Новообразования радужки встречаются в 20% случаев и включают в себя как доброкачественные, так и злокачественные опухоли. К наиболее распространенным доброкачественным меланоцитарным новообразованиям относят невусы радужки (31%), которые по своей клинической картине могут быть сходны со злокачественной опухолью — меланомой (3—5%) [1—4].

На протяжении многих лет основными методами диагностики переднего отрезка глаза, в том числе опухолей радужки, являются биомикроскопия, гониоскопия, микроциклоскопия [5].

В 1990 г. врачом C.J. Palvin вместе с биофизиками M.D. Sherar, K. Harasiewicz и F.S. Foster был разработан метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) для оценки состояния переднего отрезка глазного яблока, который позволяет уточнить локализацию и структуру образования, определить его размеры, оценить распространенность патологического процесса и степень инвазии образования в окружающие ткани [6—9].

Однако с помощью данных методов не во всех случаях можно выявить сосуды опухоли и определить количественные характеристики новообразований радужки.

Начиная с 1970 г. единственным методом визуализации сосудов радужки считалась флюоресцентная ангиография (ФАГ) [10—12]. Этот метод описывал особенности ангиоархитектоники при опухолях переднего отрезка глаза, в том числе при меланоме и невусе радужки [5, 6]. Однако пятнистая флюоресценция, формирующаяся за счет ликеджа красителя новообразованных сосудов, затрудняет диагностику и может привести к ошибочному диагнозу [10].

Альтернативой ФАГ является оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТ-А), которая в последние годы стала активно использоваться для диагностики патологий переднего отдела глаза. Данный метод позволяет неинвазивно определять качественные показатели сосудов, оценивать плотность сосудистой сети и плотность перфузии [13—16]. В зарубежной литературе имеется небольшое количество работ, посвященных этой теме, при этом не определены критерии дифференциальной диагностики меланомы и прогрессирующего невуса радужки.

Цель исследования — изучить особенности ангиоархитектоники, плотности сосудистой сети, плотности перфузии меланомы и прогрессирующего невуса радужки с помощью ОКТ-А.

Материал и методы

Проанализированы результаты обследования 67 пациентов с новообразованием радужки за период 2021—2023 гг. Проведены стандартные и специальные офтальмологические исследования, включая УБМ и ОКТ-А. Пациенты разделены на две группы: 1-я группа — 29 человек с прогрессирующем невусом, 2-я группа — 38 больных с меланомой радужки, которые разделены на две подгруппы (A — 32 пациента с плоскостным ростом, B — шесть пациентов с узловым ростом). Средний возраст пациентов на момент обследования и лечения составил 54,0±15,9 года.

При биомикроскопии оценивали степень пигментации и наличие собственных сосудов новообразования. УБМ проводили по стандартной методике в положении лежа на спине, используя прибор Ellex Eye Cubed (Ellex, Австралия) с применением датчика с частотой 40 МГц.

ОКТ-А выполняли с помощью оптического когерентного томографа OCT-Angiography Software for RS-3000 Advance (Nidek, Япония) с использованием адаптера для переднего отрезка, программного обеспечения AngioScan и протокола сканирования Macula Map. Размер зоны сканирования составил 6×6 мм. У всех пациентов сканирование проводили в проекции локализации опухоли.

Качественный анализ включал оценку хода, калибра и рефлективности сосудов, а количественный — оценку плотности сосудистой сети (Vessel Density) и плотности перфузии (Perfusion Density) в проекции локализации опухоли путем получения среднего арифметического значения показателей в режиме Grid Chart Vessel Density.

Пациентам проведено органосохранное (иридэктомия, n=42; иридоциклсклерэктомия, n=17) и ликвидационное (энуклеация с пластикой культи, n=8) хирургическое вмешательство.

Морфологически диагноз был верифицирован во всех случаях.

