Патогенез развития острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатии (ОЗМППЭ) остается до конца не изученным. Во многом это определяется редкостью данного воспалительного заболевания, относящегося к группе хориокапилляритов [1]. Выдвинуты две основные теории патогенеза ОЗМППЭ. Согласно первой теории, предложенной J.D. Gass, ретинальный пигментный эпителий (РПЭ) был принят за первичную мишень воспаления [2]. Вторая теория предложена E.M. Van Buskirk [3] и предполагает, что в основе заболевания лежит хориоидальный васкулит, ведущий к частичной окклюзии хориокапилляров и вторичной ишемии предлежащего РПЭ и наружной сетчатки.

Точный этиологический фактор, лежащий в основе заболевания, остается неизвестным. Выдвинута гипотеза об аутоиммунной природе этой патологии. Приблизительно треть пациентов сообщают о предшествующем вирусном или гриппоподобном заболевании до появления симптомов ОЗМППЭ [2, 4—10]. Описаны случаи, ассоциированные с рядом аутоиммунных заболеваний — псориазом, саркоидозом, тиреоидитом, узловатой эритемой, язвенным колитом, васкулитом [9, 11—14]. Сообщалось о повышенной частоте встречаемости у пациентов с ОЗМППЭ как антигена HLA класса I (HLA-B7), так и антигена HLA класса II (HLA-DR2) [15]. Иммунный характер также подтверждается развитием заболевания после иммунизации вакцинами (гепатит B, ветряная оспа, полиомиелит и столбняк) [16—21].

Клинически ОЗМППЭ проявляется многоочаговыми желтовато-кремовыми субретинальными плакоидными поражениями, расположенными кзади от экватора, как правило, в пределах заднего полюса. Больные жалуются на двустороннюю внезапную и безболезненную потерю зрения, фотопсии и парацентральные скотомы. В большинстве случаев у пациентов наблюдается поражение парного глаза через несколько дней или недель после поражения первого глаза. В течение нескольких недель зоны поражения РПЭ видоизменяются, формируются участки гиперпигментации и хориоретинальной атрофии. Новые поражения РПЭ могут появляться в течение 3 нед после начала патологического процесса, сосуществуя со старыми поражениями. Заболевание может быть связано с наличием минимальной воспалительной реакции в стекловидном теле, без признаков переднего увеита [5]. Лечение ОЗМППЭ до сих пор является предметом дискуссий. Учитывая воспалительный характер заболевания, показано назначение глюкокортикоидов [1, 22]. Также было высказано предположение, что ОЗМППЭ является монофазным воспалительным процессом, который может разрешиться спонтанно без каких-либо терапевтических мероприятий, и роль системного лечения при этом заболевании не ясна [23].

Морфологические изменения сетчатки при ОЗМППЭ, видимые с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), происходят в наружной части сетчатки, в основном в фоторецепторах и РПЭ. Исходя из данных ОКТ, были выделены четыре стадии заболевания [24]. В первой стадии наблюдается куполообразное возвышение РПЭ с нарушением соединения с фоторецепторами, которое в последующем уплощается. Во второй стадии (через 2 нед) происходит отчетливое разделение между фоторецепторным соединением и РПЭ. Для третьей стадии, наблюдаемой через 6 нед после начала заболевания, характерны развитие усиленной гиперрефлективности РПЭ и слияние соединения РПЭ с фоторецепторами. На четвертой стадии (через 3 мес) наблюдается нарушение сегментации слоев фоторецепторов и РПЭ.

Продолжаются споры относительно последовательности развития патологических процессов при ОЗМППЭ [2, 5, 25]. Доминирует точка зрения, что первичное поражение, скорее всего, происходит на уровне сосудистой стенки хориокапилляров, а изменения сетчатки носят вторичный характер, однако доказательств этого недостаточно. В связи с редкой частотой встречаемости данной патологии в литературе описаны лишь отдельные случаи ОЗМППЭ. Понимание закономерностей патофизиологических изменений сетчатки и хориодеи позволит сформировать более полное представление о заболевании и тактике ведения пациентов.

