Экссудативный средний отит (ЭСО) — вялотекущее рецидивирующее воспаление среднего уха, проявляющееся скоплением в его полостях жидкости негнойного характера при сохранной барабанной перепонке [1, 2]. Неразрешенные острые воспалительные реакции и слабый иммунный ответ могут способствовать хронизации воспалительного процесса, что, в конечном счете, приводит к формированию спаек, рубцов, дистрофических изменений в структурах среднего и внутреннего уха с развитием стойкой тугоухости [3—6].

В последние десятилетия количество больных ЭСО в структуре негнойных заболеваний среднего уха растет, что во многом обусловлено аллергизацией, нарушением иммунного статуса населения, а также нерациональным применением антибиотиков [7]. Вместе с тем известно, что возникновение, тяжесть проявления, течение и исход инфекции зависят не столько от присутствия конкретного микроорганизма, но определяются прежде всего качеством и характером иммунного реагирования данного пациента, в том числе состоянием местной защиты. Если иммунные функции ослаблены, воспаление часто переходит в хроническую форму и рассматривается с позиций иммунопатологии как клинический эквивалент вторичного иммунодефицита [8, 9]. Высокая частота вторичных иммунодефицитов при ЛОР-заболеваниях диктует необходимость применения в комплексном лечении иммунокоррекции.

Цель исследования:

— повысить эффективность лечения пациентов, страдающих ЭСО, путем применения в комплексной терапии мукозальной иммунокоррекции;

— оценить функциональное состояние местного и системного иммунитета у пациентов с острым и хроническим ЭСО;

— выявить особенности цитокиновой регуляции и содержания секреторного IgA в экссудате из барабанной полости и слюне у больных с различными формами ЭСО;

— определить клинико-иммунологическую эффективность использования мукозальной иммунокоррекции при различных клинических формах ЭСО.

Под наблюдением находились 75 пациентов, страдающих ЭСО. В исследование были включены пациенты в возрасте от 15 до 54 лет, средний возраст составил 33,1±10,55 года. В 74,7% случаев заболевание приходилось на лиц в возрасте до 40 лет, наиболее активных в социальном плане. Лиц мужского пола было 26 (34,7%), женского 49 (65,3%). В исследование включены пациенты с длительностью заболевания от 2 до 24 нед. У 46 пациентов с продолжительностью заболевания от 2 до 8 нед был диагностирован острый и подострый ЭСО (ОЭСО), у 29 пациентов с продолжительностью заболевания от 9 до 24 нед — хронический процесс (ХЭСО). Основным критерием включения было отсутствие эффекта от ранее проводимого консервативного лечения.

Диагноз ЭСО установлен на основании жалоб и анамнеза, данных акуметрии, эндоскопического обследования носоглотки, отомикроскопии, тональной пороговой аудиометрии (ТПА), акустической импедансометрии. При проведении иммунологического обследования в качестве исследуемого материала использовали венозную кровь, экссудат из барабанной полости и слюну. В крови оценивали субпопуляционный состав лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов, проводили подсчет гемограммы. Из осадка экссудата, полученного из барабанной полости, и слюны готовили мазки, далее методом световой микроскопии в мазках исследовали клеточный состав. Методом иммуноферментного анализа в супернатанте, полученном при центрифугировании экссудата и слюны, определялись цитокины (α-ФНО, γ-ИНФ, ИЛ-10, ИЛ-17) и секреторный IgA (SIgA).

Пациентам наряду с муко-, секретолитической терапией, антисептическими каплями в нос, продуванием слуховых труб по Политцеру применялся метод транстимпанального введения лекарственных средств.

Путем рандомизации все пациенты были объединены в две группы: основную (n=39) — с локальным применением иммуномодулятора (0,04% раствор синтетического тетрадекапептида) и группу сравнения (n=36) — пациенты, которым транстимпанально вводили 0,1% раствор дексаметазона и адреналин [10]. После местной аппликационной анестезии выполняли обработку кожи наружного слухового прохода антисептиком. Далее, при отомикроскопии, тонкой иглой с тупым срезом производили прокол барабанной перепонки в задненижнем квадранте, аспирировали содержимое барабанной полости, после чего вводили 0,5 мл лекарственного препарата, подогретого до температуры тела. Курс введений в обеих группах составлял 3 транстимпанальных введения лекарственных средств с интервалом 2—3 дня между процедурами. Контрольную группу составили 10 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по полу и возрасту с пациентами исследуемых групп ЭСО, без патологии ЛОР-органов.

