Термин «дистрофия роговицы», как правило, используют для обозначения группы наследственных заболеваний, которые обычно являются двусторонними, симметричными, медленно прогрессирующими и не связаны с факторами окружающей среды или системными причинами. В 2008 г. была представлена классификация дистрофий роговицы (The IC3D Classification of Corneal Dystrophies) с краткой клинической, морфологической, генетической характеристикой заболевания и сопутствующими репрезентативными изображениями [1]. Классификация явилась результатом многолетней работы международной группы ученых, в которую вошли ведущие офтальмологи, а также морфологи, генетики, обладающие непосредственным опытом работы с клиническими, генетическими и гистопатологическими результатами диагностики дистрофий роговицы. На основе традиционного анатомического подхода в данной классификации дистрофии систематизировали в соответствии с локализацией наиболее пораженного слоя роговицы, условно разделив на две группы: поверхностные и глубокие. Генотипический анализ позволил выделить четыре цифровые категории, отражающие уровень доказательств, подтверждающих существование данной дистрофии. В 2015 г. классификация была модифицирована, опубликована ее 2-я редакция [2], которая представлена ниже.

Классификация дистрофий роговицы:

— эпителиальные и субэпителиальные дистрофии;

— эпителиально-стромальные дистрофии, связанные с мутацией гена TGFB;

— стромальные дистрофии;

— эндотелиальные дистрофии.

Одну из форм эпителиальной дистрофии роговицы обозначают как «дистрофия базальной мембраны эпителия» — ДЭБМ-К1 (англ. epithelial basement membrane dystrophy, EBMD-C1). Согласно данным литературы, ДЭМБ — двусторонняя дистрофия роговицы, которая обычно развивается в возрасте от 20 до 40 лет [1—4]. Частота заболевания — от 2 до 6% в популяции, чаще оно встречается у женщин. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно, но у 10% пациентов возникают болезненные рецидивирующие эпителиальные эрозии [1, 5—8]. По другим данным, от 10 до 30% пациентов с ДЭБМ подвержены рецидивам эрозии роговицы, а в 50% случаев у больных с рецидивирующей эрозией роговицы выявляют признаки ДЭБМ [6, 9, 10]. Большинство случаев носят спорадический характер, лишь небольшое число имеют доказанное наследование, связанное с геном TGFBI (transforming growth factor beta-induced), локус 5q31 [1, 11]. Ряд авторов расценивают это состояние как специфическую реакцию роговицы на воздействие факторов внешней среды (как правило, травму), т.е. дегенерацию. Изменения характеризуются аномальным восстановлением базальной мембраны, приводящим к образованию патологических комплексов адгезии и ослабленному прикреплению эпителия к базальной мембране [1, 6, 9, 10].

В фундаментальной научной работе по классификации дистрофий роговицы приведены лишь краткие характеристики клинической, биомикроскопической и морфологической картины этого заболевания роговицы. Так, при биомикроскопии описаны двусторонние и часто асимметричные субэпителиальные линии «отпечатков пальцев», географические карты и эпителиальные микрокисты [1, 2]. В работах других исследователей представлено иное описание биомикроскопических изменений: неравномерно округлые, овальные или имеющие форму запятой матово-серые помутнения с локализацией в парацентральной и центральной зонах роговицы, которые со временем могут менять свою локализацию и тип рисунка [3, 4, 6]. Большинство авторов сходятся во мнении, что полиморфизм биомикроскопической картины может затруднять диагностику заболевания. При гистологическом исследовании выявлены интраэпителиальные разрастания или многослойные образования базальной мембраны эпителия, которые формируют географический рисунок или рисунок «отпечатка пальца» [1, 3—5, 8]. Результаты конфокальной микроскопии свидетельствуют о формировании так называемой аномальной базальной мембраны, простирающейся в промежуточный и базальный слои эпителиальных клеток, описана также деформация слоя прилегающих эпителиальных клеток. При этом не выявлено изменений стромы роговицы, а также суббазального и стромального нервных сплетений [1, 2]. Вместе с тем данные ряда других исследований свидетельствуют о противоположных результатах [8, 12—15]. Кроме того, в единичных работах авторами выявлены характерные изменения эпителия роговицы по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), что детализирует структуру роговицы при данном заболевании и способствует правильной постановке диагноза [16, 17].