Цель данной работы — проанализировать закономерности патологических изменений сетчатки и хориоидеи при острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатии.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ данных обследования двух пациентов с двусторонним ОЗМППЭ, наблюдаемых в период с января 2020 г. по февраль 2022 г. в Иркутском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова». В остром периоде пациентам проведено противовоспалительное лечение в виде периокулярных инъекций глюкокортикоидов в течение 2 нед, период наблюдения составил 2 года. Протокол исследования соответствовал принципам Хельсинкской декларации (1975) и ее пересмотренного варианта (2000).

Обследование включало визометрию, тонометрию, статическую периметрию (Galaxy, Metrovision, Франция), аутофлюоресценцию (TRC-50 DX, Topcon, Япония), ОКТ и ОКТ-ангиографию (ОКТ-А; RTVue-XR Avanti, Optovue Inc., США). Структуру хориоидеи и сетчатки оценивали в протоколе ортогонального сканирования (Cross Line), выполненного через центр фовеа в горизонтальном и вертикальном меридианах. Измерения проводились в семи точках по стандартной методике от наружной границы РПЭ до внутренней границы склеры в проекции фовеа, парафовеа и перифовеа с шагом в 500 мкм с назальной и темпоральной сторон. Оценка структурных изменений хориоидеи в режимах ортогонального сканирования (Cross Line), сосудистом режиме сканирования сетчатки (Angio retina), на трехмерных (3D) и прямых сканах (En Face) складывалась из анализа основных трех слоев: наружного слоя, образованного крупными сосудами (слой Галлера); слоя средних сосудов (слой Заттлера); слоя мелких сосудов, от которого отходят ветви в самый внутренний — хориокапиллярный слой. Измерение толщины хориоидеи выполнено по семи топографическим точкам (фовеа, парафовеально, перифовеально с шагом в 500 мкм) горизонтального ортогонального скана. ОКТ-А-изображения были получены с использованием системы с программным обеспечением для амплитудно-декорреляционной томографии с расщепленным спектром (SSADA). ОКТ-ангиограммы En Face были сегментированы с использованием встроенного программного алгоритма для определения поверхностных и глубоких капиллярных сплетений, хориокапилляров и наружной части сетчатки. Оценка относительной плотности капилляров в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях сетчатки выполнена в режиме Angio Retina в зоне размером 6×6 мм. Сравнительный анализ структурных данных проводился в сканах ОКТ и ОКТ-А, автоматически локализованных в одних и тех же топографо-анатомических зонах.

Результаты

Оба пациента предъявляли идентичные жалобы на снижение зрения с локальными участками выпадения в поле зрения, что было особенно заметно при чтении текста на близком расстоянии. Данные визометрии представлены в таблице. По данным статической периметрии выявлены билатеральные парацентральные скотомы неправильной формы. Показатели тонометрии были нормальными.

Острота зрения у пациентов с ОЗМППЭ, правый глаз/левый глаз

Примечание. НКОЗ — некорригированная острота зрения, МКОЗ — максимально корригированная острота зрения.

Передний отрезок глаза у обоих пациентов был интактным, хрусталик и стекловидное тело — прозрачными. На глазном дне в обоих случаях выявлялись множественные желтовато-белые плакоидные очаги в макулярной области и по ходу сосудистых аркад различной степени интенсивности и пигментации в зависимости от стадии патологического процесса (рис. 1).

Рис. 1. Фотография (а) и картина аутофлюоресценции (б) глазного дна пациента с острой стадией ОЗМППЭ.

Аутофлюоресценция. При исследовании аутофлюоресценции глазного дна был выявлен гетерогенный паттерн: зоны гипераутофлюоресценции с участками гипоаутофлюоресценции по краю. С течением времени зоны гипераутофлюоресценции становились гипоаутофлюоресцентными, в их проекции в отдаленном периоде определялись зоны атрофии РПЭ, из-за чего поражение на развитых стадиях заболевания имело «крапчатый» вид.

