Проблема эффективного хирургического лечения катаракты у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) остается актуальной в связи с повышением количества коморбидных пациентов. Распространенность подобной сочетанной патологии варьирует от 17,0 до 38,6% [1—4].

На сегодняшний день отмечается явная тенденция к выполнению комбинированного одномоментного хирургического лечения при сочетании катаракты и ПОУГ, что существенно сокращает число хирургических вмешательств и сроки реабилитации пациентов. Ультразвуковая факоэмульсификация (ФЭ) уже давно стала современным высокоэффективным стандартом удаления катаракты [5—7]. Во многих публикациях отмечено, что сама по себе ФЭ может приводить к снижению уровня внутриглазного давления (ВГД) при начальной и развитой стадиях глаукомы и компенсации на медикаментозном режиме прежде всего за счет расширения угла передней камеры [8—12].

Наибольшее значение в комбинированной одномоментной хирургии катаракты и ПОУГ имеет выбор антиглаукомного компонента комбинированного вмешательства [13—17]. Согласно систематическому обзору M.L. Zhang и соавторов, включившему в себя 9 рандомизированных клинических исследований, комбинированные методики лечения катаракты и ПОУГ приводят к наилучшему контролю ВГД через 12 мес после хирургического вмешательства [18].

В связи с повышенным риском осложнений при проведении комбинированной хирургии ФЭ предпочтительно сочетать с патогенетически ориентированными антиглаукомными вмешательствами, которые были предложены М.М. Красновым на основе определения уровня поражения путей оттока внутриглазной жидкости, т. е. на основе вида ретенции: трабекулярная, интрасклеральная, комбинированная (соответственно трабекулэктомия, синусэктомия, нефистулизирующая синустрабекулэктомия) [19].

Данные методы способствуют значительному снижению числа осложнений по сравнению с широко внедренной в клиническую практику комбинацией ФЭ и фистулизирующих вмешательств, в частности — фистулизирующей синустрабекулэктомией [20—22].

Первые работы по интраоперационному определению уровня ретенции внутриглазной жидкости при комбинированном хирургическом лечении катаракты методом экстракапсулярной экстракции и ПОУГ были выполнены Б.Н. Алексеевым. Однако в связи с существенной травматичностью катарактального компонента вмешательства данный метод широкого распространения не получила [23].

Важнейшим этапом комбинированного хирургического вмешательства — ФЭ и патогенетически ориентированной антиглаукомной операции — является интраоперационное исследование феномена ретроградного заполнения шлеммова канала кровью с целью определения уровня ретенции внутриглазной жидкости [13, 15].

Отток внутриглазной жидкости из передней камеры глаза в эпи- и интрасклеральные вены осуществляется вследствие снижения градиента давления. В нормальных условиях кровь из вен переднего отдела глазного яблока не поступает в шлеммов канал. В ходе ФЭ за счет снижения офтальмотонуса происходит ретроградное заполнение шлеммова канала кровью [13, 23, 24].

Методика интраоперационного исследования заполнения шлеммова канала кровью осуществляется следующим образом. После выполнения ФЭ с имплантацией интраокулярной линзы на роговицу устанавливают операционный гониоскоп Ван-Бойнингена. В ходе ФЭ имеет место ретроградное заполнение шлеммова канала кровью вследствие снижения офтальмотонуса. По характеру заполнения синуса появляется возможность определения уровня ретенции внутриглазной жидкости. Определяют 4 степени выраженности феномена ретроградного заполнения шлеммова канала кровью: резко положительный, положительный, слабоположительный и отрицательный.

При резко положительном феномене ретроградного заполнения шлеммова канала кровью определяется ярко-красная гомогенная линия, указывающая на отсутствие ретенции или ее трабекулярный характер. Это свидетельствует о полной проходимости интрасклеральных путей оттока. При положительном феномене ретроградного заполнения шлеммова канала кровью заполнение синуса происходит на всем протяжении, но с небольшими перемычками, что также свидетельствует о трабекулярном виде ретенции и полной или почти полной проходимости интрасклеральных путей оттока.

При слабо положительном феномене ретроградного заполнения шлеммова канала кровью отмечается плохое заполнение синуса в виде прерывистой неравномерно окрашенной линии, что говорит о значительной интрасклеральной ретенции. При отрицательном феномене заполнения шлеммова канала кровью его заполнения не происходит на всем протяжении, что свидетельствует о полном отсутствии проходимости интрасклеральных путей оттока [15, 24].

