Уважаемые читатели!

Публикуемая ниже статья была рекомендована рецензентом к печати. При этом был высказан ряд замечаний, которые по решению редколлегии мы представляем в виде комментария к данной статье.

Методы комбинированного проведения хирургических процедур при коррекции миопии с одновременным использованием технологии ультрафиолетового кросслинкинга роговичного коллагена являются методами выбора. К недостаткам, ограничивающим их применение, относят ненадежность критериев оценки так называемых «проблемных» роговиц, отсутствие единого протокола процедуры, дополнительные осложнения, этические сложности. Они объясняют тот факт, что такие превентивные процедуры в рефракционной хирургии производят в ограниченном количестве и не во всех странах, поскольку большинство авторов публикаций склоняются к утверждению, что индекс безопасности комбинированной процедуры лишь чуть ниже, чем стандартной. В статье речь идет о процедуре SMILE Xtra, которая была предложена в 2014 г. и популяризируется S. Ganesh и соавторами и относительно молода. За это время в научной литературе было опубликовано 13 статей по результатам применения данной методики. Все публикации основаны на критериях отбора «проблемных» роговиц по шкале J.B. Randleman и соавторов, которые предложили ее в 2008 г. для операции LASIK. Если брать во внимание тот факт, что частота кератоэктазии при открытом и закрытом лазерном кератомилезе почти одинакова, а надежность критериев отбора «проблемных» роговиц продолжает обсуждаться, то применение комбинированных хирургических процедур коррекции миопии с включением кросслинкинга коллагена роговицы пока может носить ограниченный характер.

Послеоперационная кератоэктазия является актуальной проблемой кераторефракционной хирургии и выявляется после 0,013—0,935% операций [1—3]. Следует отметить, что вторичная кератоэктазия выявляется в большей части случаев после проведения лазерного кератомиелеза in situ (LASIK), реже — после фоторефракционной кератэктомии (ФРК) или экстракции лентикулы через небольшой разрез (SMILE).

Наличие более редких случаев возникновения кератоэктазии после проведения ФРК, по данным литературы, связано с тем, что операция выполняется в основном при миопии слабой степени, когда остаточная толщина стромы роговицы (residual stromal thickness, RST) больше, чем при выполнении операции LASIK у пациента с высокой степенью миопии и тонкой роговицей [3, 4].

Выявление наибольшего количества послеоперационных кератоэктазий после проведения LASIK, вероятно, связано, во-первых, с большим распространением методики выполнения операции, а во-вторых, с отличием прочности роговицы после операции по сравнению с другими методиками. При формировании лоскута происходит нарушение целостности и биомеханической стабильности роговицы, в особенности в ее передних стромальных слоях, наиболее плотных и компактных. При этом вертикальный разрез вызывает большее изменение прочности роговицы, чем ламеллярный, из-за ориентации коллагеновых волокон. В то же время почти круговой вертикальный разрез роговицы при LASIK во время создания лоскута может вызвать большее снижение биомеханической прочности по сравнению с методикой SMILE, при которой длина вертикального реза составляет около 2—3 мм.

При выполнении операции SMILE целостность передних слоев роговицы сохраняется и, как предполагается, их биомеханическая стабильность практически не изменяется, поскольку лентикулу извлекают через небольшой разрез, почти не затрагивая переднюю стромальную часть роговицы. Согласно результатам исследований, роговица после SMILE имеет более высокую послеоперационную прочность на растяжение, чем после выполнения LASIK или ФРК [5]. Но стоит отметить относительную новизну методики выполнения операции (она получила распространение в период с 2012 по 2016 г.), а также низкий процент случаев выполнения SMILE среди других кераторефракционных вмешательств, что могло повлиять на оценку частоты возникновения послеоперационной кератоэктазии у пациентов.

