как показывают клинические наблюдения, эти методы не гарантируют отсутствия рецидивов ПА, частота которых достигает 10—15% [46]. Это обстоятельство определяет актуальность радикального способа лечения таких больных — абсцесстонзиллэктомии (АТЭ). Однако, несмотря на давнюю историю — первое удаление миндалин при ПА было выполнено в 1859 г. французским врачом Edouard Chassaignac, до настоящего времени существуют различные, порой противоречивые взгляды на значение этого вмешательства в иерархии методов лечения ПА.

Среди отечественных клиницистов одним из первых сторонников АТЭ был Д.М. Рутенбург [34]. Наиболее полно патогенетическое обоснование АТЭ, технические особенности выполнения хирургического вмешательства при ПА представлены в работах Б.С. Преображенского [17], В.Т. Пальчуна [30, 47].

В качестве показаний к так называемой «горячей» тонзиллэктомии традиционно рассматриваются повторные острые тонзиллиты/паратонзиллиты [48]. Целесообразность АТЭ подтверждается достаточно высокой частотой удаления небных миндалин после перенесенного ПА — в целом, около четверти таких пациентов старше 6-летнего возраста подвергаются тонзиллэктомии в течение последующих 5 лет [34].

Следует подчеркнуть, что в большинстве случаев речь идет о двусторонней тонзиллэктомии, т.е. об АТЭ и удалении контралатеральной миндалины. Целесообразность такого подхода была обоснована в середине прошлого столетия Б.С. Преображенским [49]. При этом подчеркивается отсутствие технических затруднений при выделении миндалины и опорожнение абсцесса при любой его локализации, наличие благоприятных условий для дренирования окружающих тканей после удаления миндалины на стороне ПА, быстрый регресс воспалительных изменений и улучшение состояния больного, незначительность кровопотери во время операции. Кроме этого, хирургическое лечение ПА в остром периоде характеризуется сокращением сроков пребывания пациентов в стационаре и длительности периода нетрудоспособности по сравнению с больными, у которых тонзиллэктомия выполнялась после пункционно-дренажного лечения.

Веским аргументом в пользу тонзиллэктомии на высоте гнойного процесса являются также следующие положения. Во-первых, практически во всех случаях ПА возникает у больных хроническим тонзиллитом, в связи с чем существует высокая вероятность возникновения воспаления паратонзиллярной клетчатки на противоположной стороне [47]. Во-вторых, нельзя не учитывать мнение о том, что после острого тонзиллита ПА всегда формируется с двух сторон, однако на фоне лечения происходит элиминация воспаления с одной стороны и субклиническое развитие процесса — с другой [50]. В известной степени это подтверждается данными об интраоперационной диагностике двусторонней локализации ПА у 2,4% больных, у которых перед вмешательством был диагностирован односторонний ПА [1].

Одним из критериев безопасности тонзиллэктомии является интра/послеоперационное кровотечение. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных ПА показал, что послеоперационное кровотечение почти в 2 раза чаще наблюдается при удалении контралатеральной миндалины (9% пациентов), чем на стороне ПА (4%) [12]. Меньшую частоту кровотечений после АТЭ (2,6%) по сравнению с «обычной» тонзиллэктомией (5,6%) наблюдали G. Lehnerdt и соавт. [51]. По данным В.Т. Пальчуна [47], какие-либо осложнения двусторонней тонзиллэктомии при ПА не наблюдались ни в одном случае из более чем 200 вмешательств.

В заключение следует отметить, что, несмотря на длительную историю наблюдений, вопросы лечения ПА продолжают оставаться в фокусе внимания клиницистов. Актуальность этой проблемы объясняется, в частности, тем, что на фоне совершенствования подходов к лечению гнойно-воспалительных процессов распространенность ПА/ПТ сохраняется на высоком уровне.

До сих пор нет единой точки зрения на тактику лечения ПА — наряду с радикальным хирургическим вмешательством сохраняются тенденции применения миниинвазивного пункционно-дренажного метода лечения. Однако стремление минимизировать объем вмешательства почти всегда сопровождается риском сохранения инфицированных девитализированных тканей, персистенцией/рецидивом воспалительного процесса. Поэтому несмотря на относительную простоту и безопасность пункционного лечения ПА, следует учитывать недостаточную надежность этого метода. С учетом этих обстоятельств, а также анатомо-топографических особенностей клетчаточных пространств шеи и высокой вероятности тяжелых осложнений ПА, предпочтение следует отдавать хирургическому лечению — рассечению, эффективному дренированию абсцесса и удалению небных миндалин.