Закономерности структурно-функциональных изменений сетчатки и хориоидеи при острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатии

Патогенез развития острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатии (ОЗМППЭ) остается до конца не изученным. Во многом это определяется редкостью данного воспалительного заболевания, относящегося к группе хориокапилляритов [1]. Выдвинуты две основные теории патогенеза ОЗМППЭ. Согласно первой теории, предложенной J.D. Gass, ретинальный пигментный эпителий (РПЭ) был принят за первичную мишень воспаления [2]. Вторая теория предложена E.M. Van Buskirk [3] и предполагает, что в основе заболевания лежит хориоидальный васкулит, ведущий к частичной окклюзии хориокапилляров и вторичной ишемии предлежащего РПЭ и наружной сетчатки.

Точный этиологический фактор, лежащий в основе заболевания, остается неизвестным. Выдвинута гипотеза об аутоиммунной природе этой патологии. Приблизительно треть пациентов сообщают о предшествующем вирусном или гриппоподобном заболевании до появления симптомов ОЗМППЭ [2, 4—10]. Описаны случаи, ассоциированные с рядом аутоиммунных заболеваний — псориазом, саркоидозом, тиреоидитом, узловатой эритемой, язвенным колитом, васкулитом [9, 11—14]. Сообщалось о повышенной частоте встречаемости у пациентов с ОЗМППЭ как антигена HLA класса I (HLA-B7), так и антигена HLA класса II (HLA-DR2) [15]. Иммунный характер также подтверждается развитием заболевания после иммунизации вакцинами (гепатит B, ветряная оспа, полиомиелит и столбняк) [16—21].

Клинически ОЗМППЭ проявляется многоочаговыми желтовато-кремовыми субретинальными плакоидными поражениями, расположенными кзади от экватора, как правило, в пределах заднего полюса. Больные жалуются на двустороннюю внезапную и безболезненную потерю зрения, фотопсии и парацентральные скотомы. В большинстве случаев у пациентов наблюдается поражение парного глаза через несколько дней или недель после поражения первого глаза. В течение нескольких недель зоны поражения РПЭ видоизменяются, формируются участки гиперпигментации и хориоретинальной атрофии. Новые поражения РПЭ могут появляться в течение 3 нед после начала патологического процесса, сосуществуя со старыми поражениями. Заболевание может быть связано с наличием минимальной воспалительной реакции в стекловидном теле, без признаков переднего увеита [5]. Лечение ОЗМППЭ до сих пор является предметом дискуссий. Учитывая воспалительный характер заболевания, показано назначение глюкокортикоидов [1, 22]. Также было высказано предположение, что ОЗМППЭ является монофазным воспалительным процессом, который может разрешиться спонтанно без каких-либо терапевтических мероприятий, и роль системного лечения при этом заболевании не ясна [23].

Морфологические изменения сетчатки при ОЗМППЭ, видимые с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), происходят в наружной части сетчатки, в основном в фоторецепторах и РПЭ. Исходя из данных ОКТ, были выделены четыре стадии заболевания [24]. В первой стадии наблюдается куполообразное возвышение РПЭ с нарушением соединения с фоторецепторами, которое в последующем уплощается. Во второй стадии (через 2 нед) происходит отчетливое разделение между фоторецепторным соединением и РПЭ. Для третьей стадии, наблюдаемой через 6 нед после начала заболевания, характерны развитие усиленной гиперрефлективности РПЭ и слияние соединения РПЭ с фоторецепторами. На четвертой стадии (через 3 мес) наблюдается нарушение сегментации слоев фоторецепторов и РПЭ.

Продолжаются споры относительно последовательности развития патологических процессов при ОЗМППЭ [2, 5, 25]. Доминирует точка зрения, что первичное поражение, скорее всего, происходит на уровне сосудистой стенки хориокапилляров, а изменения сетчатки носят вторичный характер, однако доказательств этого недостаточно. В связи с редкой частотой встречаемости данной патологии в литературе описаны лишь отдельные случаи ОЗМППЭ. Понимание закономерностей патофизиологических изменений сетчатки и хориодеи позволит сформировать более полное представление о заболевании и тактике ведения пациентов.

