Структурно-функциональные корреляции в процессе прогрессирования глаукомной оптиконейропатии (ГОН). В части 1 обзора было показано, что спектральная оптическая когерентная томография (SD-OCT) является ведущим методом в определении прогрессирования глаукомы. В то же время логично предположить, что как структурные, так и функциональные изменения при глаукоме должны быть связаны между собой. Тем не менее точная природа соотношения структура/функция в первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) по-прежнему является предметом научных дискуссий и продолжающихся исследований.

Результаты нескольких работ показали, что в глазах с начальной стадией глаукомы шансы обнаружить прогрессирование с помощью SD-OCT были выше, чем при использовании стандартной автоматизированной периметрии (SAP) [1—6]. A.T. Nguyen и соавторы показали, что у пациентов со средней и тяжелой степенью заболевания прогрессирование глаукомы по данным SD-OCT выявлялось значительно чаще, чем по результатам периметрии [7].

Структурно-функциональные связи тем очевиднее, чем больше исследований было выполнено в ходе мониторинга заболевания. По данным R.Y. Abe и соавторов, когда во время наблюдения было доступно лишь небольшое количество тестов (<8), обнаружение прогрессирования было более вероятным для SD-OCT при всех стадиях заболевания, и наоборот, когда было доступно большое количество тестов SAP (>12), шансы обнаружить изменения в глазах с развитой и далекозашедшей глаукомой были выше при использовании компьютерной периметрии по сравнению с SD-OCT [6].

С разработкой нового метода анализа поля зрения, так называемого кластерного анализа, появилась возможность обнаруживать фокальные дефекты поля зрения, которые могут быть скрыты при стандартном обследовании [8, 9]. A. Perdicchi и соавторы обнаружили, что глаза с нормальными показателями стандартного анализа поля зрения, но с патологическими изменениями в ганглиозном клеточном комплексе, по результатам SD-OCT, имели аномальные результаты кластерного анализа поля зрения и более чем в 70% случаев было обнаружено топографическое соответствие между функциональными и структурными изменениями [10].

По данным Н.И. Курышевой, в проспективном двухлетнем наблюдении прогрессирование выявлено в 9,8% случаев методом периметрии и в 19,7% — методом ОКТ. Сочетание двух методов повысило частоту выявления глаукомного прогрессирования до 32,8% [11]. Позднее, сравнивая эти данные для ПОУГ и первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ), авторы установили, что комбинация SAP и SD-OCT позволила выявить прогрессирование более чем у половины пациентов как с ПОУГ (56,93%), так и с ПЗУГ (59,07%) [12].

В исследовании F.A. Medeiros и соавторов также было обнаружено, что для выявления прогрессирования глаукомы комбинирование методов определения толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) с помощью лазерной офтальмоскопии и периметрического индекса поля зрения (VFI) оказалось более чувствительным методом, чем каждый из них по отдельности [13].

Структурно-функциональная взаимосвязь становится более очевидной, если сравнивать данные ОКТ-А и SAP, поскольку было показано, что данные периметрии лучше коррелируют с параметрами ОКТ-А, чем с показателями ОКТ (A. Yarmohammadi и соавт.). Согласно данным E. Ghahari и соавторов, снижение значения среднего отклонения (MD) на 1 дБ связано с прогрессирующим выпадением капилляров как в перипапиллярной, так и в макулярной области — на 0,43 и 0,46% соответственно [14]. Особенно сильная взаимосвязь была обнаружена для верхнетемпоральной и нижнетемпоральной плотности перипапиллярных сосудов и пространственно соответствующих секторов поля зрения [15—18]. Это является подтверждением того, что сосудистая дизрегуляция играет значительную роль в возникновении и прогрессировании глаукомы, особенно в вышеуказанных областях, где рано проявляет себя потеря слоя нервных волокон [15, 19, 20].

A. Yarmohammadi и соавторы продемонстрировали, что результаты, полученные с помощью ОКТ-А, позволяли прогнозировать изменения поля зрения у пациентов с ПОУГ [21—23]. Предикторная роль параметров ОКТ-А была показана также в работе Н.И. Курышевой [24]. Сильная корреляция была выявлена между сниженной плотностью сосудов в макуле и средним отклонением центрального поля зрения (применялась программа 10-2 Humphrey) [25], а также между средними значениями парацентральных дефектов поля зрения (Octopus) и значениями плотности сосудов в височной перипапиллярной области [26]. Известно, что зона, в которой расположен папилломакулярный пучок, повреждается при глаукоме в последнюю очередь. Однако можно предположить, что некоторая сосудистая дисфункция и повреждение могут начаться в папилломакулярной области гораздо раньше, чем считалось ранее. Исследование G. Holló показало, что гораздо более выражена связь функциональных параметров с плотностью капиллярной сети в макуле, нежели с толщиной ганглиозного комплекса [27]. Это еще раз говорит о том, что показатели плотности капилляров в поверхностном сплетении макулы могут быть более информативными в плане определения прогрессирования ГОН, чем толщина ганглиозного комплекса.