ОКТ. По данным ОКТ, в острой стадии заболевания со стороны сетчатки выявлены гиперрефлективность наружного ядерного слоя, частичная деструкция эллипсоидной зоны, неравномерная гиперрефлективность РПЭ с локальными участками его элевации и нарушением соединения с фоторецепторами (рис. 2). Миоидная зона была сохранна. Следует отметить, что выявлена неоднородность изменения РПЭ и неравномерность характера разделения между РПЭ и наружными сегментами фоторецепторов в отдельных локусах, что говорит об одновременном присутствии зон поражения РПЭ в острой стадии и в уже более развитой стадии заболевания. Выявлены участки локального утолщения слоя РПЭ. На ОКТ данные участки выглядят как удвоение гиперрефлективного слоя с образованием гипорефлективного промежутка.

Рис. 2. Динамика ОКТ-картины макулы пациента с ОЗМППЭ.

Установлено нарушение сегментации хориоидеи в виде истончения, вплоть до локальных участков практически полного отсутствия слоя хориокапилляров, и преобладания сосудов крупного калибра с локальными перемещениями их в зону хориокапилляров. При этом выявлены уплотнение и гиперрефлективность хориокапилляров, наличие отдельных зон их окклюзии. Средняя толщина хориоидеи, рассчитанная по результатам измерения в стандартных семи точках, составила 223,3±18,4 мкм.

После купирования острого процесса отмечено разрешение поражения сетчатки как по площади, так и по степени морфологических изменений, установлены снижение гиперрефлективности РПЭ, частичное выравнивание участков его элевации. Отмечено изменение сегментации хориоидеи с некоторым уменьшением ее толщины. Средняя толщина хориоидеи, рассчитанная по результатам измерения в стандартных семи точках, через 2 нед от начала наблюдения составила 189,6±19,8 мкм.

В отдаленном периоде, в сравнении с предыдущими данными, отмечаются частичное восстановление эллипсоидной зоны, без признаков гиперрефлективности наружного ядерного слоя, и частичное восстановление структуры РПЭ. В отдельных зонах выявлено локальное разрушение слоя хориокапилляров, РПЭ и наружных слоев сетчатки с адгезией внутреннего ядерного слоя.

Отмечено истончение сетчатки, которое наблюдалось как в начале заболевания, так и в отдаленном периоде. Толщина в фовеа в остром периоде была в пределах 190—202 мкм, через 2 года — 208—218 мкм. Средняя толщина хориоидеи, рассчитанная по результатам измерения в стандартных семи точках, через 2 года наблюдения составила 213,7±17,3 мкм.

ОКТ-А. В острой стадии выявлены признаки значительного нарушения кровообращения на уровне хориокапилляров. Визуализируются локальные зоны неперфузии в проекции обструкции хориокапилляров (рис. 3). При детализации активных зон поражения выделены хориокапилляры с гиперрефлективной сосудистой стенкой. Локально расположенные зоны окклюзии хориокапилляров соответствовали зонам гиперрефлективности и элевации РПЭ.

Рис. 3. Изменение РПЭ и слоя хориокапилляров в динамике заболевания по данным ОКТ En Face с автоматической сегментацией.

После купирования острого периода ОКТ-А показала реперфузию хориокапилляров в плакоидных участках. В отдаленном периоде отмечается почти полное восстановление перфузии в зонах с ранее выявленной обструкцией хориокапилляров. Выявлен участок дефекта РПЭ с нарушением сегментации прилежащего к нему слоя хориокапилляров. Ретроспективный анализ состояния данной зоны на более ранних стадиях показывает, что степень нарушения хориокапиллярной перфузии в ней при первом обращении была более выраженной. И именно в этой зоне отмечены последующее локальное разрушение хориокапилляров и преобладание сосудов крупного калибра.

При оценке кровотока в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях сетчатки грубых нарушений не выявлено. В остром периоде плотность сосудов поверхностного сплетения в фовеальной зоне составила 22—25%, в парафовеальной — 43—54%, плотность сосудов глубокого сплетения была 38—43% в зоне фовеа и 54—60% в парафовеальной зоне. Площадь фовеальной аваскулярной зоны за весь период наблюдения была равна 0,213—0,229 мм², что соответствует нормальным значениям [26].

