Наносекундная лазерная терапия сетчатки: опыт трехлетнего практического применения

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является многофакторной хронической прогрессирующей патологией сетчатки, которая заключается в развитии дегенеративных изменений в пигментном эпителии сетчатки (ПЭС), в мембране Бруха и хориокапиллярах центральной зоны глазного дна. На поздних стадиях вследствие вторичной гибели фоторецепторов сетчатки ВМД становится основной причиной необратимой потери центрального зрения у людей старшей возрастной группы [1, 2].

На долю ВМД приходится 8% случаев слепоты во всем мире, и она является основной причиной необратимого ухудшения зрения у людей в возрасте 60 лет и старше [3]. По прогнозам, к 2040 г. число пациентов с ВМД может вырасти до 288 млн [4, 5].

Несмотря на успехи в лечении влажной формы ВМД с помощью антиангиогенной терапии, далеко не всегда удается добиться стабилизации процесса. Не менее серьезной остается проблема поиска средств лечения географической атрофии [6]. Ввиду этого при анализе данных научных работ зарубежных и отечественных авторов отмечается смещение фокуса исследований на эффективное лечение ранних и промежуточных стадий ВМД с целью предотвращения прогрессирования заболевания в позднюю стадию и сохранения остроты зрения пациентов. Согласно данным литературы, способов лечения ранних форм ВМД помимо устранения факторов риска и назначения препаратов лютеина и зеаксантина до последнего времени не было [7].

В 2010 г. была предложена новая методика лечения ранних форм ВМД — с использованием наносекундного лазера. Такой инновационный способ лечения получил название наносекундной лазерной ретинорепаративной терапии сетчатки или лазерстимуляции сетчатки с помощью наносекундного лазера [1, 8]. Как известно, для вмешательств на сетчатке глаза традиционно используют лазеры непрерывного действия. Во время манипуляции длительность применяемого импульса выбирается хирургом. За время импульса его энергия поглощается ПЭС и трансформируется в энергию тепла, что приводит при субпороговом воздействии к нагреву тканей сетчатки и к нагреву с гибелью тканей сетчатки при пороговой коагуляции. В результате в очаге воздействия происходит гибель фоторецепторов с формированием дефектов в поле зрения, чем обусловливается неизбежный побочный эффект порогового лазерного лечения и нежелательный эффект при ошибках в подборе мощности в случае субпорогового воздействия [9].

Главным отличием наносекундного лазера является импульсный YAG-лазерный принцип воздействия, во время которого на кристалле лазера до определенного момента накапливается энергия, и в зависимости от выбранного хирургом уровня этой энергии за фиксированный короткий промежуток времени импульс выбрасывается на сетчатку. Ультракороткая длительность импульса — 3 нс и его низкая энергия — до 0,6 мДж позволяют осуществлять точное селективное воздействие на клетки ПЭС. При этом лазерное излучение действует внутриклеточно и поглощается меланосомами, что ведет к формированию внутри клеток микропузырьков газа, которые производят стимулирующий «массажный» эффект у части клеток, получивших сублетальные дозы энергии, и вызывают гибель (по пути апоптоза) клеток, получивших летальные дозы, оставляя интактными близко расположенные к очагу воздействия клетки сетчатки, включая фоторецепторы. Стимулирующий эффект усиливает выработку металлопротеиназ и активирует регенерацию ПЭС [10]. Именно благодаря своему механизму действия наносекундный лазер получил название 2RT (retina reparative therapy — ретинорепаративная терапия, Ellex, Австралия).

Цель исследования — оценка результатов наблюдательного исследования в течение 36 мес. после лечения наносекундным лазером 2RT.

В наблюдательном исследовании сроком 36 мес. приняли участие 72 пациента, которые были распределены в 2 группы. В 1-ю группу пациентов, которым было проведено лечение наносекундным лазером 2RT, вошел 41 пациент (43 глаза), из них 33 женщины (81%, 34 глаза) и 8 мужчин (19%, 9 глаз). 2-ю группу (контроля) составил 31 пациент (31 глаз), из них 25 женщин (81%, 25 глаз) и 6 мужчин (19%, 6 глаз). Средний возраст в 1-й группе составил 68,7 (67,42—70,5) года, во 2-й группе — 71 (69,2—72,28) год. Средняя некорригированная острота зрения (НКОЗ) у пациентов 1-й группы находилась на уровне 0,99, у пациентов 2-й группы — 0,98.

В исследование включались пациенты с ранней и промежуточной стадиями ВМД. Критериями исключения из исследования были: наличие у пациентов ретикулярных псевдодруз, друзеноидной отслойки (аваскулярной отслойки ПЭС) более 1000 мкм и очагов атрофии ПЭ по данным оптической когерентной томографии, так как такие изменения являются противопоказанием к проведению 2RT-лазерного лечения [11].

В 1-й группе пациентам выполняли 2RT-лазерную терапию сетчатки по рекомендованной производителем методике, используя лазерную установку 2RT с диаметром пятна лазерного излучения 400 мкм, длительностью импульса 3 нс и энергией от 0,3 до 0,4 мДж. Лечение проводили в условиях медикаментозного мидриаза и поверхностной анестезии с применением офтальмологической контактной линзы Mainster Focal/Gride (Ocular instruments, США). В начале лечения титровали мощность лазера путем нанесения аппликатов с постепенным повышением энергии до появления едва видимого побледнения сетчатки. После этого энергию убавляли на 20% и наносили по 6 аппликатов парамакулярно вдоль верхневисочной и нижневисочной сосудистых аркад, избегая области фовеа [11]. Всем пациентам после лечения проводили каждые 3 мес ОКТ и раз в год компьютерную микропериметрию.