Статистическую обработку данных выполняли с использованием программ Microsoft Windows 7 и IBM SPSS Statistics 23.0. Статистический анализ проводили с использованием точного критерия Фишера, U-критерия Манна—Уитни и t-критерия Стьюдента. Комплексную оценку взаимосвязей между исследуемыми группами выполняли с использованием логистической регрессии, определяя отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом (ДИ) с уровнем значимости, принятым равным 0,05. Рассматривали также статистически маргинально значимые результаты (0,05<p≤0,1), что соответствует 94% ДИ (в отличие от стандартного 95% ДИ при p=0,05). Проводили расчет средних значений, стандартных (средних квадратичных) отклонений (σ), медианы (Me) [25-го; 75-го перцентилей], максимальных и минимальных значений.

Результаты

При проведении биомикроскопии в 1-й группе выявили 19 пигментированных и 10 слабопигментированных прогрессирующих невусов, в подгруппе A 2-й группы — 17 пигментированных и 15 слабопигментированных меланом, в подгруппе B 2-й группы — четыре пигментированные и две слабопигментированные меланомы. Отмечалось, что при пигментированных опухолях сосуды не визуализировались, а в случае слабопигментированных опухолей сосуды визуализировались в 21% случаев; подробная информация приведена в табл. 1.

Таблица 1. Выявляемость сосудов опухоли с помощью УБМ

Примечание. Представлено общее число пациентов с соответствующей степенью пигментации / число пациентов с выявленными сосудами опухоли.

Толщина опухолей, по данным УБМ, при меланоме радужки с плоскостным характером роста составила от 0,58 до 1,88 мм (в среднем 1,1±0,4 мм), диаметр основания — от 1,86 до 7,91 мм (в среднем 4,3±1,7 мм), при узловом росте — от 2,0 до 3,95 мм (в среднем 2,8±0,7 мм), диаметр основания — от 2,22 до 7,73 мм (в среднем 5,0±2,1 мм), при прогрессирующем невусе — от 0,56 до 1,67 мм (в среднем 1,0±0,3 мм), диаметр основания — от 1,01 до 5,23 мм (в среднем 2,9±1,2 мм).

По данным структурной ОКТ в области невусов в зависимости от степени пигментации определяли тонкий слой неровной гиперрефлективной ткани с полным эффектом тени подлежащих структур (при пигментированных формах) или умеренно рефлективную ткань с неровной поверхностью, частичным эффектом тени подлежащих структур (при слабопигментированных опухолях).

При пигментированных формах прогрессирующего невуса в четырех случаях из 19 выявляли единичные гиперрефлективные сосуды, у 15 пациентов диагностировали блокировку сигнала и отсутствие визуализации сосудов. У всех 10 пациентов со слабопигментированными формами визуализировали единичные гиперрефлективные сосуды.

Плотность сосудистой сети в проекции локализации опухоли при прогрессирующих невусах составила в среднем 5,1±2,9 мм^-1, плотность перфузии — 11,7±3,2% (рис. 1).

Рис. 1. Слабопигментированный невус радужки.

а — биомикроскопия (красным овалом отмечен невус радужки); б — ОКТ; в — ОКТ-А (красным овалом отмечено наличие опухолевых сосудов); г — карта Grid Chart Vessel Density с показателем VD; д — Grid Chart Perfusion Density с показателем PD.

Таблица 2. Выявляемость сосудов опухоли с помощью ОКТ-А при прогрессирующем невусе и меланоме радужки

Структурная ОКТ при меланоме радужки показала сходную картину с невусами, что не позволяло провести объективную дифференциальную диагностику между этими новообразованиями.

При анализе ОКТ-А меланомы радужки, как и при пигментированных формах прогрессирующего невуса, лишь в четырех случаях из 17 выявляли единичные гиперрефлективные сосуды, у остальных 13 пациентов отмечались блокировка сигнала и отсутствие визуализации сосудов. У всех 15 пациентов со слабопигментированными формами визуализировали множественные хаотично расположенные гиперрефлективные сосуды.

