Оптическая когерентная томография в исследовании состояния фильтрационной подушки после антиглаукомной хирургии

Метод оптической когерентной томографии (ОКТ) заключается в регистрации отраженного от тканей глаза инфракрасного света. Это бесконтактный неинвазивный метод исследования, при котором двухмерные или трехмерные изображения образуются за счет наложения линейных измерений — A-сканов. Разрешение таких изображений колеблется от 3 до 20 мкм [1]. ОКТ широко используется в диагностике изменений переднего отрезка глаза, при оценке состояния ФП, а также визуализации положения дренажа после антиглаукомных операций (АГО).

Ряд авторов отмечают, что благодаря ОКТ возможно с легкостью установить такие причины повышения внутриглазного давления (ВГД) в послеоперационном периоде, как блокада путей оттока сгустками крови, пигментным листком радужки, окклюзия фистулы или сращение склеры с конъюнктивой [2].

Нефункционирующим фильтрационным подушкам (ФП) на ОКТ-изображении будут присущи низкая высота, смещение склерального лоскута и тонкая, плотная гиперрефлекторная стенка [3]. Функционирующей ФП соответствует изображение с большой полостью, заполненной жидкостью, с обширной гипорефлективной зоной и толстыми стенками [4].

Однако ОКТ все же имеет ограничения, связанные с неспособностью обнаружить ранние признаки нефункционирующей ФП: уменьшение размера микрокист, отложение стромального коллагена, воспаление или инфекция ФП [5].

В последние годы все больше исследований направлено на установление возможности использования ОКТ в целях прогнозирования исходов АГО, а также для раннего выявления начала рубцевания в ФП.

Один из параметров, являющихся предикторами раннего рубцевания, — коэффициент отражения стенки ФП. Чем он выше, тем больше вероятность повышения ВГД спустя 12 мес после операции [6].

Тонкая стенка ФП и большая ее высота, измеренные с помощью ОКТ на 1-й и 2-й неделе после операции, также свидетельствуют о тенденции к инкапсуляции [7].

U. Tsutsumi-Kuroda и соавт. [8] показали, что ширина фильтрационного отверстия, измеренная с помощью ОКТ через 2 нед после операции, обратно коррелировала со значением ВГД через 12 мес после операции, т. е. данный показатель также может быть прогностическим фактором успеха трабекулэктомии в глазах с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

ОКТ — это неинвазивный диагностический метод, легко переносимый пациентами, высоко достоверный при оценке причин повышения ВГД в послеоперационном периоде, позволяющий предсказать сроки начала повышения давления после АГО.

Цель работы — сравнить результаты исследования ФП с помощью метода ОКТ у пациентов с различной местной терапией до хирургическго лечения глаукомы

В исследование были включены 82 пациента (82 глаза) с ПОУГ, в том числе 27 женщин (27 глаз) и 55 мужчин (55 глаз). Средний возраст составил 75,76±1,98 года. Группы формировали в зависимости от уровня ВГД и стадии глаукомы на основании проведенного полного морфофункционального обследования — компьютерной периметрии Хамфри и Гейдельбергской ретинальной томографии. Роговично-компенсированное давление (IOPcc=P_oPK=ВГД) определяли путем двунаправленной пневмоаппланации роговицы с помощью прибора Ocular Response Analyzer (ORA; Reichert Inc., США).

Всем пациентам проведено хирургическое лечение — микроинвазивная синустрабекулэктомия. Наблюдение и повторные обследования проводили на 7-й день после операции, через 1 и 3 мес.

Сформированы две группы пациентов: 1-я группа — 50 пациентов (50 глаз), до операции по поводу глаукомы получавших лечение препаратами с консервантами, из них 14 пациентов (14 глаз) с развитой (II) стадией ПОУГ (подгруппа 1-II) и 36 пациентов (36 глаз) с далекозашедшей (III) стадией глаукомы (подгруппа 1-III); 2-я группа — 32 пациента (32 глаза), до хирургического лечения глаукомы получавших бесконсервантную терапию, из них 14 пациентов (14 глаз) были с развитой (II) стадией ПОУГ (подгруппа 2-II) и 18 пациентов (18 глаз) — с далекозашедшей (III) стадией глаукомы (подгруппа 2-III).