После лечения острота зрения в 1-й группе не изменилась и сохранялась на уровне 0,99, тогда как во 2-й группе произошло снижение средней НКОЗ с 0,98 до 0,86. Кроме того, в 1-й группе отмечалось отсутствие динамики по данным ОКТ в 96% случаев (41 глаз). При этом в 2% случаев (1 глаз) у пациента с наличием многочисленных разнокалиберных мягких и крупных сливных друз в макулярной области по данным ОКТ отмечалась выраженная положительная динамика в отношении анатомии сетчатки (рис. 1, 2), а также в 2% случаев (1 глаз) у пациента с наличием разнокалиберных мягких друз в макулярной области на фоне некоторой отрицательной динамики по анатомии сетчатки не произошло снижения зрения (рис. 3, 4), в то время как во 2-й группе в 13% случаев произошло прогрессирование заболевания во влажную форму в течение 24 мес после лечения и в 19% случаев в течение 36 мес произошел прирост перехода во влажную форму на 6% ежегодно (рис. 5). По данным микропериметрии, у пациентов 1-й группы светочувствительность сетчатки в макулярной области и в очагах 2RT не снижается или незначительно повышается. Отмечена тенденция к улучшению фиксации по резудьтатам микропериметрии (рис. 6).

Рис. 1. Оптическая когерентная томограмма пациента А. (1-я группа) от 25.02.2021.

1 — в макулярной области многочисленные крупные сливающиеся друзы; 2 — дезинтеграция эллипсоидной зоны фоторецепторов и наружной пограничной мембраны над вершинами крупных друз.

Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма пациента А. (1-я группа) от 21.11.2024.

1 — почти полная резорбция друзеноидного материала в фовеальной зоне; 2 — восстановление эллипсоидной зоны фоторецепторов и наружной пограничной мембраны

Рис. 3. Оптическая когерентная томограмма пациента Б. (1-я группа) от 07.04.2021.

Рис. 4. Оптическая когерентная томограмма пациента Б. (1-я группа) от 23.04.2024.

Наблюдается увеличение количества и размера друз в динамике от 07.04.2021, дезорганизация элипсоидной зоны, фоторецепторов в фовеальной зоне и над вершинами крупных друз.

Рис. 5. Динамика прогрессирования ВМД во влажную форму в 1-й и 2-й группах пациентов через 24 мес и 36 мес наблюдения.

Рис. 6. Данные микропериметрии пациента А.

а — от 25.02.2021; б — от 23.04.2024.

Острота зрения значимо не изменилась. Друзы морфологически не меняются или уменьшаются (один пациент из 41). По данным микропериметрии, светочувствительность сетчатки в макулярной области и в очагах 2RT не снижается или незначительно повышается.

В группе пациентов, наблюдающихся без выполнения 2RT, отмечены более частое прогрессирование ВМД и переход во влажную форму у 6 (19%) из 31 пациента. В 36-месячном многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании «Лазерное вмешательство на ранних стадиях возрастной макулярной дегенерации» (LEAD) риск прогрессирования ВМД во влажную форму после 2RT также снижался на 77% по сравнению с группой плацебо [12]. Результаты исследования LEAD показали, что через 36 мес после лечения с применением методики 2RT прогрессирование ВМД было отмечено у 15,1% пациентов, в группе контроля — у 20,2% пациентов. Однако сами авторы данной работы с осторожностью относятся к результатам проведенного исследования, так как из группы лечения не были исключены пациенты с ретикулярными псевдодрузами, которые являются основным противопоказанием к проведению 2RT. В связи с этим фактом авторы исследования LEAD сообщают о необходимости проведения дополнительных исследований для пересмотра полученных данных и новой статистической обработки результатов. Наш собственный 3-летний клинический опыт использования данной технологии подтверждает первостепенную важность отбора пациентов для проведения лазерстимуляции сетчатки с помощью наносекундного лазера, прежде всего важность исключения пациентов с ретикулярными псевдодрузами на основании предшествующей ОКТ-диагностики. По-видимому, указанная мера является ключевой для организации эффективной ретинорепаративной терапии ВМД. В настоящее время благодаря 2RT открывается новая перспективная возможность радикально изменить судьбу многих пациентов с ранними формами ВМД, живущих под угрозой перехода заболевания в поздние формы, приводящие к неизбежной слепоте. Кроме того, неоспоримым является существенный экономический эффект, проявляющийся в уменьшении количества дорогостоящих инъекций анти-VEGF-препаратов, расходы на которые ложатся не только на плечи пациентов, но и на здравоохранение. Несомненным преимуществом использования 2RT по сравнению с антиангиогенной терапией также является практически полное отсутствие кумулятивного риска инфекционных осложнений после проведения процедуры лечения наносекундным лазером ELLEX 2RT.

Как показывают результаты исследования, после проведения 2RT возможна стабилизация состояния сетчатки или даже некоторое его улучшение, что позволяет рекомендовать более широкое применение лазерстимуляции сетчатки с помощью наносекундного лазера у пациентов с ранними формами ВМД для предотвращения прогрессирования заболевания с переходом во влажную форму ВМД.

Работа выполнена в рамках государственного задания НИЦ «Курчатовский институт».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Золотарев А.В., Карлова Е.В., Замыцкий Е.А, Ильясова Н.Ю.

Сбор и обработка материала — Доценко К.Р., Зубкова Е.Ю., Баландина Е.В., Ионов А.Ю., Демин Н.С.

Статистическая обработка — Замыцкий Е.А., Доценко К.Р.

Написание текста — Доценко К.Р., Замыцкий Е.А., Золотарев А.В.

Редактирование — Карлова Е.В., Золотарев А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.