На сегодняшний день методика перекрестного связывания коллагена при помощи пропитывания роговицы рибофлавином и облучения коротковолновым ультрафиолетовым (УФ) излучением (кросслинкинга), разработанная T. Seiler и G. Wollensak в 2003 г., широко и повсеместно применяется для стабилизации биохимических показателей роговицы при прогрессировании эктазий у пациентов с кератоконусом или ятрогенной кератоэктазией. Кросслинкинг позволяет обеспечить биомеханическую стабильность роговицы, тем самым снижая риск развития кератоэктазии, в том числе индуцированной рефракционной операцией. В его основе лежит увеличение числа интра- и интерфибриллярных ковалентных связей, возникающих при взаимодействии рибофлавина и ультрафиолета. В результате такого взаимодействия происходит высвобождение свободных радикалов кислорода, которые впоследствии и индуцируют возникновение перекрестных связей между молекулами коллагена [6].

Идея объединения рефракционной операции и профилактического выполнения процедуры кросслинкинга уже несколько лет интересует офтальмологов по всему миру, так как данная методика может позволить расширить показания к проведению рефракционной хирургии у пациентов с повышенным риском развития кератоэктазии [7—10]. Этот класс рефракционных операций широко известен как Xtra-процедуры и может сочетаться с ФРК, LASIK или SMILE у пациентов из группы риска.

В большом исследовании, проведенном в центре рефракционной хирургии Nethradhama Super Speciality Eye Hospital (Индия), авторы проанализировали все случаи проведения SMILE (6619 глаз) и SMILE Xtra (405 глаз) в период с ноября 2012 г. по август 2019 г. При анализе результатов среди всех глаз, на которых была использована методика SMILE, в 10 случаях была выявлена послеоперационная кератоэктазия (0,15%). При этом авторы перед операцией классифицировали глаза как «нормальные» или «пограничные» в зависимости от предоперационных данных. Так, 999 глаз из исследования были «пограничными», из них на 594 глазах проведена SMILE и на 405 глазах — SMILE Xtra. По результатам исследования послеоперационных данных, на «пограничных» глазах при выполнении SMILE Xtra отсутствовали проявления кератоэктазии (0%), тогда как частота кератоэктазии у пациентов, которым была проведена операция по методике SMILE, составила 0,8% [10].

Эффективность при коррекции миопии и астигматизма, стабильность изменений биомеханики роговицы в послеоперационном периоде, отсутствие признаков послеоперационной эктазии и/или рефракционной регрессии свидетельствуют о том, что методику SMILE Xtra стоит рассматривать как методику выбора в рефракционной хирургии на глазах с повышенным риском кератоэктазии. Одной из проблем внедрения и широкого применения метода SMILE Xtra является отсутствие четких общепризнанных протоколов для проведения профилактической процедуры кросслинкинга. При этом чаще всего толщина роговицы после SMILE оказывается меньше, чем та, которая позволяет применять стандартный (дрезденский) протокол кросслинкинга для лечения прогрессирующего кератоконуса [6] либо методики акселерированного кросслинкинга [11]. При таких протоколах проведения хирургического вмешательства толщина роговицы пациента должна составлять минимум 400 мкм для безопасного выполнения операции и во избежание воздействия УФ-излучения на эндотелий роговицы [6]. Однако на сегодняшний день уже известны некоторые исследования и протоколы применения метода кросслинкинга с редукцией энергии УФ-излучения для лечения кератоконуса у пациентов с тонкой (<400 мкм) роговицей, в частности протокол SUB-400 [12].

Вопрос отработки безопасных и в то же время эффективных энергетических параметров и формирования четких протоколов лечения нуждается в дальнейшем изучении.

Цель исследования — оценить результаты лечения пациентов с тонкой роговицей и/или пограничными данными кератотопографии, которым была выполнена комбинированная рефракционная операция SMILE Xtra.

Материал и методы

Исследование основано на анализе результатов обследования и хирургического лечения 53 пациентов (105 глаз): 18 (34%) мужчин и 35 (66%) женщин. Возраст пациентов составлял от 22 до 38 лет. Всем пациентам была проведена комбинированная рефракционная операция SMILE Xtra.

