Морфометрия хориоидеи у беременных с нарушениями углеводного обмена

В последние годы изучению состояния хориоидеи при различной патологии глаз уделяется большое внимание. На хориоидею приходится более 85% глазного кровотока. Помимо трофической, она выполняет целый ряд важнейших функций [1]. Аномальный хориоидальный кровоток может привести к дисфункции и даже к гибели фоторецепторов. Ряд исследователей показали, что толщина хориоидеи имеет обратную корреляцию с возрастом, длиной переднезадней оси глаза (ПЗО) и, соответственно, со степенью миопии [2, 3]. В настоящее время происходит активное изучение изменений хориоидеи у пациентов с сахарным диабетом (СД) и диабетической ретинопатией (ДР) [2, 4—6].

Диабетическая хориоидеопатия впервые была описана в 1985 г. A.A. Hidayat и B.S. Fine [2]. Это понятие включает совокупность изменений сосудов хориоидеи: микроаневризмы, расширение и обструкцию хориокапилляров, повышение извитости сосудов, окклюзии сосудов, зоны неперфузии и хориоидальной неоваскуляризации [7—9]. Как и ДР, хориоидеопатия служит проявлением системного поражения микроциркуляторного русла на фоне СД [4, 6, 10, 11]. Анализ толщины хориоидеи позволяет косвенно оценивать хориоидальное кровенаполнение. Активное внедрение оптической когерентной томографии (ОКТ) обеспечивает возможность неинвазивного изучения морфологии хориоидеи, в том числе у пациентов с нарушениями обмена глюкозы [12].

В целом ряде исследований было показано, что у пациентов с СД без ретинопатии отмечается увеличение толщины хориоидеи, в то время как при наличии ДР толщина хориоидеи уменьшается вследствие ишемических изменений [2, 6].

Исследование толщины хориоидеи у пациентов с ДР позволяет прогнозировать успешность антиангиогенной терапии. N. Rayess и соавт. [13] выявили, что исходно большая толщина хориоидеи коррелирует с лучшим функциональным и анатомическим результатом анти-VEGF-терапии диабетического макулярного отека (ДМО). Также они показали уменьшение толщины хориоидеи на фоне антиангиогенной терапии. I. Lains и соавт. [6] также обнаружили уменьшение толщины хориоидеи в глазах после интравитреальных инъекций анти-VEGF-препаратов. В то же время после лазеркоагуляции макулярной зоны значимых изменений толщины хориоидеи выявлено не было.

Тем не менее, существует и противоположное мнение. J.T. Kim и соавт. [14] выявили, что толщина хориоидеи может значительно увеличиваться по мере прогрессирования ДР и перехода из непролиферативной стадии в пролиферативную, однако она уменьшается у пациентов, которым проводилась панретинальная лазеркоагуляция. Помимо этого, у пациентов с ДМО толщина хориоидеи больше, чем у пациентов без макулярного отека. Это может быть обусловлено повышением продукции васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF), приводящей к хориоидальной вазодилатации и, следовательно, к увеличению толщины хориоидеи при ухудшении течения ретинопатии.

На протяжении беременности, в том числе протекающей физиологически, за счет постоянной эволюции гормонального статуса происходит целый ряд изменений системного и регионарного кровотока. Существуют противоположные данные об изменениях толщины хориоидеи у беременных: ряд исследователей говорят об отсутствии изменений, другие — о ее увеличении [8, 14—20].

Известно, что беременность, протекающая на фоне СД 1-го типа (СД1), в ряде случаев приводит к манифестации и прогрессированию ДР [21—27].

В настоящее время остаются неизученными изменения хориоидеи у беременных с нарушениями обмена глюкозы, к которым относятся как СД1, так и гестационный диабет (ГД).

Цель исследования — изучить изменения толщины хориоидеи у беременных с нарушениями углеводного обмена в III триместре.

Обследовано 376 женщин, находившихся в III триместре беременности, из них 49 составили группу СД1, 248 — группу ГД и 79 здоровых женщин с физиологическим течением беременности — группу контроля. В анализ включался один случайным образом выбранный глаз каждой пациентки. Беременные с нарушениями углеводного обмена были отобраны методом сплошной выборки из пациенток, направленных из КГБУЗ «Перинатальный центр» Министерства здравоохранения Хабаровского края в Хабаровский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в 2014—2018 гг. Беременные из группы контроля проходили плановое обследование по беременности в диагностическом отделении клиники и были отобраны методом случайной выборки. Критерием исключения при формировании этой группы стало значение ПЗО >24,5 мм.

В группе СД1 средний возраст пациенток составил 29,1±4,7 года (от 24 до 39 лет), средняя продолжительность СД — 11,1±8,4 года (от 1 года до 32 лет). Средний уровень гликемии составлял 6,8±1,5 ммоль/л (от 4,0 до 9,0 ммоль/л), среднее значение ПЗО — 23,31±0,47 мм (от 22,04 до 23,79 мм). У 21 пациентки на протяжении беременности ДР не выявлялась. У 28 (57%) беременных в прегестационном периоде либо во время беременности была диагностирована пре- или пролиферативная ДР и проведена лазеркоагуляция сетчатки до момента обследования. Макулярный отек ни у одной пациентки с ДР выявлен не был.