Следует отметить, что для дистрофий роговицы независимо от этиологии процесса характерна определенная общность клинических проявлений: двусторонний характер поражения, локализация патологических изменений в одном слое роговицы, отсутствие симптомов воспаления, прослеживаемый в ряде случаев семейный анамнез заболевания. Полиморфная биомикроскопическая картина, нередко сочетающаяся с болевым синдромом за счет рецидивирующих эрозий эпителия, требует проведения дифференциальной диагностики с вирусным и нейротрофическим кератитом, синдромом сухого глаза при системных заболеваниях [2, 6, 8]. Кроме того, наличие вторичных изменений, таких как посттравматические рубцы, поствоспалительные помутнения роговицы, может маскировать клинические признаки дистрофии и приводить к диагностическим ошибкам и неправильной тактике лечения [6, 7]. Возможности генотипирования в клинической диагностике заболеваний роговицы в настоящее время ограниченны из-за дороговизны метода.

Исходя из вышеизложенного и принимая во внимание специфику заболевания, определенный интерес представляют клинические наблюдения, которые, согласно выявленной на основе современных методов симптоматике, могут быть расценены как ДЭБМ.

Клиническое наблюдение 1

Пациент К. 33 лет обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с целью лазерной коррекции миопии. По данным анамнеза отмечено увеличение величины астигматизма на левом глазу в течение последних 2 лет.

Результаты визометрии с коррекцией:

OD = 0,3 sph –1,0 cyl –0,75 ax 60 = 1,0;

OS = 0,1 sph –2,5 cyl –1,5 ax 170 = 0,8.

Обращает на себя внимание снижение максимально корригированной остроты зрения на левом глазу. По данным авторефрактокератометрии, астигматизм был роговичным, однако отмечена вариабельность его величины на левом глазу в пределах 1,5—2,5 дптр при повторных исследованиях.

Данные рефрактометрии:

1-е измерение — OD sph –1,5 cyl –0,5 ax 51°; OS sph –3,0 cyl –1,5 ax 5°;

2-е измерение — OD sph –1,0 cyl –0,75 ax 61°; OS sph –2,5 cyl –2,25 ax 3°;

3-е измерение — OD sph –1,75 cyl –0,25 ax 49°; OS sph –2,25 cyl –2,5 ax 4°.

Данные кератометрии:

OD 42,12 ax 19°; OS 41,87 ax 168°;

OD 43,00 ax 109°; OS 44,37 ax 78°.

При биомикроскопии изменений роговицы правого глаза не выявлено. В эпителиальном слое роговицы левого глаза отмечены изменения в виде тонких линий, формирующих географический рисунок (рис. 1). Необходимо отметить, что малые размеры и «слабая» интенсивность подобных изменений требуют определенной тщательности при проведении биомикроскопического исследования с использованием различных вариантов освещения. В то же время при ОКТ роговицы (прибор RTVue-100 с роговичным модулем, «Optovue Inc.», США,) каких-либо патологических изменений выявлено не было (рис. 2).

Рис. 1. Биомикроскопическая картина роговицы левого глаза пациента К. (объяснение в тексте).

Рис. 2. Результаты ОКТ роговицы правого (а) и левого (б) глаза пациента К.

Кератотопографическое исследование и аберрометрия были проведены с помощью сканирующего топографа Galilei G6 («Ziemer Group», Швейцария). При кератотопографическом исследовании (рис. 3) выявлены элементы неправильного астигматизма передней и задней поверхности роговицы (зоны иррегулярной рефракции обозначены стрелками), более выраженные на левом глазу (возможное объяснение вариабельности значений авторефрактокератометрии). Числовые значения основных индексов, характеризующих регулярность передней поверхности роговицы (keratoconus prediction index, KPI; keratoconus prediction index, Kprob), на левом глазу также существенно превышали среднестатистические значения в популяции (выделено цветом). Анализ аберрационной картины роговицы выявил увеличение абсолютных значений аберраций низших (АНП) и высших (АВП) порядков, а также значений среднеквадратичного отклонения волнового фронта пациента за счет АНП (1-го и 2-го порядков) и АВП (с 3-го по 6-й порядок) (RMS Total) по сравнению со среднестатистическими значениями анализируемых параметров в популяции (выделено цветом на рис. 4). Четко прослеживается положительная корреляция значений аберраций и иррегулярности роговицы.

