В современной хирургии роговицы существует множество различных видов кератопластики. В основе выбора необходимой технологии лежит принцип селективности, согласно которому трансплантации подлежат только патологически измененные слои роговицы [1—4].

В зависимости от того, какие слои роговицы подлежат замене либо на уровне каких слоев производится вмешательство, условно можно выделить следующие виды кератопластики: сквозная — полнослойная замена роговицы реципиента донорским материалом; передняя послойная — пересадка передних слоев роговицы вплоть до десцеметовой мембраны; задняя послойная, или эндотелиальная, включающая замену задних слоев роговицы трансплантатом толщиной от 20 до 250 мкм; межслойная, или интерламеллярная, — имплантация донорской ткани (биосовместимых сегментов) различной толщины и формы в строму роговицы реципиента.

Главная задача любой кератопластики — восстановление прозрачности роговицы. Прозрачность является одним из основных признаков клинически здоровой роговицы, для которой характерен высокий уровень светопроведения, коррелирующий с качеством зрения [5]. Оценка результатов трансплантации основана на двух кардинальных критериях: анатомическом и функциональном. В первом случае мы говорим о полноценном приживлении трансплантата, а во втором — о степени восстановления присущих роговице оптических свойств, в частности, прозрачности и способности к светопреломлению. Широко используемый показатель остроты зрения с максимальной коррекцией полностью зависит от прозрачности и регулярности рефракции роговицы и лишь косвенно отражает состояние этих функций.

При отсутствии сопутствующей очаговой патологии ограничение послеоперационной остроты зрения, очевидно, связано с изменением так называемых аберраций высшего порядка вследствие нарушения регулярности поверхности роговицы после кератопластики.

Аберрацией (от лат. aberratio — уклонение) принято считать любое угловое отклонение луча света от точки идеального пересечения с центральной зоной сетчатки [6]. Интегральной мерой погрешности оптической системы является RMS (от англ. root-mean-square value — среднеквадратичная величина) — среднеквадратичное значение ошибок отклонения волнового фронта от нуля. Среди аберраций высшего порядка выделяют сферические аберрации, кому, трефойл и вторичный астигматизм. Зарубежные авторы зафиксировали, что после сквозной кератопластики уровень таких аберраций, как кома и сферическая аберрация, приблизительно в 5,5 раза выше, чем в норме, при этом доминирующими являются аберрации типа трефойл [7]. Даже при невысоком уровне астигматизма уровень аберраций высшего порядка остается довольно высоким, что может влиять на качество и остроту зрения.

Так, наибольшее их проявление обнаружено именно после сквозной и передней послойной кератопластики. Многочисленные исследования доказывают, что оптические результаты передней послойной кератопластики сопоставимы с таковыми сквозной универсальной техники [6—9], причем степень проявления аберраций мало зависит от техники выполнения кератопластики, будь то мануальная или фемтосекундная [10].

Одной из основных целей проведения межслойных кератопластик (имплантация кольцевых роговичных сегментов, бандажная лечебно-оптическая кератопластика) является коррекция оптики при различных кератэктазиях, которая достигается путем уплощения деформированной роговицы, что приводит к снижению показателей преломления в центральной зоне и улучшению остроты зрения [11—13], поэтому данный вид вмешательств следует рассматривать не только как метод стабилизации кератэктазии, но и как способ оптической коррекции. В данном случае коническая деформация и нарушение регулярности роговицы проявляются в меньшей степени.

Доказано, что увеличение аберраций высшего порядка после различных модификаций эндотелиальной кератопластики (наиболее популярны DMEK и DSAEK) не оказывает существенного влияния на клиническую рефракцию и остроту зрения. Так, по результатам проведенного исследования, индуцированный астигматизм после DSAEK составляет около 0,4 дптр, а после DMEK — 0,1 дптр. Увеличение кривизны задней поверхности роговицы и сдвиг рефракции в сторону гиперметропии в раннем послеоперационном периоде после DSAEK обусловлены отеком стромы периферической части трансплантата, который имеет тенденцию к компенсации к 7-му месяцу после операции [14].