При этом плотность сосудистой сети составила в среднем 11,1±2,6 мм^-1 (p<0,05), а плотность перфузии — 34,3±7,6% (p=0,01), что значимо превышало этот показатель при прогрессирующих невусах и могло служить дифференциально-диагностическим признаком (рис. 2).

Рис. 2. Слабопигментированная меланома радужки с плоскостным ростом.

а — биомикроскопия (красным овалом отмечена меланома радужки); б — ОКТ; в — ОКТ-А (красным овалом отмечено наличие опухолевых сосудов); г — карта Grid Chart Vessel Density с показателем VD; д — Grid Chart Perfusion Density с показателем PD.

Для меланом радужки с узловым характером роста (n=6) была характерна такая же ангиографическая картина, как и при плоскостном росте (рис. 3).

Рис. 3. Слабопигментированная меланома радужки с узловым ростом.

а — биомикроскопия (красным овалом отмечена меланома радужки с ростом в УПК); б — ОКТ; в — ОКТ-А (красным овалом отмечено наличие опухолевых сосудов); г — карта Grid Chart Vessel Density с показателем VD; д — Grid Chart Perfusion Density с показателем PD.

Обсуждение

Меланома радужки — злокачественная опухоль, при которой уровень смертности достигает 11% [17, 18].

Учитывая полиморфность клинической картины, остаются актуальными вопросы дифференциальной диагностики меланомы радужки с другими опухолевыми и неопухолевыми процессами в связи с разными подходами к тактике лечения и ведения больных [2, 19—21]. Одна из основных проблем, с которыми сталкиваются врачи, наблюдающие за невусами радужки, — своевременное выявление признаков активности опухоли [2]. Это диктует необходимость поиска и внедрения новых методов визуализации для определения критериев перерождения опухоли. Известно, что основным критерием перерождения доброкачественной опухоли в злокачественную является развитие в ней собственных сосудов [22].

ФАГ глаза — диагностическая процедура, основанная на введении контрастного вещества в кровеносные сосуды. Имеется небольшое количество работ, посвященных описанию сосудистого рисунка при новообразованиях радужки с помощью данного метода [10—12]. Из них следует, что для меланомы характерны хаотичный рисунок деформированных сосудов и диффузное длительное окрашивание опухоли (до 30—40 мин), а для невуса — сохранность сосудистого рисунка радужки [10].

Однако недостатками ФАГ являются общесоматические противопоказания (аллергия, бронхиальная астма, наличие в анамнезе инфарктов, инсультов) и вероятность тяжелых осложнений, вплоть до смерти, что ограничивает применение этого метода [23].

УБМ является неинвазивным методом диагностики, с помощью которого можно in vivo визуализировать структуры переднего отдела глаза [9, 24]. Снижение прозрачности оптических сред, в отличие от других методов, не влияет на информативность исследования. Метод позволяет определить не только локализацию опухоли, но и форму, размеры, границы образования и дает возможность осуществлять динамический контроль после хирургического лечения [25].

Недостатками УБМ являются наличие противопоказаний к его применению, так как этот метод является контактным, и отсутствие техники объективной оценки кровотока [9].

ОКТ — это метод, в основе которого лежит интерферометрический анализ оптических свойств биологических тканей с использованием низкокогерентного излучения инфракрасного диапазона для обеспечения бесконтактной визуализации глазных структур in vivo [26, 27]. Впервые этот метод применили в 2007 г. S.J. Bakri и соавторы для диагностики новообразований радужки [26].

В исследовании L. Razzaq и соавторов представлены характеристики меланомы и невуса радужки. Авторы показали, что для меланомы радужки характерно наличие по всей толщине опухоли зон различной рефлективности, а для невуса радужки — зон высокой рефлективности. При этом отмечено, что в 97% случаев радужки имели светлый цвет, а у кареглазых паттерн рефлективности отличался [28].

В нашем исследовании не удалось выявить морфометрические различия между меланомами и прогрессирующими невусами радужки.