Рис. 3. Результаты топографического исследования рефракции роговицы правого (а) и левого (б) глаза пациента К. (объяснение в тексте).

Рис. 4. Результаты аберрометрии правого (а) и левого (б) глаза пациента К. (объяснение в тексте).

Особый интерес представляют результаты лазерной сканирующей конфокальной микроскопии (прибор HRT III с роговичным модулем Cornea Rostock, Heidelberg, Германия). Помимо характерных линейных и округлых гиперрефлективных структур, свидетельствующих об изменениях базальной мембраны (рис. 5, а—в), были выявлены отложения гиперрефлектирующих непрозрачных депозитов в базальном слое эпителия роговицы (рис. 5, г). Обращает на себя внимание изменение структуры суббазального нервного сплетения (рис. 5, д). При ДЭБМ заметно меняется архитектура эпителиальных нервных волокон роговицы (НВР), которые становятся извитыми и разнонаправленными, при этом снижается плотность эпителиальных нервов без изменения стромальных нервов. Кроме того, в строме роговицы визуализировались активные кератоциты и множественные «стрии» (рис. 5, е). Следует отметить, что аналогичные изменения по данным конфокальной микроскопии роговицы были выявлены и на парном, клинически «интактном» глазу (рис. 6).

Рис. 5. Результаты конфокальной микроскопии роговицы левого глаза пациента К.

а—в — гиперрефлектирующие прямые и овальные полосы в слое базального эпителия роговицы (обозначены стрелками); г — отложения гиперрефлектирующих непрозрачных депозитов в базальном слое эпителия роговицы (обозначены стрелками); д — субэпителиальные нервные волокна роговицы, определяются выраженная извитость, нарушение хода и структуры НВР; е — наличие активированных кератоцитов, «стрий» (обозначены стрелками).

Рис. 6. Результаты конфокальной микроскопии роговицы правого глаза пациента К.

а — гиперрефлектирующие овальные полосы в слое базального эпителия роговицы на фоне четких границ и относительного полиморфизма ближайших клеток переднего эпителия; б — гиперрефлектирующие овальные полосы в слое базального эпителия роговицы (обозначены стрелками), отложения гиперрефлектирующих непрозрачных депозитов в базальном слое эпителия роговицы; в — субэпителиальные нервные волокна роговицы (выделены цветом), извитость, нарушение хода и структуры НВР, количество нервных волокон существенно снижено; г — наличие активированных кератоцитов, «стрий» («стрии» обозначены стрелками).

Таким образом, несмотря на то, что настораживающие в отношении наличия дистрофии роговицы признаки (данные биомикроскопии и подозрение на иррегулярность рефракции) были выявлены лишь на левом глазу, результаты конфокальной микроскопии позволили установить двусторонний характер изменений поверхностных слоев роговицы, которые, на наш взгляд, следует расценивать как ДЭБМ. Возвращаясь к основной причине обращения пациента, было необходимо решить вопрос о целесообразности лазерной коррекции зрения. Согласно данным литературы, выполнение эксимерлазерной коррекции аметропий методами с формированием роговичного лоскута или лентикулы (LASIK, FemtoLASIK, SMILE) при наличии эпителиальной дистрофии роговицы может приводить к как интра-, так и послеоперационным осложнениям — рецидивирующим эрозиям роговицы, что значительно увеличивает период зрительной реабилитации и снижает функциональные результаты лечения [18—20]. В то же время имеются данные об эффективности и безопасности выполнения эксимерлазерной коррекции методами PRK и LASEK при наличии ДЭБМ [20]. Исходя из этого, в данном случае пациенту было рекомендовано выполнение лазерной коррекции методом LASEK.

Клиническое наблюдение 2

Пациент Б. 31 года обратился в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с жалобами на снижение зрения, преимущественно левого глаза, периодически возникающее затуманивание изображения перед глазами, левостороннее монокулярное двоение. Предшествующих травм и операций на роговице не было.

