Кератоконус (КК) является наиболее распространенной формой первичных эктатических заболеваний роговицы. Основными клиническими проявлениями этого заболевания являются топографические изменения формы и толщины роговицы (уменьшение радиуса кривизны и истончение в зоне эктазии), в начальных стадиях процесса приводящие к сдвигу клинической рефракции в сторону миопии и формированию иррегулярного астигматизма, а в терминальных стадиях — к снижению прозрачности роговицы.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) — современный неинвазивный диагностический метод, позволяющий получать прижизненное изображение поперечных срезов исследуемых тканей [1]. В настоящее время в офтальмологической практике ОКТ является «золотым стандартом» диагностики и мониторинга различных патологических изменений сетчатки и зрительного нерва. Принцип метода базируется на формировании двухмерного изображения, или В-скана, являющегося суммой вертикальных одиночных линий (А-сканов), отражающихся от каждой измеряемой точки. Основными количественными характеристиками приборов для ОКТ являются осевое (или глубинное, вдоль А-сканов) и поперечное (между А-сканами) разрешение, а также скорость сканирования (количество А-сканов в секунду). Томографы последнего поколения обеспечивают высокую скорость сканирования (60—100 тыс. А-сканов в секунду) и высокую разрешающую способность (до 3—8 мкм), что позволяет при исследовании в течение нескольких секунд получать снимки глазного дна высокого качества с минимальным количеством артефактов.

Дополнительно производится сравнение полученных сканов с нормативной базой прибора, встроенной в его программное обеспечение. Результаты выдаются в виде изображений с общепринятым цветовым кодированием, где зеленым цветом отображаются нормальные значения той или иной исследуемой структуры глазного дна, а желтый и красный цвет соответствуют данным, выходящим за границы нормальных значений.

Несмотря на анатомическую принадлежность роговицы к структурам так называемого переднего сегмента глаза, в ряде исследований проанализированы результаты применения ОКТ сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН) при КК. Предпосылки обоснованности такого направления исследований связаны с возможностью ассоциированных с КК изменений сетчатки и зрительного нерва (1), а также с потенциальным влиянием на качество визуализации указанных структур как существенных изменений нормальных размеров аксиальной оси глаза (2), так и характерных для КК нарушений регулярности рефракции роговицы и увеличения уровня аберраций (3, 4).

1. Возможность ассоциации КК с различными заболеваниями, в том числе с патологическими изменениями нейрорецепторного аппарата глаза, отмечена в различных исследованиях [2—11]. Описаны случаи сочетания КК с билатеральной колобомой сетчатки и пигментным ретинитом, аплазией сетчатки, амаврозом Лебера, ретролентальной фиброплазией, центральной серозной хориоретинопатией и витреоретинальной дистрофией Фавре—Гольдмана [3—10]. При электроретинографии и исследовании зрительных вызванных потенциалов у 233 пациентов с КК, которым планировали проведение кератопластики, в 10 случаях зарегистрированы патологические значения электрофизиологических показателей. После кератопластики показатели оставались прежними, а офтальмоскопическое исследование выявило наличие у этих пациентов пигментной дистрофии сетчатки [11]. Помимо этого, описаны сочетания КК с колобомой ДЗН и синдромом Нунан [12], двусторонней ямкой ДЗН [13] и аномалией развития ДЗН в виде одностороннего наклонного диска [14].

2. В ряде исследований выявлено влияние увеличения аксиальной оси глаза при миопии на количественные показатели ОКТ [15—19]. В аспекте рассматриваемой в обзоре проблемы следует учитывать имеющиеся данные о возможности увеличении аксиальной оси глаза и при КК [20, 21].

Одно из направлений улучшения качества визуализации структур глазного дна предполагает уменьшение негативного влияния аберраций оптической системы глаза на пространственное разрешение различных диагностических приборов. Несмотря на постоянное технологическое усовершенствование оптической системы современных приборов, качество пространственного разрешения при визуализации структур глазного дна (в том числе с помощью ОКТ) до сих пор зависит от уровня аберраций, особенно при наличии аметропий высокой степени у обследуемого [22].