Данный метод интраоперационного определения ретенции высоко информативен для хирурга, не затрудняет и существенно не увеличивает продолжительность операции. Его применение не оказывает нежелательного влияния на психоэмоциональное состояние больного, что является преимуществом перед другими методами, основанными на дооперационном искусственном снижении уровня ВГД, вызывающем значительный дискомфорт у больных в период подготовки к комбинированному хирургическому вмешательству. На основе проведенного интраоперационного исследования можно выбрать патогенетически ориентированный антиглаукомный компонент комбинированного вмешательства по поводу катаракты и ПОУГ, т.е. вариант, выборочно устраняющий трабекулярный или интрасклеральный вид ретенции. Это снижает травматичность операции и способствует значительному уменьшению количества осложнений [15, 24].

При положительном и резко положительном феномене ретроградного заполнения шлеммова канала кровью, т. е. при трабекулярном виде ретенции, патогенетически ориентированным антиглаукомным компонентом комбинированного хирургического вмешательства является трабекулотомия ab interno, которая имеет ряд модификаций. После факоэмульсификации катаракты и имплантации интраокулярной линзы переднюю камеру заполняют вискоэластиком. Под контролем четырехзеркального гониоскопа Ван-Бойнингена в переднюю камеру через основной темпоральный разрез вводят нож с закругленным лезвием (например, REF 375700 «BD») или иной трабекулотом и в противоположном темпоральному разрезу сегменте камеры производят рассечение трабекулы на протяжении 90—120°). Возможное незначительное кровотечение из вскрытого синуса останавливают дополнительным введением вискоэластика в переднюю камеру. Противопоказанием к данной методике считается исходное внутриглазное давление (ВГД) выше 26 мм рт. ст. по тонометру iCare или другому подобному ему устройству [13, 15, 24].

Д.И. Иванов и соавторы предложили оригинальную модель ирригационного трабекулотома диаметром 27G с тупой торцевой частью и острыми режущими боковыми лезвиями. Применение ирригации, по данным авторов, снижает вероятность геморрагий. Кроме того, ими же предложено 3 варианта техники трабекулотомии ab interno. При стандартной трабекулотомии рассечение производят в секторе 120°. В ходе селективной трабекулотомии рассечение трабекулы делают прерывисто на протяжении 1,5—2 мм, выполняя 2—3 вскрытия такой протяженности. При ирригационной минитрабекулотомии (по терминологии авторов) трабекулу вскрывают описанным выше ирригационным трабекулотомом на протяжении 1,5—2 мм. Такой длины рассечения трабекулы, по данным авторов, вполне достаточно для снижения офтальмотонуса на 32, 31 и 30% соответственно. Использование ирригационной микротрабекулотомии способствует существенному снижению частоты незначительных интраоперационных геморрагий, имеющих место при традиционной техники трабекулотомии [14, 17].

Помимо описанных выше хирургических инструментов для рассечения трабекулы ab interno предложен и в последние годы широко применяется одноразовый трабекулотом, получивший название Kahook Dual Blade. Этот хирургический инструмент имеет изогнутый рабочий наконечник с заостренным концом для вскрытия трабекулы и два острых лезвия по краям наконечника с выемкой между ними, с помощью которого трабекула удаляется в виде ленты, что, по данным авторов, более эффективно по сравнению с линейной трабекулотомией [25—27].

Специальным устройством для проведения трабекулотомии ab interno является Trabectome. Данная технология имеет рабочий наконечник с заостренным концом, которым вскрывают трабекулу. Затем включают операционную систему и специальным электродом, имеющимся в наконечнике, выполняют абляцию трабекулярной сети определенной протяженности, как правило 90—120°, под гониоскопическим контролем [27—29]. Результаты сравнительного исследования показали, что оба представленных выше устройства имеют практически одинаковую эффективность при комбинированной хирургии катаракты и ПОУГ [27]. Однако высокая стоимость оборудования и расходных материалов в значительной степени сдерживают внедрения этих методик [17, 30].

Сравнительное исследование результатов ФЭ в комбинации с трабекулотомией ab interno и ФЭ с имплантацией шунта iStent показало, что через 3, 6 и 12 мес после операции наблюдалось значительное послеоперационное снижение уровня ВГД (p <0,001) и показателей приема гипотензивных препаратов (p <0,001) в обеих группах. В первой и второй группах вероятность успеха через 6 и 12 мес составила 55,3 и 45,5%, а также 48,4 и 45,5% (p=0,38; log-rank test) соответственно. Частота незначительной гифемы была выше после применения трабекулотомии ab interno [31]. При сравнении результатов между трабекулотомией ab interno и имплантацией iStent Inject W в сочетании с ФЭ катаракты существенной разницы в частоте послеоперационных осложнений не выявлено [32].

