Макулярная неоваскуляризация (МНВ) — процесс образования новых аномальных кровеносных сосудов из сосудистой оболочки и/или сетчатки. МНВ может осложнять различные заболевания сетчатки, включая, например, возрастную макулярную дегенерацию (ВМД) [1], миопическую дегенерацию [2], заболевания пахихориоидного спектра [3], ангиоидные полосы [4] и наследственные хориоретинальные дистрофии [5]. ВМД является основной причиной необратимой потери зрения у людей старше 50 лет во всем мире. По прогнозам, к 2040 г. заболеваемость составит почти 288 млн человек. Всемирная организация здравоохранения включила ВМД в список «приоритетных глазных болезней» из-за ее растущей распространенности среди стареющего населения и немногочисленных доступных вариантов лечения [6]. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, доля ВМД в нозологической структуре инвалидности по зрению составила 12,5%, однако по результатам российского неинтервенционного эпидемиологического исследования, реальная доля инвалидизации по причине ВМД недооценена [7].

Кардинальным признаком различия экссудативной (влажной, васкулярной) и неэкссудативной (сухой, аваскулярной) форм является наличие патологической неоваскуляризации. Хотя экссудативная ВМД поражает примерно 10—15% пациентов с ВМД, на ее долю приходится более 80% случаев тяжелой потери зрения или слепоты [8]. Исторически сложилось так, что «золотым стандартом» диагностики МНВ является флюоресцентная ангиография. Повышенная проницаемость эндотелия новообразованных сосудов сопровождается ликеджем молекул флюоресцеина из сосудистой сети, что приводит к характерным паттернам гиперфлюоресценции областей с патологической неоваскуляризацией. Наиболее перспективным и важным для клинической практики является обнаружение патологической сосудистой сети до развития признаков экссудации. Заслуживает внимания исследование P. Hanutsaha и соавторов, в котором с использованием ангиографии с индоцианином зеленым (ICGA) в когорте из 432 исследуемых глаз с друзами и МНВ на парном глазу у 11% были обнаружены изменения, которые в течение 21,7 мес наблюдения в 3 раза чаще сопровождались развитием неоваскулярной ВМД с признаками экссудации [9]. Ограниченность доступа к контрастным методам исследования и их относительная инвазивность обусловили поиск новых совершенных и информативных методик визуализации. Широкое внедрение структурной оптической когерентной томографии (ОКТ) значимо расширило возможности мониторинга экссудации, связанной с МНВ, и помимо различных типов жидкостей определены такие маркеры активности, как отслойка пигментного эпителия сетчатки (РПЭ) или субретинальный гиперрефлективный материал. ОКТ-ангиография (ОКТ-А) дает дополнительные функциональные возможности для визуализации сосудов сетчатки и хориоидеи. Трехмерная ОКТ-А позволяет выявить патологический кровоток в наружных слоях сетчатки и не только обнаружить МНВ до развития экссудации и снижения зрения, но и определить ее характеристики [8].