Все пациенты были информированы о проводимом исследовании, наличии рисков хирургического вмешательства, а также об особенностях проведения операции и дали письменное добровольное согласие на диагностическое обследование, лечение и обработку персональных данных.

Критерии включения пациентов в исследование: наличие миопической рефракции, наличие умеренного риска послеоперационной кератоэктазии (риски оценивались на основании данных литературы — Randleman Scoring [13]), отсутствие использования мягких контактных линз в течение 1 нед или жестких контактных линз в течение 1 мес до оперативного вмешательства, стабильные рефракционные параметры на протяжении 12 мес до операции, отсутствие на периферической сетчатке разрывов или тракций либо проведение профилактической лазерной коагуляции сетчатки за 2 нед до операции, отсутствие некомпенсированного синдрома «сухого глаза».

Критерии исключения: наличие подтвержденной кератоэктазии (кератоконус или пеллюцидная краевая дегенерация роговицы), активное системное заболевание, которое может повлиять на заживление роговицы, беременность или период лактации, наличие воспалительных заболеваний роговицы и глазной поверхности, глаукома, травма глазного яблока в анамнезе.

Шкала оценки рисков развития послеоперационных кератоэктазий была предложена J.B. Randelman и соавторами в 2008 г. при проведении LASIK [13]. В своем исследовании мы применяли данную шкалу и для оценки рисков при проведении рефракционной коррекции методом SMILE. Оценка степени риска, согласно J.B. Randelman, проводится по нескольким показателям: кератотопографический паттерн до операции, показатель RST, возраст пациента, исходная толщина роговицы и предоперационная рефракция (сферический компонент манифестной рефракции) (табл. 1). Каждому показателю присуждаются баллы, которые суммируются для определения категории риска эктазии у конкретного пациента при проведении рефракционного вмешательства (табл. 2). В нашем исследовании выполнение операции SMILE Xtra предлагалось пациентам с умеренным риском развития послеоперационной кератоэктазии.

Таблица 1. Оценка факторов риска развития послеоперационной кератоэктазии

Таблица 2. Классификация рисков развития послеоперационной кератоэктазии

Примечание. * — принимается во внимание стабильность показателей рефракции, степень астигматизма, семейный анамнез.

При оценке кератотопографии получаемые паттерны классифицируются в несколько групп. Первая группа включает нормальный (симметричный) паттерн в виде круга, овала или паттерн «галстук-бабочка». Вторая группа включает «подозрительные» паттерны — асимметричный паттерн «галстук-бабочка» (асимметрия в показателях кератометрии в любом направлении менее 1,0 дптр и без перекосов относительно оси) и паттерны с более крутой кератометрией в нижних отделах или скошенной осью (значительный перекос оси, в том числе с более сильными показателями кератометрии в нижних отделах, а также асимметрия в показателях кератометрии на 1,0 дптр и более в нижних отделах, но разница между значениями нижней и верхней кератометрии не более 1,4 дптр). Третью группу составляют паттерны с атипичной кератометрией, включающие паттерны кератоконуса, пеллюцидной краевой дегенерации роговицы или кератоконус form fruste с разницей в показателях нижней и верхней кератометрии более 1,4 дптр.

У всех пациентов до операции и в динамике послеоперационного периода помимо стандартного офтальмологического обследования (авторефрактокератометрия, визометрия, тонометрия, оптическая биометрия, биомикроскопия и офтальмоскопия на широком зрачке) использовали ряд специальных методов обследования: оптическую когерентную томографию (ОКТ) с функцией пахиметрии на оптическом когерентном томографе REVO nx SOCT Copernicus (Optopol, Польша); кератометрию и топографию роговицы оценивали по данным прибора Pentacam HR (Oculus, Германия) в протоколах 4 Maps Refractive и Belin/Ambrosio Enchanced Ectasia; по объединенным данным анализатора биомеханических свойств роговицы Corvis ST (Oculus, Германия) и Pentacam HR по протоколу Biomechanical/Tomographic Assessment (Ambrosio, Roberts & Viciguerra) оценивали индексы TBI (Tomographic Biomechanical Index) и CBI (Corvis Biomechanical Index). Сроки послеоперационного наблюдения: 1-е, 7-е сутки, через 1 мес, 3 мес, 6 мес, 12 мес.