Помимо описанных выше методик трабекулотомии ab interno в последние годы появилась новая оригинальная технология, получившая в англоязычной литературе название Gonioscopy-Assisted Transluminal Trabeculotomy (GATT) или 360-degree suture trabeculotomy ab interno, которую выполняют следующим образом. Под гониоскопическим контролем в переднюю камеру через минимальный клапанный разрез вводят Trabectome и в противоположном от него секторе угла передней камеры производят вскрытие внутренней стенки шлеммова канала. В переднюю камеру вводят катетер-световод, который затем пинцетом для витреоретинальной хирургии вводят в шлеммов канал по всей окружности или в пределах полуокружности. Вытягивая катетер, добиваются рассечения трабекулярной сети.

Помимо катетера для трабекулотомии также используют нейлоновую нить 5-0. Пинцетом для витреоретинальной хирургии диаметром 23G в переднюю камеру вводят нить нейлон 5-0 с закругленным с помощью термокаутера концом. Нейлоновую нить вводят во вскрытый шлеммов канал и продвигают по часовой стрелке до выхода нити из шлеммова канала с противоположной стороны, то есть заполняют нитью весь шлеммов канал. Нить фиксируют пинцетами и вытягивают, в результате чего происходит вскрытие внутренней стенки шлеммова канала по всей окружности, т.е. тотальная трабекулотомия ab interno. Данную методику можно применять как антиглаукомный компонент комбинированного хирургического вмешательства по поводу катаракты и ПОУГ, так и изолированно при ПОУГ с трабекулярной ретенцией внутриглазной жидкости. Основной проблемой остается достаточно высокая частота и степень выраженности гифемы, несмотря на заполнение передней камеры вискоэластиком, что вполне объяснимо значительной протяженностью трабекулотомии [33, 34].

Исследование отдаленных результатов со сроком наблюдения 24 мес, включившее в себя 124 случая сравнения комбинированного вмешательства и изолированной антиглаукомной операции, показало выраженное снижение уровня ВГД в обеих группах. Однако в группе пациентов, где проводили комбинированное вмешательство эффективность достижения желаемого показателя ВГД оказались выше, чем в группе, где выполнили только антиглаукомную операцию (86,21 против 83,48% соответственно) [35].

Сравнительное исследование показало, что степень снижения уровня ВГД после комбинированного вмешательства ФЭ катаракты с GATT составили 38%, в то время как после комбинированной операцией ФЭ катаракты и имплантации шунта iStent существенно меньше — 13,2% [36]. При оценке толщины макулы с помощью спектральной оптической когерентной томографии не выявлено существенных различий между комбинированным вмешательством и изолированным антиглаукомным по описанной выше методике [37].

Таким образом, комбинированная хирургическая технология ФЭ катаракты и трабекулотомии ab interno на современном технологическом уровне является эффективным методом лечения сочетанной патологии катаракты и ПОУГ.

При отрицательном феномене ретроградного заполнения шлеммова канала кровью, т.е. при интрасклеральном виде ретенции внутриглазной жидкости, «золотым стандартом» антиглаукомного компонента комбинированного хирургического лечения катаракты и ПОУГ уже долгие годы является непроникающая глубокая склерэктомия. Это вмешательство представляет собой расширенный вариант синусотомии и отличается от нее удалением глубоких слоев склеры до десцеметовой мембраны на периферии роговицы. Таким образом, вскрытия передней камеры не происходит, что способствует многократному сокращению числа осложнений, характерных для фистулизирующих вмешательств. Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) обеспечивает стабильный гипотензивный результат и хорошо адаптирована к комбинации с ФЭ катаракты в том числе при фемтолазерном сопровождении [16, 38].

В сравнительном исследовании НГСЭ с имплантацией шунта iStent отмечено, что оба метода одинаково хорошо снизили уровень ВГД, однако после НГСЭ было больше случаев снижения показателей ВГД ниже 12 мм рт.ст. В то же время после НГСЭ чаще требовались повторные вмешательства, прежде всего лазерные [39].

Однако главным недостатком НГСЭ как антиглаукомного компонента вмешательства по поводу катаракты и ПОУГ является высокая частота послеоперационной лазерной десцеметогониопунктуры, что, согласно результатам сравнительного исследования Д.И. Иванова и соавторов, наблюдалось в 65% случаев. Несвоевременное проведение дополнительного лазерного вмешательства может привести к прогрессированию глаукомной оптической нейропатии [40].