Терминология

Несмотря на современные возможности диагностики, обозначение и терминология данных состояний остаются предметом дискуссий. K.N. Amissah-Arthur и соавторы впервые при исследовании парных глаз пациентов с неэкссудативной ВМД, получавших интравитреальную терапию ранибизумабом, выявили наличие элевации РПЭ при отсутствии субретинальной жидкости и показали высокий риск развития неоваскуляризации [10]. В 2013 г. G. Querques и соавторы описали признаки субклинических проявлений МНВ 1-го типа у ранее не получавших лечения пациентов при отсутствии выраженной экссудации на ОКТ в течение не менее 6 мес наблюдения, назвав это состояние «спокойной, молчащей» МНВ [11]. Термин промежуточная форма ВМД происходит от латинского quiescentia, буквально означающего «бездействие без симптомов», поскольку он используется во время клинического наблюдения за пациентами со сливными друзами и друзами больших размеров. Период наблюдения в 6 мес без экссудативной активности МНВ был выбран произвольно, чтобы исключить преэкссудативную стадию 1-го типа из группы «спокойных» МНВ. Из-за отсутствия экссудации такой тип МНВ в состоянии покоя был отнесен к промежуточной ВМД. L. Roisman и соавторы описали «субклинические» формы неоваскуляризации 1-го типа при промежуточной ВМД, которые могут показаться очень близкими к «неактивной» МНВ. Но в отличие от «молчащих» МНВ, не обозначены время без экссудации или минимальный период наблюдения, необходимые для их определения. Это ключевое различие означает, что термины «молчащий» и «субклинический» не могут использоваться как синонимы, поскольку они представляют собой разные клинические и патологические единицы [12]. Исследовательская группа CONAN (Consensus on Neovascular Age-Related Macular Degeneration Nomenclature Study Group) не пришла к единому мнению относительно терминологии и рекомендовала принятие термина «неэкссудативная МНВ» [13]. Согласно определению, неэкссудативная МНВ обозначает 1-й тип неоваскуляризации без интраретинальной или субретинальной экссудации при повторных ОКТ-сканированиях в течение минимум 6 мес [14]. Установление стандартизированного определения и консенсуса для различных состояний, характеризующих спектр неэкссудативной МНВ, абсолютно необходимо, чтобы обеспечить возможность прямых сравнений между различными клиническими исследованиями. Большинство ретинологов согласны с термином «неэкссудативная МНВ», который является лучшим способом охарактеризовать МНВ 1-го типа, ранее не подвергавшуюся лечению, при которой на момент постановки диагноза экссудация отсутствует. В нашей клинической практике мы часто встречаем пациентов с неэкссудативной МНВ, стабильной в течение нескольких лет, без признаков экссудации (рис. 1). С другой стороны, у части таких пациентов через несколько месяцев наблюдения такие признаки могут появляться (рис. 2).

Рис. 1. Результаты ОКТ-А пациента с неэкссудативной МНВ 1-го типа.

а, в — начало наблюдения; б, г — 9-й месяц наблюдения.

Рис. 2. Результаты ОКТ-А пациента с МНВ 1-го типа.

а, в — начало наблюдения; б, г — увеличение площади и плотности сосудов МНВ на 4-м месяце наблюдения.

Различие между этими состояниями имеет первостепенное значение. Из-за отсутствия на сегодняшний день достаточных знаний и консенсуса в отношении особенностей визуализации, характеризующих различные формы неэкссудативной МНВ, время последующего наблюдения может быть полезным для дифференциации стадии с низким и высоким риском кратковременной активации. A. Invernizzi и соавторы предположили, что этот временной период представляет собой средний интервал между первым обнаружением подъема РПЭ (т.е. ранними стадиями развития неоваскуляризации) и выявлением признаков активности [15]. Следовательно, использование порога в 6 мес позволило бы лучше охарактеризовать неэкссудативную МНВ с низким риском экссудации, а «молчащая» МНВ, таким образом, представляла бы ее подгруппу.

G. Querques и соавторами предложено классифицировать неэкссудативную МНВ на неактивную и субклиническую формы. Неактивная МНВ представляет собой неэкссудативную МНВ без каких-либо признаков экссудации в течение как минимум 6 мес наблюдения. Этот тип МНВ может включать не только неэкссудативные формы, ранее не подвергавшиеся лечению, с низкой тенденцией к экссудации, но и ранее леченные, которые стали неактивными или «спящими», больше не требуют инъекций и остаются бездействующими в течение нескольких месяцев или даже лет. «Молчащие» МНВ являются разновидностью неактивной формы МНВ, так как, несмотря на биологическую активность (рост с течением времени), характеризуются низкой скоростью роста площади и низким значением плотности сосудов на исходном уровне. В этой группе нет специфического признака, который позволил бы предсказать долговременную активацию. Субклинические МНВ характеризуются кратковременной активацией, показывая признаки экссудации в течение 6-месячного наблюдения, а также высокой скоростью роста и плотностью сосудов на исходном уровне (рис. 3) [11].