Гепон («Иммафарма», Россия) — синтетический тетрадекапептид, относящийся к группе иммуномодуляторов, вызывает продукцию α- и β-интерферонов, мобилизует и активирует макрофаги, ограничивает выработку цитокинов воспаления, стимулирует продукцию антител к различным антигенам инфекционной природы, подавляет репликацию вирусов и повышает резистентность организма в отношении инфекций, вызванных вирусами, бактериями или грибами. Препарат разрешен к местному использованию и выпускается в виде стерильного, лиофилизированного порошка, что допускает его использование для введения в полость среднего уха. Раствор готовили ex tempore, порошок разводили в 5 мл воды для инъекций. В отличие от других иммуномодуляторов данный препарат оказывает выраженное противовоспалительное действие, обладает противовирусной активностью и благоприятно влияет на процессы репарации [11, 12].

Динамика слуховой функции, объективных данных оценивалась на 14-е и 30-е сутки. Дальнейшее наблюдение за пациентами осуществлялось в течение 12—18 мес.

Результаты лечения оценивали на основании субъективных и аудиологических данных, отоскопической картины.

Отоскопическая картина у всех пациентов отличалась полиморфностью, встречались втянутость или выбухание барабанной перепонки, отсутствие или укорочение светового конуса, различный цвет барабанной перепонки (розовый, желтоватый, синюшный). В подавляющем большинстве случаев в барабанной полости определялся уровень соломенно-желтой или белесоватой жидкости, меняющий свои границы при перемене положения головы пациента. До начала терапии средний порог воздушного проведения на речевых частотах у пациентов с ОЭСО составлял 32,0±0,86 дБ в основной группе и 31,4±1,72 дБ в группе сравнения, а у больных ХЭСО — 43,3±2,03 и 42,3±1,73 дБ соответственно. При обследовании пациентов до начала лечения у всех наблюдалась тимпанограмма типа «B», акустический рефлекс не регистрировался.

Результаты иммунологического обследования выявили однонаправленные изменения при различных клинических вариантах ЭСО в сравнении с группой здоровых добровольцев: высокое относительное содержание сегменто-ядерных нейтрофилов на фоне снижения относительного содержания лимфоцитов и субпопуляции CD3+-клеток (Т-лимфоциты). Выявленные нами особенности показателей иммунограммы у всех пациентов с ЭСО до начала терапии (значительное преобладание относительного содержания нейтрофилов над лимфоцитами) характерны для острого периода инфекционно-воспалительного процесса. В то же время сниженное по сравнению с группой здоровых содержание Т-лимфоцитов (CD3+) у обследованных пациентов может быть следствием вялотекущей хронической инфекции и отражением сформировавшейся на этом фоне иммунной недостаточности.

Следует также отметить, что у пациентов с ОЭСО в экссудате из барабанной полости преобладали нейтрофилы, у пациентов с ХЭСО — лимфоциты. Мы не выявили статистических различий по содержанию в экссудате из барабанной полости ИЛ-10 и ИЛ-17 в разных клинических группах. Более высокое содержание α-ФНО на фоне относительно низких концентраций γ-ИФН отмечено при острой форме ЭСО, тогда как при ХЭСО высокие концентрации γ-ИФН сопровождались полным отсутствием α-ФНО. SIgA выявлялся во всех пробах экссудата, при этом мы не отметили значимых межгрупповых различий. Аналогичные особенности были зарегистрированы и при анализе клеточного и цитокинового состава слюны. Картина клеточно-цитокиновых ассоциаций на локальном уровне (слизистая оболочка полостей среднего уха и ротоглотки) свидетельствует о том, что при ОЭСО в воспалительный процесс вовлечены преимущественно механизмы врожденного иммунитета (преобладание нейтрофильных лейкоцитов в экссудате, часто выявляется α-ФНО). При ХЭСО отмечены рекрутирование и активация лимфоцитов в очаге локального воспаления, что подтверждается их численным преобладанием в клеточном составе экссудата, относительно высоким содержанием γ-ИФН.

У пациентов с ОЭСО в экссудате из барабанной полости преобладали нейтрофилы, у пациентов с ХЭСО — лимфоциты. В слюне больных ХЭСО чаще отмечалось наличие γ-ИНФ, тогда как α-ФНО с большей частотой выявлялся в слюне у больных ОЭСО [13].