Цель данной работы — проанализировать закономерности патологических изменений сетчатки и хориоидеи при острой задней мультифокальной плакоидной пигментной эпителиопатии.

Проведен ретроспективный анализ данных обследования двух пациентов с двусторонним ОЗМППЭ, наблюдаемых в период с января 2020 г. по февраль 2022 г. в Иркутском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова». В остром периоде пациентам проведено противовоспалительное лечение в виде периокулярных инъекций глюкокортикоидов в течение 2 нед, период наблюдения составил 2 года. Протокол исследования соответствовал принципам Хельсинкской декларации (1975) и ее пересмотренного варианта (2000).

Обследование включало визометрию, тонометрию, статическую периметрию (Galaxy, Metrovision, Франция), аутофлюоресценцию (TRC-50 DX, Topcon, Япония), ОКТ и ОКТ-ангиографию (ОКТ-А; RTVue-XR Avanti, Optovue Inc., США). Структуру хориоидеи и сетчатки оценивали в протоколе ортогонального сканирования (Cross Line), выполненного через центр фовеа в горизонтальном и вертикальном меридианах. Измерения проводились в семи точках по стандартной методике от наружной границы РПЭ до внутренней границы склеры в проекции фовеа, парафовеа и перифовеа с шагом в 500 мкм с назальной и темпоральной сторон. Оценка структурных изменений хориоидеи в режимах ортогонального сканирования (Cross Line), сосудистом режиме сканирования сетчатки (Angio retina), на трехмерных (3D) и прямых сканах (En Face) складывалась из анализа основных трех слоев: наружного слоя, образованного крупными сосудами (слой Галлера); слоя средних сосудов (слой Заттлера); слоя мелких сосудов, от которого отходят ветви в самый внутренний — хориокапиллярный слой. Измерение толщины хориоидеи выполнено по семи топографическим точкам (фовеа, парафовеально, перифовеально с шагом в 500 мкм) горизонтального ортогонального скана. ОКТ-А-изображения были получены с использованием системы с программным обеспечением для амплитудно-декорреляционной томографии с расщепленным спектром (SSADA). ОКТ-ангиограммы En Face были сегментированы с использованием встроенного программного алгоритма для определения поверхностных и глубоких капиллярных сплетений, хориокапилляров и наружной части сетчатки. Оценка относительной плотности капилляров в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях сетчатки выполнена в режиме Angio Retina в зоне размером 6×6 мм. Сравнительный анализ структурных данных проводился в сканах ОКТ и ОКТ-А, автоматически локализованных в одних и тех же топографо-анатомических зонах.

Оба пациента предъявляли идентичные жалобы на снижение зрения с локальными участками выпадения в поле зрения, что было особенно заметно при чтении текста на близком расстоянии. Данные визометрии представлены в таблице. По данным статической периметрии выявлены билатеральные парацентральные скотомы неправильной формы. Показатели тонометрии были нормальными.

Острота зрения у пациентов с ОЗМППЭ, правый глаз/левый глаз

Примечание. НКОЗ — некорригированная острота зрения, МКОЗ — максимально корригированная острота зрения.

Передний отрезок глаза у обоих пациентов был интактным, хрусталик и стекловидное тело — прозрачными. На глазном дне в обоих случаях выявлялись множественные желтовато-белые плакоидные очаги в макулярной области и по ходу сосудистых аркад различной степени интенсивности и пигментации в зависимости от стадии патологического процесса (рис. 1).

Рис. 1. Фотография (а) и картина аутофлюоресценции (б) глазного дна пациента с острой стадией ОЗМППЭ.

Аутофлюоресценция. При исследовании аутофлюоресценции глазного дна был выявлен гетерогенный паттерн: зоны гипераутофлюоресценции с участками гипоаутофлюоресценции по краю. С течением времени зоны гипераутофлюоресценции становились гипоаутофлюоресцентными, в их проекции в отдаленном периоде определялись зоны атрофии РПЭ, из-за чего поражение на развитых стадиях заболевания имело «крапчатый» вид.