В табл. 1 представлены основные характеристики обследованных пациентов.

Таблица 1. Основные характеристики обследованных пациентов (n=82)

Примечание. Значимость различий между подгруппами II и III, группами 1-й и 2-й: * — p<0,05; **— p>0,05.

Распределение ФП основывалось на классификации, предложенной C.K. Leung и соавт. [9], С.Ю. Петровым [10]:

1. Диффузные ФП. Низкая или средняя эхогенность подушки с визуализацией скоплений жидкости. Толщина стенки подушки варьирует от 0,11 до 0,26 мм, толщина скоплений жидкости — 0,05—0,2 мм. Характерно наличие жидкости под склеральным лоскутом, а также визуализация следов жидкости супрасклерально в зоне лоскута.

2. Кистозные подушки. Характерно наличие субконъюнктивальных гипоэхогенных пространств разного размера — скоплений жидкости толщиной 1,28—2,07 мм. Стенка подушки представлена тонким слоем конъюнктивы (0,05—0,09 мм).

3. Инкапсулированные подушки. Супрасклеральное скопление жидкости покрыто толстым слоем субконъюнктивальной гиперэхогенной ткани толщиной 0,46—0,52 мм. Жидкость под конъюнктивой отсутствует.

4. Плоские подушки. Следы жидкости между склерой и конъюнктивой отсутствуют. В ряде случаев визуализируется жидкость под склеральным лоскутом.

Из табл. 1 видно, что достоверной разницы в возрасте между двумя группами не выявлено.

Длительность заболевания оказалась несколько больше в подгруппах пациентов с развитой (II) стадией глаукомы (однако разница была незначима) по сравнению с пациентами, имевшими далекозашедшую (III) стадию болезни, тогда как уровень ВГД был выше в подгруппах у пациентов с III стадией глаукомы (разница также была не значима).

В табл. 2 представлены результаты исследования P_oPK и ОКТ ФП в группе пациентов, получавших лечение препаратами с консервантами в разные сроки после АГО.

Таблица 2. Динамика состояния ФП по данным ОКТ у пациентов 1-й группы в разные сроки после АГО

Примечания. Подгруппы: 1-IIА — пациенты с глаукомой ΙΙ стадии с компенсированным давлением после АГО; 1-IIБ — пациенты с глаукомой ΙΙ стадии с некомпенсированным давлением после АГО; 1-IIIА — пациенты с глаукомой ΙΙΙ стадии с компенсированным давлением после АГО; 1-IIIБ — пациенты с глаукомой ΙΙΙ стадии с некомпенсированным давлением после АГО. *p<0,05 (значимость различий в подгруппе); **p<0,05 (значимость различий между подгруппами II и ΙΙI); ***p<0,05 (значимость различий между подгруппами А и Б).

Из табл. 2 видно, что во все сроки после операции (через 1 нед, 1 и 3 мес) у пациентов, имевших диффузные ФП, уровень ВГД был достоверно ниже по сравнению с пациентами, у которых наблюдали кистозные ФП. Этот факт обнаружен как в группе с развитой стадией глаукомы, так и в группе с далекозашедшей глаукомой. Это свидетельствует о лучшем оттоке внутриглазной жидкости в диффузной ФП (рис. 1, 2).

Рис. 1. ОКТ-изображение диффузной ФП у пациента с III стадией глаукомы через 3 мес после операции.

ВГД — 9,4 мм рт.ст.

Рис. 2. ОКТ-изображение кистозной ФП у пациента с III стадией глаукомы через 3 мес после операции.

ВГД — 20,4 мм рт.ст.

Необходимо отметить, что в подгруппе пациентов с развитой стадией глаукомы (1-II) до 1-го месяца наблюдения нидлинги не проводились. ФП, как правило, имели диффузный характер (рис 3). Через 1 мес у одного из них при наличии кистозной ФП с помощью ОКТ выявлены признаки инкапсуляции и повышение ВГД до 19,0 мм рт.ст. После проведения массажа в нижнем отделе глазного яблока ФП увеличилась по высоте. Было принято решение провести нидлинг подушки. После этой процедуры уровень ВГД снизился до 12,3 мм рт.ст., ФП увеличилась по площади и сохранялась в таком состоянии при нормализации давления до следующего осмотра через 3 мес после хирургического лечения. Следует также отметить, что пациент регулярно проводил самостоятельный массаж глазного яблока.