После лечения на основании субъективных данных, отоскопической картины, аудиометрических показателей результат оценивался как:

— «выздоровление» — отсутствие жалоб, восстановление проходимости слуховой трубы, нормализация отоскопической картины и порогов слуха по данным аудиометрии, наличие тимпанограммы типа «А»;

— «улучшение» — значительное улучшение слуховой функции и проходимости слуховой трубы, что сопровождалось некоторой положительной динамикой по данным импедансометрии;

— «без эффекта» — нестойкое улучшение слуховой функции и функционального состояния слуховой трубы, наличие рецидивов ЭСО, необходимость хирургического лечения.

Интегральная оценка результатов лечения пациентов с ОЭСО на 30-е сутки и через 12 мес после начала терапии представлена в табл. 1.

Данные оценки результатов проведенного лечения больных ОЭСО свидетельствуют о том, что различные схемы терапии к 30-м суткам в большинстве случаев приводят к выздоровлению. Через 12 мес после начала терапии выздоровление регистрировалось более чем в 90% случаев независимо от схемы лечения, однако у одного пациента группы сравнения за данный период произошла хронизация воспалительного процесса в среднем ухе, что потребовало хирургического вмешательства — шунтирования барабанной полости.

Результаты лечения больных ХЭСО отражены в табл. 2,

После завершения курса лечения у пациентов с ОЭСО по данным ТПА в обеих группах регистрировалось снижение выраженности кондуктивной тугоухости, через 1 мес происходила нормализация аудиометрических показателей. Межгрупповой анализ аудиометрических показателей у пациентов с ХЭСО позволил получить статистически значимые различия на 30-е сутки, свидетельствующие о нормализации слуховой функции только на фоне иммунокоррекции (p<0,05). У 80% пациентов с ХЭСО в подгруппе с иммунокоррекцией на 30-е сутки значительно улучшилась проходимость слуховой трубы, при этом в подгруппе больных, не получавших иммунокоррекцию, улучшение было зарегистрировано в 64,3% случаев (p<0,05).

Анализ иммунограмм обследованных пациентов после курса лечения показал, что в случае применения дексаметазона сохранялись выявленные нами до начала лечения особенности показателей гемограммы (нейтрофилез), наблюдалось высокое содержание В-лимфоцитов (CD22+) в периферической крови, что может свидетельствовать о сохраняющейся активности воспалительного процесса.

Применение синтетического тетрадекапептида оказало нормализующий эффект на параметры системного иммунитета. У пациентов с острой формой после терапии с иммунокоррекцией количество сегменто-ядерных нейтрофилов снижалось до значений, близких к значениям в группе здоровых. При ХЭСО сохранялось низкое абсолютное количество CD3+-лимфоцитов, однако уменьшалось содержание CD22+-лимфоцитов (р=0,013), что с большой долей вероятности связано с разрешением инфекционно-воспалительного процесса на слизистых оболочках ротоглотки и барабанной полости и снижением антигенной нагрузки.

После лечения с применением иммуномодулятора исследуемые нами цитокины в слюне не выявлялись. В случае применения раствора дексаметазона возрастало содержание в слюне провоспалительного цитокина α-ФНО и противовоспалительного ИЛ-10. Следует также отметить, что у всех пациентов основной группы в слюне повысилось содержание SIgA, тогда как у пациентов, пролеченных с применением дексаметазона, уровень этого показателя снизился.

1. Высокий уровень α-ФНО в составе экссудата и слюны у больных ОЭСО свидетельствует о функциональном напряжении механизмов врожденного иммунитета. Относительно высокое содержание лимфоцитов и γ-ИНФ в составе слизистых секретов у пациентов с ХЭСО отражает активное вовлечение в воспалительный процесс механизмов адаптивного иммунитета.

2. Местное применение синтетического тетрадекапептида у пациентов с ЭСО позволяет нормализовать параметры системного иммунитета, способствует повышению содержания SIgA в слюне и оказывает локальный противовоспалительный эффект.

3. У пациентов с низкой эффективностью консервативной терапии целесообразно применение мукозальной иммунокоррекции в комплексном лечении ЭСО. Своевременно проведенное лечение с местным применением синтетического тетрадекапептида способствует нормализации слуховой функции, уменьшает вероятность рецидива и хронизации процесса, что зачастую позволяет избежать оперативного вмешательства.

*От редакции. Публикуя данную статью, редакция обращает внимание читателей, что предложенный авторами метод не может быть рекомендован для широкого применения в практике оториноларинголога. Однократная миринготомия с введением вентиляционной трубки даст болеепродолжительный лечебный эффект, чем трехкратные тимпанопункции, к тому же последние у указанного возрастного контингента больных могут быть заменены катетеризациями слуховых труб с введением того или иного лекарства.