Всем пациентам до операции сначала дважды проводились визометрия и рефрактометрия с целью исследования манифестной рефракции и рефракции в условиях циклоплегии после трехкратного закапывания феникамида (раствора тропикамида 0,8% и фенилэфрина гидрохлорида 5,0%). В третий раз визометрия проводилась непосредственно перед операцией.

После сопоставления всех диагностических обследований, если данные пациента свидетельствовали о наличии умеренного риска развития послеоперационной кератоэктазии (согласно шкале Randleman) и/или индекс TBI превышал 0,25, пациенту было рекомендовано динамическое наблюдение в течении 6 мес с целью повторной диагностики. В случае если через 6 мес или более ни один из оцениваемых факторов не менялся клинически значимо, пациенту предлагалось хирургическое лечение по методике SMILE Xtra.

Хирургическая техника. Всем пациентам в процессе предоперационной подготовки проводили стандартную обработку операционного поля. Первым этапом выполняли рефракционную операцию ReLEx SMILE — формировали лентикулу с помощью фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Германия), осуществляли ее извлечение. При этом диаметр «кэпа» составлял от 7,9 до 8,2 мм (7,9±0,12 мм), его рассчитывали таким образом, чтобы его диаметр соответствовал диаметру зоны планируемого кросслинкинга или был больше него, вне зависимости от диаметра оптической зоны. Это позволяло максимально эффективно пропитать роговицу раствором рибофлавина в зоне планируемого кросслинкинга. Оптическая зона (диаметр лентикулы) составляла от 6 до 7,2 мм (6,69±0,18 мм), ее рассчитывали на основе исходной рефракции и толщины роговицы таким образом, чтобы RST составляла ≥300 мкм. Вторым этапом осуществляли введение изотонического раствора рибофлавина 10 мг/мл в роговичный карман двукратно с интервалом в 7 мин, после чего проводили облучение роговицы с использованием УФ-излучения, применяя аппарат XLink (Opto, Бразилия) или «Локолинк» (ООО «Трансконтакт», Россия). Расчет необходимой энергетической нагрузки для УФ-кросслинкинга роговичного коллагена проводили согласно протоколу SUB-400 [12]. Данный протокол рассчитан на проведение УФ-кросслинкинга с длиной волны 365 нм при интенсивности излучения 3 мВт/см². Нами был модифицирован протокол с применением акселерации энергии. Деэпителизацию роговицы не проводили. Во время облучения ультрафиолетом инстилляций раствора рибофлавина не проводили. Проводили инстилляции сбалансированного изотонического раствора натрия хлорида на эпителий роговицы 1 раз в минуту.

В послеоперационном периоде всем пациентам проводили противовоспалительную и антибактериальную терапию (инстилляция комбинированного раствора дексаметазона 0,1%, неомицина сульфата 3500 МЕ и полимиксина В сульфата 6000 МЕ) по 1 капле 3 раза в день в течение 7 дней, а также назначали увлажняющую терапию (капли с раствором гиалуроновой кислоты в форме гиалуроната натрия) по 1 капле от 4 до 6 раз в день в течение 1 мес или более.

Статистическую обработку данных проводили в программах Microsoft Office Excel 2016 (Microsoft Co., США) и Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Данные представлены в виде М±σ, где М — среднее арифметическое, σ — стандартное отклонение. Для проверки значимости различий между средними значениями выборок использовался параметрический t-критерий Стьюдента (p). Критический уровень значимости нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

Результаты

Предоперационные данные пациентов обобщены и представлены в табл. 3.