Рис. 3. ОКТ-изображение диффузной ФП у пациента с развитой стадией глаукомы через 1 нед после операции.

У трех пациентов из этой же подгруппы (1-II) через 1 мес обнаружены плоские ФП, ВГД повысилось до 23,7; 23,4 и 22,9 мм рт.ст. соответственно. При проведении активного массажа глазного яблока ФП увеличились по площади и высоте, давление снизилось, но оставалось выше нормы. Всем трем пациентам проведен нидлинг ФП. Через 1 нед после проведения процедуры ФП увеличилась по площади и высоте, ВГД достигло уровня компенсации у двух пациентов (11,5 и 13,2 мм рт.ст.), тогда как у третьего оно оставалось выше нормы — 22,9 мм рт.ст. (рис.4, а). Ему дополнительно был проведен нидлинг еще через 1 нед, после этого при контроле через 2 нед офтальмотонус нормализовался (14,1 мм рт.ст.) (рис.4, б).

Рис. 4. ОКТ-изображение ФП пациента 64 лет с ПОУГ II стадии, через 1 мес после операции.

а — до нидлинга, ВГД = 22,9 мм рт.ст.; б — через 1 нед после нидлинга, ВГД = 14,1 мм рт.ст.

При анализе подгруппы пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы, получавших до операции медикаментозное лечение с консервантами (подгруппа 1-III), через 1 нед полной компенсации ВГД не было в четырех глазах из 36 прооперированных: в двух глазах наблюдали кистозную ФП (P_oPK=17,7±0,2 мм рт.ст.), в двух — плоскую (P_oPK=20,1±0,4 мм рт.ст.). После проведения нидлинга в двух глазах с кистозной ФП ВГД нормализовалось, пациентам с плоской ФП нидлинг пришлось провести дважды в течение следующей недели и третий раз еще через неделю, чтобы добиться перехода плоской ФП в кистозную и нормализации ВГД.

Через 1 мес в этой подгруппе (1-III) компенсации не было в 10 глазах: в шести глазах определялась кистозная ФП (P_oPK=19,3±0,3 мм рт.ст.), в четырех глазах — плоская ФП (P_oPK=19,8±0,4 мм рт.ст.).

Через 3 мес компенсации не было в шести глазах: в трех глазах выявлена кистозная ФП (P_oPK=19,5±0,4 мм рт.ст.), в одном глазу — плоская (P_oPK=29,6 мм рт.ст.), в двух глазах — инкапсулированная (P_oPK=25,5±2,6 мм рт.ст.).

Таким образом, через 3 мес после АГО у пациентов в 1-й группе в 38 глазах из 50 (76%) наблюдали функционирующие ФП и ВГД ниже 15,0 мм рт.ст. (среднее P_oPK=13,2±1,4 мм рт.ст.). В пяти глазах из 50 (10%) с кистозной ФП ВГД было ниже 21,0 мм рт.ст. [в том числе в двух глазах у пациентов с развитой стадией глаукомы (P_oPK=18,4±0,4 мм рт.ст.) и в трех глазах с далекозашедшей стадией (P_oPK=19,5±0,4 мм рт.ст.)]. В семи глазах (14%) были нефункционирующие ФП, в их числе было четыре пациента с развитой стадией глаукомы [два глаза с плоской ФП (P_oPK=23,9±2,6 мм рт.ст.) и два глаза с инкапсулировнной ФП (P_oPK=26,3±1,7 мм рт.ст.)] и три пациента с ΙΙΙ стадией болезни [один глаз с плоской ФП (P_oPK=29,6 мм рт.ст.) и два глаза с инкапсулированной ФП (P_oPK=25,5±2,6 мм рт.ст.)].