В работе Н.И. Курышевой и соавторов недавно была установлена корреляция между параметрами ОКТ-А, SAP и значениями внутриглазного давления (ВГД); это позволило авторам высказать предположение, что на период пандемии COVID-19 периметрия может быть временно отложена и заменена сочетанием ОКТ и ОКТ-А [28].

Еще одним перспективным параметром в плане прогнозирования функциональных дефектов по мере прогрессирования глаукомы является фовеальная аваскулярная зона (ФАЗ). Согласно данным J. Kwon и соавторов, увеличение площади ФАЗ было достоверно связано с нарастанием центральных дефектов поля зрения [29]. Кроме того, локальное увеличение площади ФАЗ пространственно коррелировало с местоположением дефектов поля зрения. R. Igarashi и соавторы, в свою очередь, пришли к выводу, что площадь ФАЗ достоверно и отрицательно коррелирует с толщиной внутренних слоев сетчатки, а также с параметрами SAP 10-2 (порог светочувствительности, фовеальный порог светочувствительности, значение MD) [30].

Несмотря на особенности и предпочтения в отношении использования того или иного метода, нет сомнений, что сочетание структурного и функционального тестирования повышает шанс выявления прогрессирования глаукомы [31].

Заслуживает также внимания корреляция между структурными и микроциркуляторными параметрами в оценке прогрессирования ГОН. Как было отмечено выше, ввиду того что ОКТ-А — новый метод диагностики, пока не существует данных о достоверности тренда при оценке снижения плотности капиллярной сети в макуле и/или перипапиллярной сетчатке. Однако отдельные наблюдения позволяют судить о том, что это снижение отражает те или иные структурные потери. Так, на рис. 1 показано, что выпадение капилляров как в перипапиллярной сетчатке, так и в поверхностном сплетении макулы ассоциируется с достоверным истончением ганглиозного клеточного слоя (ГКС), несмотря на отсутствие достоверных изменений в СНВС.

Рис. 1. Пример быстропрогрессирующего дефицита микроциркуляции в парафовеа и достоверного истончения ГКС при отсутствии потери СНВС (модифицировано из [28]).

Оценка прогрессирования ГОН на поздних стадиях. К сожалению, в настоящее время не существует общепринятых стандартов для выявления прогрессирования на поздних стадиях глаукомы. Мониторинг продвинутой ПОУГ с использованием стандартного тестирования чрезвычайно сложен, поскольку как структурные, так и функциональные тесты на этой стадии имеют меньшую ценность. Это связано с тем, что структурные изменения имеют ограниченный динамический диапазон, поскольку они значительно истончаются с течением заболевания, а функциональные исследования становятся более изменчивыми [32].

Информативность толщины СНВС в оценке прогрессирования далекозашедшей глаукомы не всегда бывает достаточной, в том числе из-за так называемого floor effect, или минимального уровня, когда значение данного параметра достигает определенного «плато», после чего становится невозможно обнаружить дальнейшие структурные потери [33]. Редко толщина слоя нервных волокон опускается ниже значения 50 мкм и почти никогда ниже 40 мкм из-за предполагаемого наличия остаточной глиальной или невральной ткани, включая кровеносные сосуды [34].

A. Belghith и соавторы впервые обнаружили, что толщина макулярного слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя может с большей точностью выявлять прогрессирование далекозашедшей стадии глаукомы, чем измерения перипапиллярного СНВС [35]. В исследовании передовых методов визуализации при глаукоме (Advanced Imaging for Glaucoma) сравнивалась информативность перипапиллярного СНВС и макулярного ганглиозного клеточного комплекса для выявления прогрессирования во всем спектре тяжести глаукомы [1]. Было обнаружено, что измерения перипапиллярного СНВС у пациентов с глаукомой на поздней стадии не имеют высокой диагностической силы, в отличие от толщины ганглиозного клеточного комплекса, который сохраняет высокую чувствительность на протяжении всего течения заболевания. При сравнении floor effect макулярного слоя ганглиозных клеток и внутреннего плексиформного слоя, перипапиллярного СНВС и минимальной ширины нейроретинального ободка было обнаружено, что последние два параметра достигли минимального уровня измерения, и это не позволило использовать их для дальнейшего мониторинга. Напротив, измерение ГКС и внутреннего плексиформного слоя при поздних стадиях глаукомы имело клиническую значимость [33]. В то же время есть данные, что при начальной стадии глаукомы диагностическая точность исследования ганглиозного клеточного комплекса выше, чем у СНВС, а в группах с развитой и далекозашедшей стадией глаукомы диагностические возможности этих параметров сопоставимы [36].