Рис. 3. ОКТ-А-изображения макулярной области.

а — пациента М. с МНВ 1-го типа с низкой плотностью сосудов; б — пациента К. с МНВ 1-го типа с высокой плотностью сосудов.

Особенности течения неэкссудативной МНВ

Наиболее серьезной проблемой при подходе к характеристике неэкссудативных поражений является понимание различия между стабильным фенотипом, который остается неактивным с течением времени, первоначально описанным как «молчащий», и неоваскулярным поражением, возникшим de novo, не являющимся экссудативным в данный момент времени и названным «субклинической МНВ». Субклиническая МНВ представляет собой преэкссудативную стадию, поскольку может иметь более короткий интервал до проявления экссудативных изменений.

A. Agarwal и соавторы показали, что МНВ 1-го типа может изначально иметь преэкссудативную стадию в своей эволюции [16]. Ранее, в 1970-х годах, в ряде исследований показано наличие неоваскуляризации в глазах с неэкссудативной ВМД при проведении гистопатологических анализов посмертных глаз [17]. В 1990-х годах U. Schneider и соавт. выполнили ICGA для определения субклинического поражения in situ у пациентов с неэкссудативной ВМД [18]. Неоваскуляризация, возникающая вследствие гиперэкспрессии фактора роста эндотелия сосудов (vascular endothelial growth factor, VEGF) и других цитокинов, распространяется от хориокапилляров, прорастает в пространство под РПЭ, которое характеризуется низким сопротивлением латеральному росту прочно прикрепленной мембраны, что приводит к неравномерной элевации пигментного эпителия. Данный маркер описан как пространство под РПЭ [19] или признак «двойного слоя» (рис. 4) [20].

Рис. 4. ОКТ-изображение макулярной области с плоской гиперрефлективной отслойкой РПЭ, синяя стрелка — признак «двойного слоя».

На ранних стадиях формирования МНВ кровоток внутри новых сосудов кажется замедленным, поэтому экссудация часто отсутствует (преэкссудативная стадия развития МНВ 1-го типа). При прогрессирующем росте происходит увеличение кровотока, что приводит к декомпенсации эндотелиальных клеток и экссудации в субретинальном пространстве. В доказательство этого A. Invernizzi и соавторы обнаружили утолщение наружных слоев сетчатки (от наружной пограничной мембраны до мебраны Бруха), которое развивается в среднем за 8 мес до начала экссудации, но значительно прогрессирует в последние 2 мес [15]. Сначала наблюдается развитие небольшой плоской отслойки РПЭ неправильной формы (признак «двойного слоя»), а затем — более быстрое ее увеличение за несколько недель до экссудации.

На сегодняшний день отсутствует универсальная система классификации, включающая особенности клинического течения неэкссудативных поражений, которые могут представлять различные фенотипы: как впервые возникшие на ранней преэкссудативной стадии развития, так и более зрелые, которые перешли в состояние покоя в течение периода, превышающего 6 мес (рис. 5) [13, 21]. Именно отсутствие выраженной экссудации в течение, по крайней мере, 6 мес может помочь дифференцировать эти различные типы поражений при условии тщательного мониторинга с целью исключения развития транзиторной экссудации. Несмотря на то что «неэкссудативные» МНВ обычно представлены 1-м типом, другие подтипы также могут быть неэкссудативными.

Рис. 5. Результаты ОКТ-А пациента с неэкссудативной МНВ 1-го типа со зрелыми сосудами; срок наблюдения — 13 мес.