Таблица 3. Дооперационные данные (n=105 глаз), М±σ

Примечание. Здесь и в табл. 4: НКОЗ — некорригированная острота зрения; МКОЗ — максимально корригированная острота зрения; ЦТР — центральная толщина роговицы; ВГД — внутриглазное давление; ПЭК — плотность эндотелиальных клеток.

В первые часы после операции у всех пациентов наблюдался легкий корнеальный синдром, который полностью купировался через 3—4 ч после операции.

У всех пациентов было достигнуто значимое повышение НКОЗ (p<0,05) в послеоперационном периоде на всех сроках наблюдения. В первые сутки после операции НКОЗ значительно повышалась по сравнению с предоперационными значениями и составляла 0,78±0,17. К 7-м суткам среднее значение НКОЗ достигало отметки 0,94±0,11 и далее оставалось стабильным в течение всего срока наблюдения.

Показатель средней кератометрии в 1-е сутки после операции составил 40,89±1,65 дптр, остаточный сферический компонент рефракции — –0,08±0,64 дптр; далее их значения оставались стабильными без статистически значимой разницы на всех сроках наблюдения (p>0,05). По данным эндотелиальной микроскопии не было выявлено значимых различий в показателях плотности эндотелиальных клеток до операции и в течение всего срока наблюдения.

В табл. 4 представлены послеоперационные данные по исследуемым параметрам на всех сроках наблюдения. В течение 1-й недели после проведения хирургического вмешательства отмечали незначительное изменение параметров, далее до конца срока наблюдения не было выявлено ухудшения рефракционных показателей ни у одного из пациентов.

Таблица 4. Послеоперационные данные в течение всего срока наблюдения, М±σ

В 1-е сутки после операции 64% пациентов предъявляли жалобы на ощущение «тумана» перед глазами, однако спустя неделю после операции жалобы исчезали. Жалобы пациентов коррелируют и с показателями НКОЗ. Данное обстоятельство мы связываем с наличием незначительного отека роговицы вследствие сохранения остатков рибофлавина в слоях стромы и с полученной энергетической нагрузкой в день операции (рис. 1). Средняя толщина роговицы в 1-е сутки после операции составила 459,32±28,92 мкм, на 7-й день — 440,54±29,12 мкм.

Рис. 1. Данные ОКТ-исследования роговицы пациента Б. в первые часы после лечения (а), через 1 сут (б) и через 1 нед (в) после операции по методике SMILE Xtra.

Определяется отек роговицы в первые часы после операции, далее отек значительно снижается к первым суткам и полностью проходит к сроку 1 нед после хирургического вмешательства.

При оценке данных ОКТ роговицы на сроке 1 мес после операции у 73% пациентов хорошо просматривалась демаркационная линия в толще стромы роговицы. Общая тенденция была такова, что интенсивность визуализации демаркационной линии по ОКТ увеличивалась до максимальной к 1 мес после операции, а затем начинала постепенно уменьшаться и становилась минимальной к 6 мес. Глубина залегания демаркационной линии составляла ⅔ от толщины роговицы, ее значение на сроке 1 мес — 264±23,51 мкм (рис. 2). Наличие демаркационной линии и глубина ее залегания подтверждают достаточный эффект от процедуры профилактического кросслинкинга, несмотря на частичную редукцию энергии, в связи с тем что деэпителизация роговицы никому из пациентов не проводилась.

Рис. 2. Данные ОКТ-исследования роговицы пациента Д. на сроке наблюдения 1 мес.

Визуализируется демаркационная линия с глубиной залегания в центральной зоне 277 мкм.

Ни у одного пациента за весь срок наблюдения не было выявлено признаков кератоэктазии, послеоперационных осложнений в виде кератита или врастания эпителия (рис. 3). У одного пациента на обоих глазах и у одной пациентки на одном глазу (2,9%) на сроке наблюдения 1—2 мес было выявлено формирования начального «псевдохейза» и снижение остроты зрения на одну строчку по таблице проверки зрения. Данным пациентам был назначен местный глюкокортикоид (капли дексаметазон 0,1%) — с положительным эффектом, исчезновением биомикроскопических признаков «хейза» и восстановлением остроты зрения до максимальных значений к 3-му месяцу послеоперационного наблюдения.