ОКТ. По данным ОКТ, в острой стадии заболевания со стороны сетчатки выявлены гиперрефлективность наружного ядерного слоя, частичная деструкция эллипсоидной зоны, неравномерная гиперрефлективность РПЭ с локальными участками его элевации и нарушением соединения с фоторецепторами (рис. 2). Миоидная зона была сохранна. Следует отметить, что выявлена неоднородность изменения РПЭ и неравномерность характера разделения между РПЭ и наружными сегментами фоторецепторов в отдельных локусах, что говорит об одновременном присутствии зон поражения РПЭ в острой стадии и в уже более развитой стадии заболевания. Выявлены участки локального утолщения слоя РПЭ. На ОКТ данные участки выглядят как удвоение гиперрефлективного слоя с образованием гипорефлективного промежутка.

Рис. 2. Динамика ОКТ-картины макулы пациента с ОЗМППЭ.

Установлено нарушение сегментации хориоидеи в виде истончения, вплоть до локальных участков практически полного отсутствия слоя хориокапилляров, и преобладания сосудов крупного калибра с локальными перемещениями их в зону хориокапилляров. При этом выявлены уплотнение и гиперрефлективность хориокапилляров, наличие отдельных зон их окклюзии. Средняя толщина хориоидеи, рассчитанная по результатам измерения в стандартных семи точках, составила 223,3±18,4 мкм.

После купирования острого процесса отмечено разрешение поражения сетчатки как по площади, так и по степени морфологических изменений, установлены снижение гиперрефлективности РПЭ, частичное выравнивание участков его элевации. Отмечено изменение сегментации хориоидеи с некоторым уменьшением ее толщины. Средняя толщина хориоидеи, рассчитанная по результатам измерения в стандартных семи точках, через 2 нед от начала наблюдения составила 189,6±19,8 мкм.

В отдаленном периоде, в сравнении с предыдущими данными, отмечаются частичное восстановление эллипсоидной зоны, без признаков гиперрефлективности наружного ядерного слоя, и частичное восстановление структуры РПЭ. В отдельных зонах выявлено локальное разрушение слоя хориокапилляров, РПЭ и наружных слоев сетчатки с адгезией внутреннего ядерного слоя.

Отмечено истончение сетчатки, которое наблюдалось как в начале заболевания, так и в отдаленном периоде. Толщина в фовеа в остром периоде была в пределах 190—202 мкм, через 2 года — 208—218 мкм. Средняя толщина хориоидеи, рассчитанная по результатам измерения в стандартных семи точках, через 2 года наблюдения составила 213,7±17,3 мкм.

ОКТ-А. В острой стадии выявлены признаки значительного нарушения кровообращения на уровне хориокапилляров. Визуализируются локальные зоны неперфузии в проекции обструкции хориокапилляров (рис. 3). При детализации активных зон поражения выделены хориокапилляры с гиперрефлективной сосудистой стенкой. Локально расположенные зоны окклюзии хориокапилляров соответствовали зонам гиперрефлективности и элевации РПЭ.

Рис. 3. Изменение РПЭ и слоя хориокапилляров в динамике заболевания по данным ОКТ En Face с автоматической сегментацией.

После купирования острого периода ОКТ-А показала реперфузию хориокапилляров в плакоидных участках. В отдаленном периоде отмечается почти полное восстановление перфузии в зонах с ранее выявленной обструкцией хориокапилляров. Выявлен участок дефекта РПЭ с нарушением сегментации прилежащего к нему слоя хориокапилляров. Ретроспективный анализ состояния данной зоны на более ранних стадиях показывает, что степень нарушения хориокапиллярной перфузии в ней при первом обращении была более выраженной. И именно в этой зоне отмечены последующее локальное разрушение хориокапилляров и преобладание сосудов крупного калибра.

При оценке кровотока в поверхностном и глубоком сосудистых сплетениях сетчатки грубых нарушений не выявлено. В остром периоде плотность сосудов поверхностного сплетения в фовеальной зоне составила 22—25%, в парафовеальной — 43—54%, плотность сосудов глубокого сплетения была 38—43% в зоне фовеа и 54—60% в парафовеальной зоне. Площадь фовеальной аваскулярной зоны за весь период наблюдения была равна 0,213—0,229 мм², что соответствует нормальным значениям [26].