Термином «аберрация» (от лат. aberratio — уклонение) объединяют различные дефекты оптической системы глаза, приводящие к угловому отклонению узкого параллельного пучка света от точки идеального пересечения с сетчаткой в центре fovea centralis при его прохождении через преломляющие среды глаза. Ведущая роль в возникновении аберраций принадлежит роговице, степень асферичности которой коррелирует с суммарной аберрометрической картиной всей оптической системы глаза. Выявлено, что 76% аберраций оптической системы глаза обусловлены иррегулярностью роговичной поверхности и лишь 14% аберраций приходятся на изменения хрусталиковой поверхности [23]. Любые патологические изменения роговой оболочки приводят к нарушению ее оптической однородности и повышению уровня аберраций, в особенности высокого порядка [24]. В частности, резкое увеличение уровня аберраций высших порядков отмечено уже на начальных стадиях КК [25—28].

3. Показана возможность улучшения качества фоторегистрации структур глазного дна с высоким пространственным разрешением за счет коррекции аберраций оптической системы глаза с помощью так называемой адаптивной мультиспектральной фундус-камеры [22, 29]. В отдельном исследовании изучено влияние лазерной кераторефракционной технологии LASIK на показатели, измеряемые методом ОКТ, при миопии средней и высокой степени [30]. Согласно полученным результатам, «...только при миопии высокой и очень высокой степени ослабление рефракции роговицы свыше 10 дптр создает оптический эффект увеличения средней толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и внутреннего плексиформного слоя на 2—3 мкм, что следует учитывать при обследовании таких пациентов...». Необходимо отметить, что при обсуждении полученных результатов (а также ранее приведенных данных) основной акцент авторами сделан только на величине клинической рефракции и не учтен доказанный факт увеличения аберраций высших порядков и зависимости степени этого увеличения от объема абляции после эксимерлазерной коррекции миопии [31—36].

В опубликованных работах, посвященных изучению состояния заднего отрезка глаза у пациентов с КК по данным ОКТ, представлены неоднозначные и в ряде случаев противоречивые результаты. При этом основной акцент при трактовке полученных результатов сделан как на возможности ассоциации КК с патологией сетчатки и зрительного нерва, так и на непосредственном влиянии процесса на состояние указанных структур.

Ряд исследователей при проведении ОКТ сетчатки пациентам с КК не отметили каких-либо значимых изменений средней толщины макулы [37—41]. Однако выявлена некоторая зависимость между увеличением толщины макулы и стадией КК: разница между толщиной сетчатки в макулярной области при КК I—II и III—IV стадий составила 11 мкм [37]. В других аналогичных исследованиях увеличение средней толщины макулы в клинически выраженных стадиях КК колебалось в диапазоне 4—18 мкм [38—40]. Наряду с этим при КК выявлено статистически значимое увеличение средних значений толщины макулы — на 10 мкм и значительно больший внутренний и наружный объем макулы по сравнению с показателями группы контроля [41]. По мнению авторов, эти изменения могут иметь компенсаторный механизм, обусловленный снижением остроты зрения и изменениями формы роговицы.

В серии исследований на основе ОКТ проанализированы изменения морфометрических показателей перипапиллярной области сетчатки. При КК отмечено уменьшение средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и слоя ганглиозных клеток (СГК) по сравнению с контрольной группой на 5—7 мкм и 3—6 мкм соответственно [42]. Эти данные согласуются с результатами других исследований. В одном из них при КК отмечено уменьшение средней толщина СНВС на 2,5 мкм [43], в другом выявлено, что только при КК I стадии показатели СНВС и СГК близки к условной норме, а в случае прогрессирования процесса толщина СНВС и СГК при всех стадиях КК статистически значимо ниже, чем в контрольной группе [44].

Помимо этого, имеются данные о более существенном (в 3 раза) уменьшении толщины СНВС при КК относительно данных условно здоровых лиц [45]. В другом исследовании этих же авторов в зависимости от полученных данных ОКТ выделены две приблизительно равные группы пациентов с КК [46]. У пациентов первой из них отмечены существенные изменения морфометрических показателей сетчатки и ДЗН: так, средняя толщина СНВС снижена по сравнению с условно нормальными значениями на 15,3 мкм. У пациентов второй группы показатели ОКТ были близки к нормальным (разница в толщине СНВС по сравнению с группой контроля всего 3,8 мм).

В единичных работах получены результаты противоположного характера. Так, при КК выявлено не уменьшение, а, наоборот, статистически незначимое увеличение средней толщины СНВС и СГК — на 2,5 мкм и 4,6 мкм соответственно [47]. Кроме этого, представлены данные и об отсутствии каких-либо различий в толщине СНВС при КК по сравнению с группой контроля [48].