Результаты визометрии с коррекцией:

OD = 0,3 sph 1,0 cyl –5,0 ax 180 = 0,9;

OS = 0,2 sph 3,0 cyl –8,0 ax 180 = 0,5.

При проведении авторефрактокератометрии выявлены вариабельность показателей рефракции обоих глаз и невозможность проведения кератометрии левого глаза. Полученные данные первоначально были расценены как признаки кератоконуса.

Данные рефрактометрии:

1-е измерение — OD sph 0,75 cyl –5,75 ax 179°; OS sph 3,0 cyl –11,75 ax 4°;

2-е измерение — OD sph 0,75 cyl –5,75 ax 178°; OS sph 3,5 cyl –11,5 ax 1°;

3-е измерение — OD sph 0,75 cyl –5,75 ax 178°; OS sph 3,25 cyl –11,25 ax 1°.

Данные кератометрии:

OD 41,51 ax 176°; OS — измерение не выполнялось;

OD 46,42 ax 86°; OS — измерение не выполнялось.

При биомикроскопии в эпителии роговицы обнаружены двусторонние асимметричные линии по типу географической карты. На левом глазу в парацентральной зоне обнаружено субэпителиальное белесоватое очаговое помутнение, распространяющееся в поверхностные стромальные слои роговицы. Наличие помутнения в поверхностных слоях роговицы левого глаза было подтверждено результатами щелевого сканирования на проекционном топографе Galilei («Ziemer Group», Швейцария; рис. 7).

Рис. 7. Профиль роговицы правого (а) и левого (б) глаза пациента Б. (сканирующий кератотопограф Galilei).

Стрелкой обозначено помутнение поверхностных слоев роговицы левого глаза.

В результате топографического исследования рефракции роговицы выявлены элементы иррегулярности передней и задней поверхностей роговицы, локализация которых нехарактерна для кератоконуса (рис. 8). Индексы асимметрии роговицы (KPI, Kprob) достаточно высокие как на правом, так и на левом глазу (выделены цветом на рис. 8). По данным аберрометрии отмечено существенное увеличение значений АНП, АВП, особенно на левом глазу, коррелирующее со степенью иррегулярности передней и задней поверхности роговицы (выделено цветом на рис. 9).

Рис. 8. Результаты кератотопографического исследования правого (а) и левого (б) глаза пациента Б.

Зоны иррегулярной рефракции обозначены стрелками.

Рис. 9. Результаты аберрометрии правого (а) и левого (б) глаза пациента Б. (объяснение в тексте).

При ОКТ на правом глазу не выявлено каких-либо патологических изменений, интраэпителиальные изменения визуализированы не были (рис. 10, а). Кератопахиметрическая карта достаточно однородная (рис. 11, а). На рис. 10, б представлен фрагмент томографической картины роговицы левого глаза: выявлены локальное утолщение, гиперрефлективность базальной мембраны эпителия с вовлечением боуменовой мембраны и, возможно, передних стромальных слоев роговицы (обозначены стрелками). На кератопахиметрической карте просматривается локальное увеличение толщины роговицы в верхненаружном квадранте, что по локализации соответствовало описанным выше изменениям (рис. 11, б).

Рис. 10. Результаты ОКТ роговицы правого (а) и левого (б) глаз пациента Б. (объяснение в тексте).

Рис. 11. Результаты кератопахиметрии правого (а) и левого (б) глаза пациента Б. по данным ОКТ (объяснение в тексте).

С целью уточнения диагноза была выполнена конфокальная микроскопия. Выявленные на обоих глазах изменения в первую очередь из-за локализации могли быть расценены как морфологические признаки ДЭБМ: округлой формы гиперрефлективные структуры, а также отложения гиперрефлектирующих непрозрачных депозитов отмечены на уровне базального эпителия и его базальной мембраны (рис. 12, а, б и 13 а, б). Ход и структура поверхностных НВР также были нарушены (рис. 12, в и 13, в). В строме обнаружены активированные кератоциты и множественные «стрии» (рис. 12, г и 13, г). Таким образом, подтвержден локальный характер изменений роговицы преимущественно на уровне базальной мембраны эпителия. С целью зрительной реабилитации пациенту предложен подбор склеральных газопроницаемых жестких контактных линз и рекомендовано динамическое наблюдение.