Проведение нидлинга представилось необходимым по результатам ОСТ, (наблюдалась тенденция к инкапсуляции) через 1 нед у пациентов с ΙΙΙ стадией [в двух глазах с кистозной ФП (P_oPK=17,7±0,2 мм рт.ст.) и в двух глазах с плоской ФП (P_oPK=20,1±0,4 мм рт.ст.)]; через 1 мес нидлинг был проведен в 14 глазах [у пациентов с развитой стадией глаукомы в четырех глазах: один глаз с кистозной ФП (P_oPK=22,6 мм рт.ст.), три глаза с плоской ФП (P_oPK=23,3±0,4 мм рт.ст.) — и у пациентов с далекозашедшей стадией в 10 глазах: в шести глазах с кистозной ФП (P_oPK=19,3±0,3 мм рт.ст.) и в четырех глазах с плоской ФП (P_oPK=19,8±0,4 мм рт.ст.)].

В табл. 3 показаны результаты исследования P_oPK и ОСТ ФП в разные сроки после операции во 2-й группе (пациенты, до АГО получавшие бесконсервантное лечение).

Таблица 3. Динамика состояния ФП по данным ОКТ у пациентов 2-й группы в разные сроки после АГО

Примечания. Подгруппы: 2-IIА — пациенты с глаукомой ΙΙ стадии с компенсированным давлением после АГО; 2-IIБ — пациенты с глаукомой II стадии с некомпенсированным давлением после АГО; 2-IIIА — пациенты с глаукомой ΙΙΙ стадии с компенсированным давлением после АГО; 2-IIIБ — пациенты с глаукомой ΙΙΙ стадии с некомпенсированным давлением после АГО. *p<0,05 (значимость различий в подгруппе); **p<0,05 (значимость различий между подгруппами II и III); ***p<0,05 (значимость различий между подгруппами А и Б).

Как видно из табл. 3, у пациентов 2-й группы также выявлена статистически значимая разница в уровне P_oPK между диффузной и кистозной ФП: у пациентов с глаукомой ΙΙ стадии с компенсированным давлением через 1 нед после АГО и у пациентов с глаукомой ΙΙΙ стадии с компенсированным давлением через 1 и 3 мес после операции.

При сравнении результатов между двумя группами пациентов (1-я и 2-я группы; см. табл. 2 и 3) видно, что результаты в группе бесконсервантного лечения были несколько лучше: функционирующая ФП и компенсация ВГД отмечены через 1 нед и через 1 мес у всех пациентов в 32 глазах (100%), через 3 мес — в 25 глазах из 32 (78%). На рис. 5 представлена диффузная ФП у пациента с далекозашедшей стадией глаукомы через 1 нед после операции.

Рис. 5. ОКТ-изображение диффузной ФП у пациента с далекозашедшей стадией глаукомы через 1 нед после операции.

ВГД = 7,6 мм рт.ст.

В то же время у пациентов, получавших терапию препаратами с консервантами (1-я группа; см. табл. 2), уже через 1 нед функционирующая ФП была в 46 глазах из 50 (92%), через 1 мес — в 36 (72%), через 3 мес — в 38 (76%).

Таким образом, во 2-й группе, пациенты которой до АГО находились на бесконсервантной терапии, нидлинги понадобились только через 3 мес после операции — в семи глазах из 32 (21,9%), тогда как необходимость в проведении нидлинга у пациентов 1-й группы появилась уже через 1 нед после АГО в четырех глазах из 50 (8%), через 1 мес — в 14 глазах (28%), через 3 мес — в 12 глазах (24%). Этот факт свидетельствует о тенденции к более быстрому процессу рубцевания зоны операции у пациентов, использующих до хирургического лечения медикаментозную терапию с консервантами.

Сравнительный анализ результатов обследования двух групп пациентов, получавших разную местную терапию, показал, что тенденция к рубцеванию операционной зоны раньше начинается в группе, получавшей до АГО медикаментозное лечение с консервантами, что требует более раннего проведения нидлинга у этих пациентов.

Применение ОКТ позволяет лучше анализировать клинически невидимые слои ФП, предсказывать начинающийся процесс рубцевания, а также определять необходимость проведения нидлинга.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.М.

Сбор и статистическая обработка материала: Н.М., О.К.

Написание текста: Н.М., О.К.

Редактирование: Н.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.