Обсуждение

Результаты исследования подтверждают точку зрения, что хориокапиллярная гипоперфузия является первичным звеном в патогенезе ОЗМППЭ, при этом поражение РПЭ и наружной сетчатки развивается уже вторично. Гипоперфузия на уровне хориокапилляров связана с повышением рефлективности сосудистой стенки самих хориокапилляров, развитием их временной обструкции и множественными локальными зонами неперфузии. Выявлены зоны, в которых временная обструкция хориокапилляров привела к их локальному разрушению и замещению более крупными сосудами. Обнаруженные патофизиологические изменения напоминают изменения хориокапилляров при патологической осевой миопии [27, 28]. Перерастяжение хориоидеи на глазах большого размера первоначально сопровождается изменением формы и строения хориокапилляров, а также их разрушением вплоть до почти полного вытеснения сосудами более крупного калибра с течением времени.

Установлено, что изменение слоя РПЭ носило неравномерный характер в различных топографических зонах. Идентификация гиперрефлективных полос в структуре сетчатки, согласно опубликованным ранее данным [29], позволяет говорить о том, что одна из них соответствует фагосомам колбочек, расположенным в вершине РПЭ, а другая — скоплению митохондрий в базальной части РПЭ. Появление неравномерно утолщенных гипорефлективных зон между ними можно трактовать как участки локального утолщения РПЭ вследствие отека, что говорит о нарушении функций и гомеостаза РПЭ.

Последующее восстановление перфузии хориокапилляров ведет к существенному восполнению функционально-структурного состояния РПЭ на большей его площади и частичному восстановлению эллипсоидной зоны сетчатки. В конечной стадии фиксируются отдельные участки дефектов РПЭ и наружной сетчатки, совпадающие по локализации с зонами тяжелого дефицита кровообращения на уровне хориокапилляров в острой стадии. Вместе с тем первоначальная суммарная площадь гипоперфузии на уровне хориокапилляров была значительно больше, чем площадь последующего нарушения наружной части сетчатки.

На основании результатов исследования и данных литературы предложена концептуальная схема патогенеза ОЗМППЭ (рис. 4), из которой видно, что заболевание развивается по фазам с различными вариантами исхода для РПЭ и сетчатки.

Рис. 4. Концептуальная схема патогенеза ОЗМППЭ.

Таким образом, результаты мультимодальной визуализации с применением ОКТ и ОКТ-А подтверждают точку зрения о поражении хориокапилляров как первичном звене ОЗМППЭ. При этом выявлены признаки воспалительного характера поражения сосудистой стенки хориокапилляров с развитием их локальной обструкции и вследствие этого локальной ишемии РПЭ и наружных слоев сетчатки. Наше исследование эволюции заболевания показывает локальные различия в разрешении хориоидальной ишемии и связанное с ней либо функциональное восстановление клеток РПЭ, либо стойкое локальное его разрушение. Учитывая физиологическую роль РПЭ в обеспечении жизнедеятельности нейросенсорной сетчатки, оправдан поиск терапевтических стратегий для более раннего и полноценного восстановления проходимости хориокапилляров при ОЗМППЭ. Помимо противовоспалительной терапии целесообразно проведение ангиопротекторной и дезагрегантной терапии с выполнением динамического ОКТ-контроля.

Авторы предполагают, что увеличение числа наблюдений с использованием высокоразрешающей технологии визуализации даст возможность выполнить углубленный анализ закономерностей структурно-функциональных изменений хориокапилляров и РПЭ при данной патологии.

Выводы

1. По результатам ОКТ и ОКТ-А, хориокапиллярит, проявляющийся мультифокальными очагами временной обструкции капилляров, является первичным звеном патогенеза ОЗМППЭ.

2. Изменение РПЭ и наружной сетчатки является вторичным по отношению к локальным зонам ишемии вследствие хориокапиллярной неперфузии.

3. Характер изменения РПЭ проявляется как временное функциональное нарушение структуры с потенциалом восстановления при хориокапиллярной реперфузии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Р.

Сбор и обработка материала: А.Г.

Написание текста: О.Р., Д.С.

Редактирование: А.Щ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.