Помимо этого, в контексте данного обзора особого внимания заслуживают такие аберрации высшего порядка, как сферические аберрации и индуцированный (посткератопластический) астигматизм. Сферическая аберрация вызвана различной силой преломления падающих лучей света периферией и центром роговицы (трансплантата) — большей (положительная) или меньшей (отрицательная) [15]. Посткератопластический астигматизм обусловлен изменением формы роговицы в результате трансплантации, что приводит к светорассеянию и формированию неправильного изображения на сетчатке. Факторы, предрасполагающие к развитию индуцированного астигматизма, могут быть ассоциированы с трансплантатом, реципиентом, а также с навыками хирурга.

В первом случае речь идет о возрасте и качестве донорской ткани. Так, роговицы от молодых доноров индуцируют развитие большего астигматизма, чем роговичные ткани взрослых [16], в связи с чем минимально допустимым донорским возрастом принято считать 18 лет. Немаловажное значение имеет рефракция донорской роговицы, которая может стать причиной высокого послеоперационного астигматизма. Такие периферические изменения донорской ткани, как истончение, васкуляризация, рубцевание, могут оказать существенное влияние на процесс приживления трансплантата, состояние послеоперационного рубца и, соответственно, остроту зрения [17].

Во втором случае роль в развитии послеоперационного астигматизма отводят этиологии основного заболевания реципиента. К примеру, кератопластики, выполненные по поводу кератэктазий (кератоконус, кератоглобус и пеллюцидная маргинальная дегенерация), связаны с астигматизмом более высокой степени ввиду анатомической особенности ложа реципиента [18].

В третьем же случае могут иметь значение эксцентричное расположение трансплантата по отношению к зрительной оси; несоответствие формы трансплантата конфигурации трепанационного отверстия (например, из-за необходимости завершения разреза роговичными ножницами); различная толщина трансплантата и края собственной роговицы реципиента; неравномерное наложение швов и натяжение нити. По мнению отдельных авторов, несоответствие меридианов роговичного трансплантата и глаза больного (верхний, нижний, височный, носовой) также может влиять на развитие астигматизма [17—19].

В послеоперационном периоде на процесс приживления трансплантата могут оказывать влияние активное воспаление глаза, неоваскуляризация роговицы, развитие реакции отторжения, расхождение краев раны, что в дальнейшем способно привести к деформации поверхности роговицы и формированию иррегулярного профиля.

Индуцированный астигматизм в той или иной степени отмечается практически в 100% случаев, и в 30% из них из-за невозможности полной очковой коррекции требуется применение альтернативных способов, которые будут рассмотрены ниже.

Коррекцию послеоперационного астигматизма общепринято начинать после полного снятия роговичных швов. В некоторых случаях это возможно выполнить раньше путем дополнительного наложения или, напротив, селективного удаления роговичных швов с учетом данных кератотопографии [20].

Все существующие способы коррекции астигматизма можно условно разделить на хирургические и оптические. Среди наиболее популярных хирургических манипуляций выделяют техники послабляющих разрезов, кераторефракционные операции, такие как фоторефрационная кератэктомия и лазерный кератомилез in situ (LASIK), компрессионные швы или комбинация послабляющих разрезов и компрессионных швов. Также могут быть рассмотрены клиновидная резекция [21], имплантация торических интраокулярных линз [22] или роговичных сегментов (интрастромальных колец) [23]. Иногда может потребоваться повторная кератопластика [24]. При этом все существующие хирургические способы приводят к дополнительной травматизации роговицы. Помимо этого, после фоторефрационной кератэктомии или LASIK может наступить обратимость полученного эффекта.

К наиболее щадящим способам коррекции посткератопластического астигматизма относят оптические — с помощью очков или контактных линз. Сложная геометрия роговицы после кератопластики обусловлена уплощением трансплантата в центральной зоне и его укручением с периферии в области шовной фиксации, что зачастую является причиной невозможности коррекции астигматизма очками или мягкими контактными линзами [25]. В этом случае альтернативой могут быть жесткие газопроницаемые контактные линзы (ЖГКЛ), которые на сегодняшний день считаются золотым стандартом оптической коррекции иррегулярной роговицы. Однако механическое взаимодействие задней поверхности линзы с иррегулярной передней поверхностью роговицы [26] может приводить к микротравмам эпителия и передней стромы с последующим развитием потенциальных осложнений глазной поверхности [27].