Синустрабекулэктомия, являющаяся операцией фистулизирующего типа и имеющая высокий гипотензивный эффект вне зависимости от уровня ретенции внутриглазной жидкости как антиглаукомный компонент комбинированного вмешательства в сочетании с ФЭ катаракты в последнее время существенно утратила свое значение в сочетанной хирургии катаракты и ПОУГ в связи со значительной частотой осложнений, характерных для всех антиглаукомных вмешательств фистулизирующего типа [21, 22]. Однако она остается современным стандартом двухэтапного хирургического лечения катаракты и ПОУГ, необходимость в котором возникает в первую очередь при высоком исходном уровне ВГД, являющемся противопоказанием для комбинированной хирургии [22].

В последние годы в лечении ПОУГ появился ряд хирургических технологий, которые стали обозначать как «минимально инвазивная глаукомная хирургия (МИГХ)» (в англоязычной литературе — MIGS). При их применении не производят определения уровня ретенции внутриглазной жидкости. Большинство данных методик выполняется доступом ab interno и усиливает отток внутриглазной жидкости. Основным показанием к их использованию является ПОУГ в начальной и развитой стадии. Они обеспечивают снижение уровня ВГД, но в степени этого снижения уступают трабекулэктомии, в связи с чем не показаны при далеко зашедшей глаукоме. В связи с тем, что все они относятся к операциям непроникающего типа, при их использовании отмечено существенно меньшее количество осложнений и сокращение сроков реабилитации пациентов. Многие из этих методик уже изучены в комбинации с ФЭ катаракты [30, 41, 42].

Одной из таких методик является вискоканалостомия, которая заключается во введении высокомолекулярного гиалуроната в шлеммов канал специальной очень тонкой канюлей. После формирования поверхностного и глубокого склеральных лоскутов во вскрытый шлеммов канал очень медленно производят несколько введений вископрепарата. При выполнении комбинированного вмешательства оно получило название факовискоканалостомия. Сравнительные исследования результатов изолированной вискоканалостомии и комбинированного вмешательства показали, что в отдаленном периоде ВГД было существенно ниже исходного в обеих группах, однако в группе после комбинированной операции оно было достоверно ниже и составило 14,98±4,8 мм рт.ст. и 16,84±5,0 мм рт.ст. соответственно, интенсивность медикаментозного гипотензивного режима также значительно уменьшилась в обеих группах. В последние годы разрабатываются методики данной операции с доступом ab interno [41—44].

При проведении каналопластики с помощью микрокатетера ITrack в просвет шлеммова канала вводят проленовую нить 10-0. После выведения катетера в просвет шлеммова канала дополнительно вводят гиалуроновый вискоэластик. Осторожным связыванием концов нити добиваются натяжения внутренней стенки шлеммова канала и увеличения таким образом оттока внутриглазной жидкости. Недостатком методики является достаточно высокая вероятность разрушения внутренней стенки шлеммова канала, в связи с чем при изолированном применении методики рекомендовано предварительно снижать уровень ВГД путем парацентеза [45, 46]. При применении каналопластики доступом ab interno в комбинации с ФЭ катаракты при сроке наблюдения 36 мес количество применяемых антиглаукомных препаратов снизилось с 2,8±0,9 до 1,3±1,3, а уровень ВГД с 20,5±5,1 мм рт.ст. до 13,3±2,1 [47]. При 6-летнем периоде наблюдения факоканалопластика и изолированная каналопластика проявили себя как эффективные и безопасные методики. Во всех 27 случаях значения ВГД снизились с 19,9±5,2 мм рт.ст. до 14,6±3,3 мм рт.ст. (на 27%) через 6 лет после операции, а количество медикаментов с 1,9±1 до 0,9±0,9 (на 53%). Зависимости результата каналопластики от комбинации с ФЭК, а также от наличия псевдоэксфолиативного синдрома выявлено не было [45]. Тем не менее, с учетом описанного снижения гипотензивного эффекта в отдаленном периоде после применения описанных выше хирургических методик требуется проведение дальнейших исследований для определения рекомендаций по факовискоканалостомии и вискоканалопластике в клинической практике.

Применение технологий МИГХ (MIGS) в том числе при комбинированной хирургии катаракты и ПОУГ возможно с использованием разнообразных шунтов (стентов), наиболее часто применяемыми из которых являются IStent, Mycrobypass, XEN, Cypass, Hydrus Microstent, Preserflo(InnFocus), Baerveldt и др. [30, 48—50].