Рис. 12. Результаты конфокальной микроскопии роговицы правого глаза пациента Б.

а — округлые гиперрефлектирующие полосы в слое поврежденного базального эпителия роговицы (обозначены стрелками); б — отложения депозитов в базальном эпителии (возможное «экранирование» кератоцитов стромы роговицы); в — изменение хода и структуры НВР; г — наличие активированных кератоцитов, «стрий» в строме роговицы («стрии» обозначены стрелками).

Рис. 13. Результаты конфокальной микроскопии роговицы левого глаза пациента Б.

а — гиперрефлектирующие овальные депозиты в слое базального эпителия роговицы (обозначены стрелками), наличие четких границ и относительный полиморфизм ближайших клеток переднего эпителия; б — отложения гиперрефлектирующих овальных депозитов в базальном эпителии роговицы, признаки эпителиопатии (полиморфизм и полимегатизм клеток переднего эпителия); в — субэпителиальные нервные волокна роговицы, выраженная извитость, нарушение хода и структуры НВР, уменьшение их количества; г — наличие активированных кератоцитов, «стрий» («стрии» обозначены стрелками).

Наличие субэпителиального помутнения в представленном клиническом наблюдении, на наш взгляд, требовало дифференциальной диагностики с субэпителиальной мукоидной дистрофией (subepithelial mucinous corneal dystrophy, SMCD, — C4). В публикации [20], характеризующей клинические особенности этого заболевания, отмечена возможность диффузных субэпителиальных помутнений с дебютом клинических проявлений в раннем возрасте. Формирование помутнения в зоне боуменовой мембраны также возможно и при эпителиально-стромальной дистрофии Рейса—Буклерса (Reis—Bücklers corneal dystrophy, RBCD, — C1), сопровождающейся выявляемым с помощью ОКТ диффузным фиброзом боуменовой мембраны, что обусловливает характерную биомикроскопическую картину заболевания [21]. Выявленная с помощью различных методов локальность патологических изменений в зоне базальной мембраны эпителия и его базальных слоев, на наш взгляд, позволяет расценивать представленное клиническое наблюдение как вариант ДЭБМ.

Заключение

Точная индикация распространенности и глубины патологического процесса при «поверхностных» формах дистрофии роговицы важна не только в плане диагностики, но и для выбора методов лечения, к которым, по данным литературы, относят фототерапевтическую кератэктомию, сочетание фототерапевтической и фоторефракционной кератэктомии, переднюю послойную кератопластику. При этом условная радикальность перечисленных методов не гарантирует отсутствия рецидивов заболевания. Так, дистрофия Рейса—Буклерса характеризуется прогрессирующим течением и склонностью к рецидивированию процесса даже после кератопластики [2, 21—23].

Сложности выявления различных форм дистрофии роговицы, с одной стороны, связаны с «бедностью» клинической картины, а с другой — с недостаточной информативностью базисных (т.е. применяемых в процессе первичного осмотра) методов диагностики. Представленные клинические наблюдения позволяют выделить в алгоритме диагностики ДЭБМ так называемые настораживающие и патогномоничные признаки заболевания. В первом случае следует обращать внимание на биомикроскопические изменения в поверхностных слоях роговицы и оптические дефекты, которые могут быть расценены как проявление иррегулярности рефракции роговицы. Выявление же патогномоничных признаков заболевания возможно на основе детального, близкого к морфологическому, исследования структуры поверхностных слоев роговицы с помощью конфокальной микроскопии и ОКТ. При этом решающее значение в плане обоснования диагноза имеет локализация выявленных изменений на уровне базальной мембраны эпителия и его базальных отделов. Кроме того, по данным литературы, к предположительным признакам дистрофических изменений базальной мембраны эпителия следует относить рецидивирующие эрозии роговицы неясной этиологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., Г.В., Е.С.

Сбор и обработка материала: Е.С., З.С., М.Н., М.И., А.К.

Статистическая обработка данных: Е.С., З.С.

Написание текста: Е.С., З.С.

Редактирование: С.А., Г.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.