Так, R. Sacconi и соавторы проиллюстрировали гиперрефлективные фокусы, расположенные в наружном ядерном, наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях с обнаруживаемым сигналом на ОКТ-А [22], которые представляют собой раннюю интраретинальную сосудистую пролиферацию, происходящую из глубокого сосудистого комплекса сетчатки. Неэкссудативные МНВ 3-го типа прогрессивно растут в сторону РПЭ (т. е. являются зарождающимися МНВ 3-го типа) или, реже, могут регрессировать без других проявлений. При этом типе развитие экссудации начинается, когда новые сосуды прорастают из глубокого сосудистого комплекса в пространство РПЭ и под РПЭ, что приводит к экссудативной стадии МНВ 3-го типа.

Диагностические критерии

Первое описание возможного неэкссудативного МНВ с использованием ICGA было опубликовано P. Hanutsaha и соавторами, в 1998 г. [9]; в 2013 г. G. Querques и соавторы сообщили, что «молчащие» МНВ выглядят как поздние крапчатые гиперфлюоресцентные поражения без четко очерченных границ в поздние фазы исследования (отсутствие фазы ликеджа красителя в субретинальном пространстве) [11]. При ОКТ характерными признаками являются неравномерная, слегка приподнятая отслойка РПЭ или его элевация с большой протяженностью в горизонтальной плоскости. На этом уровне в пространстве под РПЭ идентифицируется скопление умеренно гиперрефлективного материала с четкой визуализацией мембраны Бруха. Визуализация на ОКТ двух гиперрефлективных слоев (РПЭ и мембраны Бруха), т. е. плоского неровного отслоения РПЭ и отражающего материала внутри, соответствует признаку «двойного слоя». Первоначально этот термин был введен T. Sato и соавторами для характеристики ветвящихся сосудистых сетей при полиповидной хориоидальной васкулопатии [23]. В 2019 г. Y. Shi и соавторы изучили 64 глаза с промежуточной формой ВМД и продемонстрировали, что признак «двойного слоя» на структурной ОКТ был связан с неэкссудативной МНВ с хорошей чувствительностью и специфичностью [20]. Этот структурный признак ОКТ предполагает наличие неэкссудативной МНВ, он просто обозначает различие между мембраной Бруха и РПЭ и необязательно — наличие неоваскулярной сети. Признаки симптома «двойного слоя» были расширены введением термина «неглубокая неравномерная элевация РПЭ» (SIRE) [24]. SIRE характеризуется признаком «двойного слоя» с неоднородной внутренней отражательной способностью, возвышением РПЭ более 1000 мкм по горизонтали и менее 100 мкм по высоте.

Более точная идентификация стала возможной благодаря появлению ОКТ-А, которая может проиллюстрировать наличие неоваскулярной сети без необходимости проведения инвазивного исследования с использованием красителя.

Паттерны неоваскулярных поражений были охарактеризованы с точки зрения размера, морфологии, калибра сосудов и расположения. Наиболее частые типы, наблюдаемые при ОКТ-А, включали мембраны неправильной формы, с невидимым центром, четко очерченными краями и с сохранением фовеолярного контура. Неэкссудативное состояние определялось как отсутствие экссудативных признаков в течение минимального периода наблюдения в 6 мес, как это было рекомендовано ранее [11]. Существует ряд клинических особенностей неэкссудативной МНВ в зависимости от стадии ВМД.

Частота экссудативной конверсии макулярной неоваскуляризации

Общепринятым является мнение о наиболее частой конверсии (от 1,58 до 27%) промежуточной ВМД, которое подтверждено методом ОКТ-А [11, 20]. Есть данные о присутствии неоваскуляризации в одиночных или сливных друзах [25]. G. Querques и соавторы ввели термин «васкуляризированные друзы», которые могут осложнять течение как ранней, так и промежуточной стадии ВМД в зависимости от размера друз [26]. Структурная ОКТ обычно не позволяет выявить васкуляризированные друзы, так как в большинстве случаев они характеризуются однородной гиперрефлективностью в пространстве под РПЭ, без признаков двойного слоя или SIRE. С помощью ОКТ-А васкуляризация друз была выявлена в 7 из 128 глаз с промежуточной формой ВМД, что составляет распространенность 5,5% [27]. Риск конверсии в МНВ неизвестен, поскольку в литературе отсутствуют долгосрочные исследования эволюции васкуляризированных друз. При этом васкуляризированные друзы следует рассматривать как одну из форм неэкссудативной МНВ.