Одним из первых имплантатов для МИГХ (MIGS) является титановый шунт iStent, имеющий гепариновое покрытие, который вводят доступом ab interno через трабекулу в просвет шлеммова канала. За счет поступления внутриглазной жидкости в шлеммов канал усиливается ее отток в коллекторные каналы и водяные вены. При комбинации с ФЭ катаракты первоначально применялся только один шунт, но впоследствии для усиления гипотензивного эффекта стали использовать 2 и даже 3 шунта. Специфические для этого устройства осложнения, например, его закупорка, встречаются редко, в связи с чем шунт iStent получил широкое распространение в офтальмохирургии [30, 51]. Впоследствии в клинической практике, в том числе при комбинированной хирургии катаракты и ПОУГ, стал использоваться модифицированный шунт iStent, не имеющий изгиба [52, 53]. Согласно проведенным исследованиям, эффект комбинированного вмешательства с использованием шунта iStent спустя год наблюдения был более выражен у пациентов с начальной стадией ПОУГ, нежели с развитой и далекозашедшей [54]. В трехлетнем исследовании использования шунта iStent средний уровень ВГД до операции был 23,4±5,1, а количество применяемых препаратов — 1,9±1. На финальном этапе наблюдения уровень ВГД составил 14,9±2,3 мм рт.ст. (снижение на 36%), а количество медикаментов сократилось до 0,3±0,5 (снизилось на 86%) [55].

Эластичный микрошунт Hydrus выполнен из биосовместимого сплава никеля с титаном (нитинол) и имеет вид дуги. Установку шунта производят доступом ab interno с гониоскопическим контролем. После его имплантации происходит расширение просвета шлеммова канала, благодаря чему улучшается отток внутриглазной жидкости в коллекторные каналы. Имплантация микрошунта Hydrus возможна как при изолированном лечении ПОУГ, так и в комбинации с ФЭ катаракты в качестве антиглаукомного компонента комбинированного вмешательства. Исследование отдаленных результатов 187 случаев изолированной ФЭ катаракты и 369 случаев комбинации ФЭ катаракты с имплантацией микростента Hydrus показало снижение уровня ВГД ≤18 мм рт.ст. без капельного режима соответственно в 33,8% и 49,5%. Количество случаев без капельного режима было 46% против 66%, повторное хирургическое вмешательство чаще требовалось в группе с изолированной ФЭ катаракты, соответственно 6,2% против 2,4% [56, 57].

В результате сравнительного исследования эффективности шунта Baerveldt при изолированной антиглаукомной операции и комбинированном вмешательстве с ФЭ катаракты существенных различий не получено [58].

В 2019 г. A. Mahdavi Fard и соавторы провели метаанализ 33 исследований с общим числом 1745 пациентов, которым проводили различные вмешательства: установка iStent, установка нескольких стентов iStent, установка стента CyPass, а также комбинации всех этих методов с ФЭ катаракты. Анализ выявил, что изолированная установка имплантата эффективнее снижает уровень ВГД, чем комбинированное вмешательство. Авторы связывают такие результаты с развитием послеоперационного воспаления и возможным повреждением структур угла передней камеры, а также изменением их взаимной топографии у пациентов после ФЭ катаракты. Наибольший гипотензивный эффект был замечен при применении стента CyPass, однако количество медикаментов при его применении снижалось незначительно. Величина гипотензивного эффекта имела прямую зависимость от количества устанавливаемых стентов [59].

В другом метаанализе S.Y. Lim и соавторы сравнили исходы ФЭ катаракты в комбинации с гелевым стентом XEN45 и изолированным стентированием шлеммова канала. Уровень ВГД снижался в большей степени в группе изолированной антиглаукомной операции вплоть до 6 мес наблюдения, однако в более поздние сроки разницы в величине гипотензивного эффекта отмечено не было. Основной причиной этого авторы считают реактивное воспаление после ФЭ катаракты [60]. Результаты проведенных исследований показывают достаточную эффективность методик МИХГ в ходе комбинированного вмешательства по поводу катаракты и ПОУГ.

Заключение

Данные мировой литературы свидетельствуют о разнообразии подходов к комбинированной хирургии катаракты и первичной открытоугольной глаукомы. Современные хирургические технологии позволяют выполнять комбинированное вмешательство с минимальной травматичностью и стойким гипотензивным эффектом. Наиболее обоснованным является патогенетически ориентированный подход, включающий интраоперационное определение уровня ретенции внутриглазной жидкости и выбор соответствующего этому антиглаукомного компонента комбинированного вмешательства. В то же время разнообразие методик антиглаукомного компонента указывает на определенную неудовлетворенность офтальмохирургов имеющимися способами, что требует дальнейшего совершенствования известных методик, а также разработки и изучения новых хирургических технологий.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.