В отдельных исследованиях проанализированы изменения показателей ОКТ хориоидеи. Выявлено статистически значимое увеличение средней субфовеальной толщины хориоидеи при КК по сравнению с контролем — в пределах 35,5—102,7 мкм [9, 49—52]. Высказано предположение о потенциальном влиянии на состояние хориоидеи воспалительного фактора, наличие которого при КК активно обсуждается в последние годы зарубежными исследователями [53—56].

Как известно, на достоверность результатов ОКТ влияет сила сигнала, уменьшение которого в последующем при программной обработке изображения может приводить к ошибкам сегментации исследуемой области глазного дна [57—59]. Оценка влияния силы сигнала на параметры исследуемых структур заднего сегмента глаза проведена на материале 2029 условно здоровых пациентов [57]. Полученные изображения оценивали по специальной шкале относительно уровня силы сигнала (усредненной от нескольких сканирований у одного и того же пациента), обеспечивающей умеренное (средняя сила сигнала 5—7,49), хорошее (средняя сила сигнала 7,5—9,49) или превосходное (средняя сила сигнала 9,5 и более) качество изображения. Наибольшие различия отмечены в параметрах ДЗН: увеличение параметров в превосходном качестве изображения с высокой силой сигнала составило до 32%, различия же в параметрах сетчатки достигали 2% (5 мкм). В других исследованиях при повышении силы сигнала прослеживали статистически значимое увеличение регистрируемой толщины СНВС [58, 59]. Выявлено влияние изменений роговицы при КК на силу сигнала в процессе проведения ОКТ, что, в свою очередь, может быть причиной дополнительных погрешностей результатов томографии [38].

Еще одно направление томографических исследований структур заднего сегмента глаза связано с оценкой различных параметров ДЗН. При исследовании с помощью лазерного ретинотомографа HRT отмечено увеличение площади ДЗН при КК по сравнению с контрольными значениями: 2,37 мм² и 2,17 мм² соответственно. Кроме этого, выявлены различия в площади и глубине экскавации ДЗН при КК и в контрольной группе: 0,69 мм² и 0,49 мм²; 0,24 мм и 0,2 мм соответственно [43]. В другом исследовании среднее значение площади ДЗН при КК составило 1,98 мм². Максимальные значения экскавации ДЗН составили: уже на I стадии процесса — 0,71, на II стадии — 0,67, на III стадии — 0,73, на IV стадии — 0,69 мм. Независимо от стадии КК отмечены потери объема ДЗН по сравнению с условной нормой, что соответствовало динамике уменьшения площади нейроретинального пояска [45, 46]. Авторы трактуют данные изменения ДЗН и СНВС как признаки неглаукомной оптической нейропатии [45].

Как известно, жесткие контактные линзы существенно уменьшают уровень аберраций и иррегулярного астигматизма, индуцированных изменениями роговицы при КК [27, 28, 60]. Исходя из этого, в оригинальном исследовании изучено потенциальное влияние коррекции асферичности роговицы с помощью жестких контактных линз на параметры ОКТ сетчатки у 31 пациента с КК [60]. Томографию проводили до и через 30 мин после установки на роговицу подобранной для оптической коррекции КК жесткой газопроницаемой контактной линзы. Полученные результаты косвенно свидетельствуют о возможности индуцированных асферичностью роговицы изменений показателей ОКТ. Так, после контактной коррекции выявлено статистически значимое увеличение параметров СНВС. Отмечено, что при проведении исследования на фоне использования жестких контактных линз значительно увеличиваются средние значения силы сигнала, что, в свою очередь, обеспечивает более качественную визуализацию различных структур сетчатки. В качестве подтверждения правомерности сделанных авторами выводов можно привести результаты ранее проведенного исследования, в котором после индуцирования роговичного астигматизма с помощью мягкой контактной линзы в процессе ОКТ отмечено уменьшение параметров СНВС [61].

Заключение

Таким образом, трактовка изменений параметров оптической когерентной томографии сетчатки и зрительного нерва нуждается в дальнейшем изучении. Основной вопрос, требующий решения с позиций доказательной медицины, может быть сформулирован следующим образом: выявляемые при кератоконусе сдвиги показателей оптической когерентной томографии — это следствие ассоциированных с данным заболеванием изменений сетчатки и зрительного нерва или результат потенциального влияния аберраций и иррегулярного астигматизма на качество визуализации изучаемых структур?

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.