Наличие впервые диагностированной МНВ при отсутствии экссудации представляет собой значимый фактор риска ее развития в будущем, что указывает на необходимость тщательного мониторинга и наблюдения. Так, в исследовании J.R. de Oliveira и соавторов в глазах с субклинической МНВ через 12 мес наблюдения, по данным ОКТ-А, частота развития экссудации составила 21,1%. В глазах без каких-либо признаков неоваскуляризации частота экссудации составила 3,6% через 12 мес. Кумулятивная частота через 2 года наблюдения достигла 34,5% [27]. Аналогичные результаты были получены Y. Yanagi и соавторами: за период наблюдения экссудативные изменения произошли в 22,2% парных глаз с субклинической МНВ и в 2,6% при ее отсутствии на исходном уровне. Это позволило авторам сделать вывод о значительном риске развития экссудативной конверсии в 18,1% и развитии экссудативной неоваскуляризации de novo в 2,0% случаев [28]. S.T. Bailey и соавторы изучили 65 парных глаз с неоваскулярной ВМД в одном глазу и обнаружили неэкссудативную МНВ на исходном уровне в 7,9% глаз (пять случаев). Из этих пяти глаз в трех развилась экссудация в среднем через 10 мес от начала наблюдения. Во время наблюдения в пяти глазах развилась de novo неэкссудативная МНВ, которая во всех случаях перешла в экссудативное поражение. Из общего числа неэкссудативных поражений МНВ (n=10), выявленных с помощью ОКТ-А, в 80% случаев развилась экссудация, что представляет собой самый высокий показатель конверсии [29].

Эти результаты отражают гетерогенность неэкссудативных поражений, которые могут иметь высокую скорость экссудативной конверсии, когда они незрелые и недавно выявленные, в отличие от более зрелых хронических поражений, которые могут оставаться в состоянии покоя без экссудации в течение 6 мес и дольше или, возможно, даже на неопределенный срок. Заслуживает внимания исследование M. Roh и соавторов, в котором при обследовании 3773 пациентов с ВМД идентифицированы восемь глаз (шесть пациентов) с интересующим клиническим фенотипом. На ОКТ была определена умеренно рефлективная неравномерная отслойка РПЭ, отслойка нейроэпителия с субретинальной жидкостью. Флюоресцентная ангиография не показала ликеджа, а ICGA не определила наличие неоваскулярной сети. При ОКТ-А четко продемонстрирована МНВ в пределах отслойки РПЭ с более зрелой и стабильной сосудистой сетью. Большинство пациентов (семь из восьми) не получали анти-VEGF-инъекций, и острота зрения у них оставалась стабильной в течение доступного периода наблюдения (от 1 года до 10 лет). На основании проведенного анализа авторы предложили термин «субпороговая экссудативная хоиоидальная неоваскуляризация» и предположили возможность наблюдения пациентов без проведения лечения [30].

Прогностические факторы экссудативной конверсии

Согласно данным J. Yang и соавторов, кумулятивный риск экссудации за 2 года в глазах с неэксудативной МНВ в 13,6 раза выше по сравнению с глазами без выявляемых поражений, что подчеркивает важность частого мониторинга в этой популяции [31].

Представляется важным определение факторов риска и предикторов конверсии неэкссудативной МНВ в экссудативную. Понимание особенностей течения процесса и знание маркеров по данным ОКТ и ОКТ-А имеет первостепенное значение для персонализации наблюдения за пациентами с ВМД и для начала лечения при самых ранних признаках экссудации. Хорошо известно, что вмешательство с помощью анти-VEGF-терапии как можно раньше после развития активной МНВ дает лучший функциональный результат из-за снижения скорости развития фиброза и атрофии [32].