Рис. 3. Данные обследования пациентки А. с использованием прибора Pentacam до и после операции.

В послеоперационном периоде все показатели оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения.

а — режим 4 Maps Refractive до операции; б — режим Belin/Ambrosio Enchanced Ectasia до операции; в — режим 4 Maps Refractive после операции; г — режим Belin/Ambrosio Enchanced Ectasia после операции.

Обсуждение

Развитие послеоперационной кератоэктазии после проведения лазерной коррекции зрения встречается достаточно редко, но, несомненно, остается серьезной проблемой для рефракционных хирургов. Как известно, строма роговицы имеет неоднородную прочность, ее передняя треть обладает большим биомеханическим сопротивлением из-за плотно расположенных коллагеновых пучков и тесно связанных переплетающихся волокон [14]. Это имеет большое значение при рефракционной хирургии, когда удаляется ткань из передних слоев стромы роговицы, следовательно, любой метод лазерной коррекции зрения уменьшает биомеханическую стабильность роговицы. Помимо этого, в литературе описан регресс послеоперационного результата у пациентов с миопией высокой степени [15]. Поэтому применение комбинированной рефракционной операции с профилактическим выполнением «дозированного» кросслинкинга расширяет возможности для хирурга, особенно при лечении пациентов из группы риска.

Как следует из анализа данных литературы, многие авторы отмечали безопасность и эффективность процедуры LASIK Xtra [8, 9]. Но, принимая во внимание потенциально лучшую биомеханическую стабильность роговицы после проведения коррекции зрения методом SMILE по сравнению с LASIK, в нашем исследовании для обеспечения лучших результатов мы выполняли именно SMILE Xtra, исключая формирование вертикального среза роговицы (формирование роговичного клапана).

При анализе послеоперационных результатов на 105 глазах с миопией различной степени и риском развития кератоэктазии согласно оценке по шкале J.B. Randelman нами не было выявлено ни одного случая послеоперационной кератоэктазии или регресса рефракционного результата к 12-му месяцу наблюдения. К аналогичным выводам приходили многие исследователи, оценивая результаты операции [7, 11, 16, 17]. Также во всех исследованиях была достигнута высокая острота зрения со стабильными кератометрическими показателями в течение всего срока наблюдения, что совпадает с данными, полученными в нашем исследовании. Однако для достоверной оценки вероятности возможного риска кератоэктазии у исследуемой группы пациентов требуется более длительный срок наблюдения — не менее 3 лет.

В настоящем исследовании было выявлено три случая начального формирования роговичного «псевдохейза» из 105 исследуемых глаз, которые благополучно разрешились при назначении местных глюкокортикоидов. Аналогичные данные приводят S. Brar и соавторы, описывая случаи возникновения небольшого помутнения роговицы на четырех глазах после проведения SMILE Xtra, которое не повлияло на качество зрения пациентов [16], а также A.L.K. Ng и соавт. [17].

В основу разработки технологии выполнения SMILE Xtra положено исследование A.J. Kanellopoulos, который предложил в 2009 г. альтернативную методику выполнения стандартной процедуры кросслинкинга — насыщение роговицы раствором рибофлавина через сформированный с помощью фемтосекундного лазера стромальный карман. Таким образом исключается необходимость полной деэпителизации роговицы, что способствует более быстрому заживлению и уменьшению послеоперационных осложнений [18]. Проведенное исследование показало эффективные и безопасные результаты в отдаленном послеоперационном периоде. Но, несмотря на наличие общепринятых протоколов лечебного выполнения кросслинкинга, нет стандартизированных протоколов его выполнения с профилактической целью одновременно с лазерной коррекцией зрения.