Результаты исследования подтверждают точку зрения, что хориокапиллярная гипоперфузия является первичным звеном в патогенезе ОЗМППЭ, при этом поражение РПЭ и наружной сетчатки развивается уже вторично. Гипоперфузия на уровне хориокапилляров связана с повышением рефлективности сосудистой стенки самих хориокапилляров, развитием их временной обструкции и множественными локальными зонами неперфузии. Выявлены зоны, в которых временная обструкция хориокапилляров привела к их локальному разрушению и замещению более крупными сосудами. Обнаруженные патофизиологические изменения напоминают изменения хориокапилляров при патологической осевой миопии [27, 28]. Перерастяжение хориоидеи на глазах большого размера первоначально сопровождается изменением формы и строения хориокапилляров, а также их разрушением вплоть до почти полного вытеснения сосудами более крупного калибра с течением времени.

Установлено, что изменение слоя РПЭ носило неравномерный характер в различных топографических зонах. Идентификация гиперрефлективных полос в структуре сетчатки, согласно опубликованным ранее данным [29], позволяет говорить о том, что одна из них соответствует фагосомам колбочек, расположенным в вершине РПЭ, а другая — скоплению митохондрий в базальной части РПЭ. Появление неравномерно утолщенных гипорефлективных зон между ними можно трактовать как участки локального утолщения РПЭ вследствие отека, что говорит о нарушении функций и гомеостаза РПЭ.

Последующее восстановление перфузии хориокапилляров ведет к существенному восполнению функционально-структурного состояния РПЭ на большей его площади и частичному восстановлению эллипсоидной зоны сетчатки. В конечной стадии фиксируются отдельные участки дефектов РПЭ и наружной сетчатки, совпадающие по локализации с зонами тяжелого дефицита кровообращения на уровне хориокапилляров в острой стадии. Вместе с тем первоначальная суммарная площадь гипоперфузии на уровне хориокапилляров была значительно больше, чем площадь последующего нарушения наружной части сетчатки.

На основании результатов исследования и данных литературы предложена концептуальная схема патогенеза ОЗМППЭ (рис. 4), из которой видно, что заболевание развивается по фазам с различными вариантами исхода для РПЭ и сетчатки.

Рис. 4. Концептуальная схема патогенеза ОЗМППЭ.

Таким образом, результаты мультимодальной визуализации с применением ОКТ и ОКТ-А подтверждают точку зрения о поражении хориокапилляров как первичном звене ОЗМППЭ. При этом выявлены признаки воспалительного характера поражения сосудистой стенки хориокапилляров с развитием их локальной обструкции и вследствие этого локальной ишемии РПЭ и наружных слоев сетчатки. Наше исследование эволюции заболевания показывает локальные различия в разрешении хориоидальной ишемии и связанное с ней либо функциональное восстановление клеток РПЭ, либо стойкое локальное его разрушение. Учитывая физиологическую роль РПЭ в обеспечении жизнедеятельности нейросенсорной сетчатки, оправдан поиск терапевтических стратегий для более раннего и полноценного восстановления проходимости хориокапилляров при ОЗМППЭ. Помимо противовоспалительной терапии целесообразно проведение ангиопротекторной и дезагрегантной терапии с выполнением динамического ОКТ-контроля.

Авторы предполагают, что увеличение числа наблюдений с использованием высокоразрешающей технологии визуализации даст возможность выполнить углубленный анализ закономерностей структурно-функциональных изменений хориокапилляров и РПЭ при данной патологии.

1. По результатам ОКТ и ОКТ-А, хориокапиллярит, проявляющийся мультифокальными очагами временной обструкции капилляров, является первичным звеном патогенеза ОЗМППЭ.

2. Изменение РПЭ и наружной сетчатки является вторичным по отношению к локальным зонам ишемии вследствие хориокапиллярной неперфузии.

3. Характер изменения РПЭ проявляется как временное функциональное нарушение структуры с потенциалом восстановления при хориокапиллярной реперфузии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.Р.

Сбор и обработка материала: А.Г.

Написание текста: О.Р., Д.С.

Редактирование: А.Щ.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.