Наиболее важным показателем экссудации является увеличение размеров неоваскулярного поражения. Было показано, что, хотя МНВ может быть «клинически неактивной», она сохраняет определенную степень активности, демонстрируя рост в течение периода наблюдения. Действительно, согласно данным G. Querques и соавторов, очаги гиперфлюоресценции при ICGA через 6 мес после начала наблюдения имели тенденцию к увеличению в размерах [11]. A. Carnevali и соавторы также продемонстрировали рост «молчащей» МНВ, обнаруженной с помощью ОКТ-А через 12 мес наблюдения в 71,4% случаев [24].

Следующим важным предиктором является изменение плотности сосудов, позволяющее отличить «неактивный, молчащий» фенотип от «активного», что может привести к экссудации. Так, согласно исследованиям Y. Yanagi и соавторов, показано значительное увеличение плотности сосудистой сети, определяемое еще за 6 мес до появления экссудативных изменений на ОКТ-А [28]. Важность изменения площади МНВ широко дискутируется в литературе, поскольку известно, что независимо от активности неоваскулярные мембраны могут со временем увеличиваться [28]. Различными исследованиями продемонстрировано прогностическое значение изменения площади МНВ, скорости ее роста в отношении развития экссудации по сравнению с мембранами, которые оставались в состоянии покоя [24, 29]. I. Solecki и соавторы показали, что удвоение размера мембраны было связано с шестикратным увеличением риска экссудации [33]. A. Invernizzi и соавторы подтвердили эти результаты, показав, что утолщение наружных слоев сетчатки можно обнаружить примерно за 8 мес до начала экссудации в области, лежащей над местом возможного развития экссудативной МНВ с наибольшим изменением за 2 мес [15]. G. Querques и соавторы также продемонстрировали, что исходно неэкссудативные мембраны с ранней экссудативной конверсией (<6 мес) характеризовались более высокой скоростью роста [11, 14]. Авторы, проанализировав 31 глаз с диагностированной МНВ в период наблюдения 22±9 мес, выявили три различные модели роста: «постоянно покоящиеся», в которых не развились признаки экссудации в течение всего периода наблюдения (68%), «долгосрочные активные», которые показали экссудацию через 6 мес (19%), и «кратковременно активированные» (13%), в которых развилась экссудация в течение 6 мес наблюдения. Результаты этого анализа показали, что краткосрочно (<6 мес) активированные модели роста характеризовались более высокой скоростью роста области МНВ и более высокой плотностью перфузии на исходном уровне. Таким образом, эти результаты подтвердили важность клинического различия между «молчащими» и субклиническими МНВ. «Молчащий» фенотип представлял собой низкий уровень активности с медленной скоростью роста и низкой плотностью перфузии при отсутствии клинических предикторов активизации (рис. 6). Напротив, субклинические поражения характеризуются кратковременной активацией (в течение 6 мес), связанной с более высокой скоростью роста и более высокой плотностью перфузии на исходном уровне (рис. 7). Эту группу можно рассматривать как преэкссудативную стадию МНВ 1-го типа, отражающую физиологический процесс созревания, развития и прогрессирования неоваскулярной ткани. Более высокая плотность перфузии отражает большее количество капилляров, содержащих неэкссудативные МНВ с высоким риском кратковременной экссудации. Эта гипотеза объясняет роль ангиогенеза как важного фактора развития МНВ [34]. Ангиогенез представляет собой VEGF-зависимый процесс, при котором имеющийся каркас эндотелиальных клеток сосудов служит основой для формирования новых сосудов. Это приводит к пролиферации нескольких новых капилляров, расширению неоваскулярной сети и увеличению плотности перфузии. Новообразованные капилляры характеризуются высоким риском экссудации. Этот процесс ангиогенеза продолжается до тех пор, пока не будет прерван стимул пролиферации сосудов, что служит показанием для проведения антиангиогенной терапии. С другой стороны, одной из характеристик «молчащих» мембран, описанных L. Querques и соавт., является низкая плотность перфузии, которая может указывать на преобладание процесса артериогенеза, при котором неоваскулярное поражение в основном состоит из стволов и крупных ветвей артерий (не капилляров), поставляющих кислород и питательные вещества к РПЭ и наружной части сетчатки [11, 14]. Артериогенез характеризуется не прорастанием новых капилляров, а расширением ранее существовавших каналов вследствие активации, ремоделирования и пролиферации стенки новых сосудов [35]. Процесс артериогенеза приводит к развитию крупных сосудов с меньшим количеством капилляров и меньшей плотностью перфузии неоваскулярной сети. Артериогенез активируется не VEGF, как ангиогенез, а тромбоцитарным фактором роста (platelet-derived growth factor, PDGF) и рядом других цитокинов и, соответственно, является менее чувствительным к применяемой в настоящее время антиангиогенной терапии [36].