Учитывая, что облучение роговицы при SMILE Xtra проводится без ее деэпителизации, можно предположить частичную редукцию энергетического воздействия на стромальные слои роговицы, поскольку, согласно проведенному ранее исследованию, выявлен значительно больший коэффициент поглощения УФ-излучения эпителием роговицы и боуменовой мембраной [19]. При проведении профилактического кросслинкинга общая энергетическая доза облучения должна быть достаточной, чтобы обеспечить максимальную прочность роговицы, но в то же время она не должна быть излишней, чтобы не вызвать помутнений роговицы и уплощения ее с формированием гиперметропического сдвига рефракции.

В существующих исследованиях, посвященных методике SMILE Xtra, было предложено множество используемых протоколов профилактического кросслинкинга с применением различной концентрации рибофлавина, времени и мощности воздействия УФ-излучения на роговицу. Но следует отметить, что во всех предыдущих схемах при проведении SMILE Xtra не проводилась редукция энергии, пропорциональная уменьшению толщины роговицы после SMILE. Такая редукция была проведена в нашем исследовании с целью достижения необходимой прочности роговицы и при этом минимизации риска возникновения помутнения роговицы.

A. Chabib и соавторы в своем исследовании применяли облучение ультрафиолетом с общей энергией 2,7 Дж/см² (30 мВт/см² в течение 90 с). Авторы определили такое количество энергии как безопасное и хорошо переносимое пациентами [11]. S. Ganesh и S. Brar предложили свой протокол выполнения профилактического кросслинкинга с интенсивностью 45 мВт/см², передаваемой в течение 75 с (общая энергия — 3,4 Дж/см²). Авторы также сообщили о стабильных результатах через 12 мес после операции [16]. I.M. Osman и соавторы процедуру Xtra выполняли с УФ-облучением в течение 3 мин при интенсивности излучения 18 мВт/см² (общая энергия — 3,2 Дж/см²) [7]. A.L.K. Ng и соавторы придерживались протокола с интенсивностью 18 мВт/см² в течение 45 с (общая энергия — 0,8 Дж/см²) [17].

Вследствие разной толщины роговицы у пациентов при проведении SMILE Xtra мы считаем более обоснованным индивидуальный подход для расчета необходимой общей энергии воздействия УФ-излучения. Применяемый нами протокол кросслинкинга SUB-400, предложенный F. Hafezi и соавт. [12], показал свою высокую эффективность и безопасность. В данном протоколе время воздействия УФ-излучения рассчитывается исходя из имеющейся толщины роговицы пациента. Нами также была проведена акселерация энергии воздействия. F. Hafezi и соавторы в своем исследовании применяли протокол для лечения пациентов с кератоконусом и тонкой роговицей, мы же, в свою очередь, выполняли профилактическую процедуру кросслинкинга. Тем не менее мы считаем обоснованным использование данного протокола при выполнении SMILE Xtra для обеспечения высокой общей биомеханической стабильности роговицы у каждого пациента, поскольку операция выполняется на глазах с риском возникновения послеоперационной кератоэктазии, а редукция УФ-излучения может не обеспечить должного эффекта. По результатам нашего исследования, определяемая демаркационная линия располагалась на глубине ⅔ от толщины роговицы, что говорит о достаточной глубине воздействия и безопасности для эндотелиального слоя.

Заключение

Полученные данные проведенного исследования предварительно показывают, что SMILE Xtra является перспективным методом, который может применяться для коррекции рефракционных нарушений у пациентов с тонкой роговицей, слабой, средней и высокой степенью миопии и/или пограничными данными кератотопографии по шкале J.B. Randelman с целью минимизации риска развития кератоэктазии и стабилизации рефракционного результата в послеоперационном периоде.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К., О.У., Т.Ф.

Сбор и обработка материала: А.К., О.У., Т.Ф., О.Ч., М.З.

Статистическая обработка данных: О.Ч., М.З.

Написание текста: А.К., О.Ч., М.З.

Редактирование: А.К., О.У., Т.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.