По данным F.A. Medeiros и соавторов, при поздней стадии глаукомы снижение количества ганглиозных клеток может приводить к относительно большим изменениям MD и лишь к небольшим изменениям или отсутствию таковых для средней толщины СНВС [37].

Напротив, по данным N.N. Kolomeyer и соавторов, при далекозашедшей глаукоме клинически значимые параметры толщины СНВС сохранялись по крайней мере в одном вертикальном квадранте более чем в ¹/₃ глаз (35%), а ²/₃ (66%) вообще имели показатели СНВС, превышающие те, что соответствуют floor effect [38]. Другие авторы также считают, что толщина СНВС в нижнем квадранте и нижневисочном секторе может быть наиболее информативным прогностическим маркером прогрессирования заболевания [39].

На рис. 2 показано, что у больной с развитой стадией глаукомы прогрессирование ГОН было подтверждено тренд-анализом средней толщины слоя нервных волокон, данными периметрии и ОКТ-А, чего нельзя сказать о показателях ГКС. Это может быть связано с тем, что в данном клиническом примере истончение ГКС уже достигло floor effect.

Рис. 2. Клинический случай развитой глаукомы с прогрессирующим течением. Прогрессирование подтверждено данными периметрии, ОКТ-А и тренд-анализом средней толщины слоя нервных волокон (достоверность изменений отмечена коэффициентом значимости p), но не ганглиозного комплекса сетчатки (по [11], с изменениями).

При оценке далекозашедшей глаукомы следует также учитывать, что скорость изменения толщины СНВС связана с его исходным состоянием, а именно: более быстрые темпы истончения слоя нервных волокон обнаруживаются в глазах с исходно более толстым СНВС [40—42].

Было выявлено, что ОКТ-А, в свою очередь, характеризуется более широким динамическим диапазоном, чем SAP и структурная SD-OCT, и, следовательно, может эффективно использоваться для выявления прогрессирования при продвинутых стадиях заболевания, когда функциональные и структурные параметры ограничены высокой вариабельностью и низкой повторяемостью [43]. Это связано с тем, что изменения при ОКТ-А достигают минимальных значений на более поздней стадии заболевания, чем структурные изменения при SD-OCT, что делает ОКТ-А перспективным инструментом для мониторинга глаукомы [44, 45].

На рис. 3 показаны негативные тренды для параметров ОКТ-А у больного с развитой глаукомой, когда показатели СНВС уже не могли быть использованы для оценки прогрессирования в силу того, что достигнут floor effect. Данные периметрии в этом случае дают спорный результат (possible progression).

Рис. 3. Клинический пример прогрессирования развитой глаукомы, по данным ОКТ, ОКТ-А и SAP (по [11], с изменениями).

Ограничения методов ОКТ и ОКТ-А в выявлении прогрессирования. Хотя ОКТ и ОКТ-А являются чрезвычайно полезными инструментами для мониторинга прогрессирования глаукомы, необходимо знать об ограничениях использования данных методов. Например, оценка ДЗН с помощью метода ОКТ не всегда может быть корректной, если имеются сопутствующие заболевания или особенности строения, такие как миопия высокой степени, косое вхождение диска или перипапиллярная атрофия [46].

На результат исследования также могут повлиять и артефакты. Обзор сканирований 2313 глаз с помощью Spectralis SD-OCT показал, что 46% из них имели по крайней мере один артефакт. Существенно повлиять на качество измерения может ошибка сегментации, при которой программа неправильно идентифицирует границы СНВС. К примеру, в исследовании Y. Liu и соавторов этот артефакт присутствовал в 11,46% сканирований. Другим распространенным артефактом является децентрация сканов, о которой сообщалось в 27,8% сканирований [47]. Если скан не центрирован на головке зрительного нерва, то СНВС кажется тоньше в одних секторах и толще — в других.