Рис. 6. Результаты ОКТ (а) и ОКТ-А (в) пациента с неэкссудативной МНВ в начале наблюдения; ОКТ (б) и ОКТ-А (г) того же пациента через 11 мес (увеличение площади и плотности сосудов МНВ).

Рис. 7. Результаты ОКТ (а) и ОКТ-А (в) пациента с неэкссудативной МНВ в начале наблюдения; ОКТ (б) и ОКТ-А (г) того же пациента с экссудативной МНВ через 4 мес.

Основываясь на этих концепциях сосудистой патофизиологии, можно предположить, что неэкссудативные МНВ с кратковременным развитием экссудации обусловлены, главным образом, ангиогенезом и представляют собой преэкссудативную стадию развития МНВ 1-го типа.

Реальную роль неэкссудативной МНВ в развитии ВМД еще предстоит определить. Было показано наличие ранних неоваскулярных изменений на уровне хориокапиллярного слоя в 22% глаз с ранней ВМД и в 40% случаев промежуточной ВМД [37]. Эти признаки ранней неоваскуляризации, скорее всего, являются вторичными по отношению к потере хориокапилляров и могут быть предшественниками неоваскулярного заболевания. Гипоксия РПЭ и, как следствие, сниженный кровоток могут усиливать продукцию VEGF, генерируя стимул для развития неоваскуляризации. С другой стороны, V. Capuano и соавторы хорошо описали защитную роль МНВ в состоянии покоя в предотвращении развития и прогрессирования географической атрофии. Они предположили, что МНВ в состоянии покоя может снабжать кислородом наружные слои сетчатки и атрофированные хориокапилляры [38]. Низкая плотность перфузии, низкая скорость активации и низкая скорость роста связаны, скорее всего, с ведущей ролью артериогенеза в формировании «молчащих» мембран. Но, несмотря на биологическую активность, такая МНВ при увеличении размеров имеет более высокий риск экссудации по сравнению с пациентами, у которых отсутствуют неоваскулярные изменения. Необходимы строгий мониторинг и наблюдение с целью раннего начала антиангиогенной терапии, при этом следует избегать профилактического лечения при отсутствии признаков экссудации «молчащих» МНВ, чтобы сохранить их потенциальную защитную и питательную роль для наружных слоев сетчатки. Необходимо установить порог в 6 мес как период возможной краткосрочной активации МНВ и далее продолжить наблюдение, миновав период максимального риска экссудации.

Таким образом, спектр неэкссудативной неоваскуляризации характеризуется различными формами, и необходимо согласование определения признаков всех ее подтипов. Продолжение изучения возможных предикторов экссудации позволит персонализировать наблюдение и лечение пациентов. Разработка моделей структурных приборов ОКТ и ОКТ-А с более высоким разрешением и новых методов анализа изображений позволит нам лучше идентифицировать биомаркеры. Но на современном этапе при лечении пациентов с неоваскулярной ВМД необходим обязательный мониторинг здорового глаза с целью раннего выявления признаков МНВ и мониторинга ее состояния.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.