Несмотря на относительную простоту проведения ОКТ, в отличие от УБМ, недостатками данного метода являются затруднение визуализации структур, расположенных за радужкой, блокирование сигнала при густопигментированных опухолях и невозможность определения задней границы новообразования, при этом достоверность результатов данного метода зависит от цвета радужки [28].

ОКТ-А — неинвазивный метод исследования микроциркуляторного русла глаза, важным преимуществом которого является отсутствие необходимости внутривенного введения контрастных веществ. Этот метод позволяет оценивать как качественные, так и количественные показатели гемоперфузии [29].

В зарубежной литературе имеются единичные работы по применению ОКТ-А в дифференциальной диагностике новообразований радужки, и эти исследования включают небольшое число пациентов [14—16].

A.H. Skalet и соавт. [14] обследовано девять пациентов с новообразованиями радужки и выявлено значительное увеличение плотности сосудов в меланомах (34,5±9,8%; p<0,05) по сравнению с невусами радужки (8,0±1,4%). Авторы также использовали метод ОКТ-А для мониторинга двух меланом радужки до и после брахитерапии. До лечения визуализировали плотную, дезорганизованную сосудистую сеть, через 6 и 18 мес отмечали снижение васкуляризации опухоли и уменьшение толщины образования. Авторами отмечены трудности выявления сосудистой сети в случаях густопигментированных меланом, что соответствует нашим результатам [14]. Невозможность визуализации ангиоархитектоники опухолей при помощи ОКТ-А при густопигментированных меланомах радужки может быть связано с различными факторами (например, цвет радужки, размер опухоли).

В исследовании N.J. Brouwer и соавт. [16] различий в сосудистом паттерне при четырех невусах и 12 меланомах радужки не обнаружено. Авторы оценивали плотность сосудов с использованием программного обеспечения ImageJ и отметили снижение качества получаемого изображения при невусах радужки, связанное, вероятно, с низким показателем плотности образования и экранированием ОКТ-сигнала опухолью. При сравнении сосудистой плотности у пациентов со слабопигментированной меланомой (n=4) и невусами (n=12) различий также не было выявлено. Однако в данной работе гистологически диагноз был подтвержден лишь в двух случаях.

В нашем исследовании плотность сосудистой сети и плотность перфузии при меланомах значимо превышали эти показатели при прогрессирующих невусах радужки, что может быть использовано при дифференциальной диагностике между меланомой и прогрессирующим невусом радужки.

Таким образом, появление в современной офтальмологии ОКТ-А переднего отдела глаза позволяет решить ряд существующих проблем дифференциальной диагностики новообразований радужки, что в итоге дает возможность уточнить диагноз опухоли, провести своевременное адекватное органосохранное лечение и осуществлять мониторинг после лечения.

Заключение

ОКТ-А является неинвазивным и информативным методом дифференциальной диагностики слабопигментированных опухолей радужки, позволяющим при прогрессирующих невусах определить единичные сосуды, а при меланомах — множественные хаотично расположенные гиперрефлективные сосуды. Результаты исследования показали, что при использовании специальных режимов ОКТ-А для регистрации плотности сосудистой сети и плотности перфузии имеется значимое различие этих показателей при меланоме и прогрессирующих невусах радужки (p<0,05) с максимальными значениями количественных показателей васкуляризации при меланоме.

От своевременной диагностики злокачественной опухоли (меланомы радужки) и доброкачественного новообразования (прогрессирующего невуса радужки) с помощью ОКТ-А зависят выбор объема операции, тактика наблюдения за больными и витальный прогноз.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Саакян С.В., Мякошина Е.Б., Свирина И.В., Киселева Т.Н., Луговая К.В.

Сбор и обработка материала: Свирина И.В., Мякошина Е.Б.

Статистическая обработка: Свирина И.В.

Написание текста: Свирина И.В.

Редактирование: Саакян С.В., Мякошина Е.Б, Киселева Т.Н., Луговая К.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.