В настоящее время склеральные контактные линзы (СКЛ) пользуются наибольшей популярностью в области контактной коррекции посткератопластичеких аметропий, так как обладают рядом преимуществ. Они относятся к категории ЖГКЛ, но отличаются от традиционного дизайна локализацией опорной, или гаптической, зоны. В традиционных линзах опорная зона расположена на роговице, в то время как в склеральных — на бульбарной конъюнктиве. Благодаря наличию жидкости в подлинзовом слое и сферичной поверхности линзы СКЛ создает новую, более идеальную оптическую систему, способную нивелировать иррегулярную поверхность роговицы для достижения высоких зрительных функций. Широкая оптическая зона и минимальная подвижность таких линз обеспечивают стабильность зрения [28, 29], а больший в сравнении с традиционными ЖГКЛ диаметр и наличие подлинзового слоя обеспечивают физический барьер от факторов окружающей среды и создают оптимальные условия для поддержания постоянного увлажнения поверхности глаза [30, 31].

Первое упоминание об использовании СКЛ после сквозной кератопластики задокументировано еще в начале 1960-х годов [32]. И вплоть до последнего десятилетия прошлого века преимущества СКЛ не могли быть полностью реализованы из-за развития гипоксии роговицы ввиду низкой газопроницаемости используемых при их изготовлении материалов [33—35]. Разработка жестких газопроницаемых полимерных материалов из силикона/акрилата в 1980-х годах [36] значительно уменьшила риск развития гипоксии при ежедневном использовании СКЛ, позволив тем самым назначать данный тип линз большему числу пациентов [37—40].

Согласно проведенному в 2015 г. исследовательской группой SCOPE всемирному опросу 989 оптометристов, первое место по частоте назначения СКЛ занимают пациенты с иррегулярной роговичной поверхностью (74%, среди которых доля пациентов после кератопластики составляет 68%), после кератоконуса (97%), пеллюцидной маргинальной дегенерации (72%) и кераторефракционной хирургии (70%) [41].

На сегодняшний день дизайн СКЛ направлен на индивидуализацию параметров, а полимерные газопроницаемые материалы постоянно совершенствуются: коэффициент кислородной проницаемости современных полимеров составляет от 100 до 200 единиц [42].

В России первые публикации, описывающие опыт применения СКЛ, появились в 2017 г. [43, 44]. В дальнейшем количество работ стало увеличиваться, что доказывает эффективность данного типа оптической коррекции [45—48]. В одной из работ отечественных исследователей А.В. Мягкова, Ю.Б. Слонимского и соавторов были зафиксированы высокие значения остроты зрения с максимальной коррекцией с помощью СКЛ у пациентов после сквозной кератопластики, которые составили 0,92±0,11, в то время как с максимальной очковой коррекцией — 0,44±0,17 [49].

При коррекции СКЛ после кератопластики помимо анализа функциональных показателей не менее интересным фактором является оценка изменения уровня аберраций высшего порядка. К настоящему времени имеются лишь единичные работы. Согласно одной из них, представленной в зарубежной литературе, уровень таких аберраций статистически значимо снизился до 73% (p=0,001) [50]. Другое исследование опубликовано отечественными авторами, которые обнаружили, что среднеквадратичное значение аберраций при диаметре зрачка 3 мм достоверно снизилось в 3,85 раза, а при диаметре зрачка 5 мм — в 2,99 раза [51].

Заключение

Кератопластика — это радикальный хирургический способ восстановления целостности и прозрачности роговицы при различной ее патологии. Однако сложная геометрия роговицы после проведенного хирургического лечения препятствует достижению высокой остроты зрения и зачастую делает невозможным применение обычных способов оптической коррекции посредством очков или мягких контактных линз. В связи с этим перспективным направлением является применение склеральных контактных линз, обеспечивающих формирование новой правильной оптической системы, способной корригировать иррегулярный профиль роговицы для достижения высоких зрительных функций. Успешная зрительная реабилитация с помощью склеральных линз может предотвратить необходимость применения различных хирургических способов оптической коррекции после кератопластики.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.