Результаты сканирования методом ОКТ, кроме того, зависят от уровня сигнала и так называемых «шумов» (искажений). Так как отношение сигнал/шум при получении изображений может снизиться с течением времени из-за помутнения оптических сред (например, катаракты, помутнений стекловидного тела), это всегда необходимо учитывать при интерпретации изображений, прежде чем выносить заключение о прогрессировании заболевания [48, 49].

Частые моргания и саккадические движения глаз также могут исказить результаты сканирования. Однако новые версии SD-OCT имеют встроенную функцию отслеживания взгляда, которая может помочь компенсировать движение глаз, на основании регистрации кровеносных сосудов и отслеживания радужной оболочки [50].

Для технологии ОКТ-А действуют те же ограничения, которые перечислены выше. Кроме того, при поиске патологических изменений в глубоких сосудах сетчатки необходимо знать, что они могут быть скрыты или «затемнены» поверхностными кровеносными сосудами [51]. Артефакт проекции неизбежен и связан со светом, который проходит через сосуды и отражается обратно более глубокими слоями (например, пигментным эпителием сетчатки), что на конечном изображении может проявиться «наслоением» вышележащих сосудов [52].

Автоматизированная сегментация структурно аномальной сетчатки является неизбежным ограничением ОКТ-А-визуализации. В случаях отслоения пигментного эпителия следует тщательно искать ошибки сегментации и вручную редактировать слои, если это необходимо [53]. Наконец, необходимо помнить, что ОКТ-А обнаруживает движение красных кровяных телец и поэтому очень низкая скорость кровотока, близкая к порогу чувствительности устройства, может быть не замечена [54].

Вселяет оптимизм тот факт, что артефакты в ОКТ-устройствах со временем уменьшились благодаря совершенствованию технологий. Однако практикующему врачу не стоит забывать о возможных ограничениях методов визуализации и не следует полностью полагаться на программное обеспечение.

Влияние лечения глаукомы на прогрессирование ГОН. Целью терапии глаукомы является предотвращение дальнейшего прогрессирования заболевания и сохранение качества жизни. Однако известно, что консервативного лечения порой недостаточно, чтобы полностью стабилизировать глаукомный процесс. Используя данные ОКТ в динамике в течение ряда лет до селективной лазерной трабекулопластики, а затем в течение 6 лет после данной процедуры, Н.И. Курышева и соавторы показали, что при начальной стадии ПЗУГ, после проведенной периферической лазерной иридотомии, и при начальной стадии ПОУГ данный метод лазерного лечения позволяет не только нормализовать ВГД в обеих группах, но и стабилизировать глаукомную нейропатию, причем при ПЗУГ метод селективной лазерной трабекулопластики является более эффективным, чем при ПОУГ [55].

Изучая влияние трабекулэктомии на течение глаукомного процесса и регулярно выполняя ОКТ и SAP, J. Chua и соавторы сообщили, что в течение 3 мес после хирургического вмешательства наблюдалось улучшение параметров поля зрения, однако замечено ухудшение структурных параметров, что было связано с высоким послеоперационным ВГД, поздней стадией заболевания и выраженным первоначальным истончением СНВС [56]. Авторы отмечают, что уменьшение толщины СНВС удавалось выявить начиная с первого месяца наблюдения, и резюмируют, что с помощью SD-OCT прогрессирование удается выявить даже при поздней стадии глаукомы. Другими исследованиями подтверждено, что после трабекулэктомии ухудшение показателей поля зрения продолжается, хотя и более медленными темпами, как и у пациентов, получающих медикаментозное лечение [57, 58].

A. Kotecha и соавторы показали, что примерно в ¹/₃ глаз продолжалось прогрессирование глаукомы через 5 лет после трабекулэктомии, что также было определено благодаря использованию SD-OCT [59].

Следует подчеркнуть, что метод SD-OCT все чаще используется в настоящее время для оценки эффективности лечения глаукомы. Примером тому является известное исследование UKGTS, показавшее эффективность лечения глаукомы латанопростом [60].

Заключение

Следует отметить, что выявление прогрессирования является важнейшей частью мониторинга и лечения глаукомы и метод SD-OCT уже зарекомендовал себя как информативный и надежный инструмент. Однако его, несомненно, следует использовать только в сочетании с оценкой клинической картины и данными функционального тестирования, и необходимо помнить обо всех возможных ограничениях диагностических исследований.

ОКТ-А, в свою очередь, представляет собой новую, неинвазивную технологию визуализации, которая дает информацию о нарушениях перфузии в различных слоях сетчатки и сосудистой оболочки. Вполне вероятно, что метод окажется надежным подспорьем в определении прогрессирования при далекозашедшей глаукоме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.