Средний возраст беременных в группе ГД составлял 31,5±5 года (от 18 до 44 лет). Среднее значение сахара крови было 6,0±1,5 ммоль/л (от 5,1 до 15,0 ммоль/л), среднее значение ПЗО — 23,62±1,0 мм (от 21,66 до 25,1 мм).

Среди пациенток с ГД были выделены три подгруппы в зависимости от сроков развития ГД во время беременности.

Подгруппу ГД1 составили 160 пациенток, у которых ГД был выявлен в I триместре. Средний возраст пациенток составил 31,9±5,1 года (от 18 до 44 лет). Среднее значение гликемии у беременных соответствовало 5,9±1,0 ммоль/л (от 5,1 до 9,8 ммоль/л), среднее значение ПЗО — 23,69±0,98 мм (от 21,66 до 25,1 мм).

Подгруппа ГД2 была сформирована из 56 беременных, у которых ГД развился во II триместре беременности. Средний возраст пациенток составил 30,9±4,5 года (от 25 до 38 лет). Средний уровень глюкозы крови соответствовал 6,2±2,5 ммоль/л (от 5,1 до 15,00) ммоль/л, среднее значение ПЗО — 23,42±1,05 мм (от 21,73 до 24,8 мм).

В подгруппу ГД3 вошли 32 пациентки, у которых ГД развился в III триместре беременности. Средний возраст пациенток составил 30,9±5,2 года (от 25 до 38 лет). Средние значения гликемии соответствовали 6,0±1,1 ммоль/л (от 5,1 до 8,2 ммоль/л), среднее значение ПЗО — 23,58±1,03 мм (от 21,81 до 24,87 мм).

На инсулинотерапии находились 25 беременных с ГД (10%), из них у 15 беременных ГД был выявлен в I триместре беременности, у 10 — во II триместре. Все беременные из подгруппы ГД3 контролировали уровень гликемии при помощи диеты.

В группе контроля средний возраст пациенток составил 30±4,2 года (от 23 до 37 лет). Среднее значение ПЗО было 24,04±0,8 мм (от 23,01 до 24,5 мм).

Всем пациенткам проводилась спектральная ОКТ с применением прибора Optovue RTVue XR Avanti (Optovue Inc., США) с использованием протокола сканирования и обработки изображения Retina map. Толщина хориоидеи измерялась в ручном режиме, в проекции центра фовеа, вертикально от линии пигментного эпителия до границы склера—хориоидея (см. рисунок).

Исследование толщины хориоидеи.

ОК-томограмма макулы (Optovue RTVue XR Avanti). Ручной режим в проекции центра фовеа вертикально от линии пигментного эпителия до границы склера—хориоидея.

Статистические данные представлены в виде M±σ, где M — среднее значение, σ — стандартное отклонение. Поскольку не все выборки подчинялись нормальному распределению, для множественных сравнений групп применялся критерий Краскела—Уоллиса с последующими попарными сравнениями с применением критерия U Манна—Уитни с учетом поправки Холма—Бонферрони. Статистический анализ осуществлялся в программе IBM SPSS Statistics 20. Критический уровень значимости составлял 0,05. Рассчитывался коэффициент корреляции Пирсона (r).

Средняя толщина хориоидеи в III триместре беременности в группе СД1 составляла 281,5±62,8 мкм (от 155 до 418 мкм), в группе ГД — 341,0±85,0 мкм (от 122 до 515 мкм), в группе контроля — 361,1±72,7 мкм (от 169 до 474 мкм; табл. 1).

Таблица 1. Средние значения толщины хориоидеи в III триместре беременности у пациенток исследуемых групп

Примечание. Здесь и в табл. 3: * — статистически значимые отличия от группы СД1 (p<0,05).

При сравнительном анализе значений толщины хориоидеи у беременных группы ГД и группы контроля статистически значимых различий не было выявлено (p=0,194). В то же время среднее значение толщины хориоидеи у беременных группы СД1 было значимо меньше, чем в группах контроля и ГД (p<0,05).

Среднее значение толщины хориоидеи в подгруппе ГД1 составило 335,1±83,6 мкм (от 122 до 515 мкм), в подгруппе ГД2 — 352,7±67,0 мкм (от 229 до 487 мкм), в подгруппе ГД3 — 348,8±113,0 мкм (от 156 до 513 мкм; табл. 2).

Таблица 2. Средние значения толщины хориоидеи в III триместре беременности у пациенток с ГД

У беременных с ГД значимых различий средних значений толщины хориоидеи в подгруппах с различным временем начала диабета не отмечалось. Однако у беременных с началом ГД в I триместре имели место наименьшие значения средней толщины хориоидеи.

В группе ГД был проведен анализ влияния инсулинотерапии на показатели толщины хориоидеи в III триместре беременности. Среднее значение толщины хориоидеи у 25 беременных с ГД, находящихся на инсулинотерапии (ГД Инс+), соответствовало 312,3±75,4 мкм. У 225 беременных, не получающих инсулин (ГД Инс–), значения параметра были больше и составляли 345,1±86,9 мкм. Значимых различий между этими подгруппами беременных выявлено не было (p=0,148).

При исследовании взаимосвязи толщины хориоидеи и уровня гликемии у беременных с СД1 не было выявлено значимой корреляции (r= –0,03; p=0,82).

Ранее нами был проведен сравнительный анализ толщины субфовеальной хориоидеи у беременных с ДР (21 глаз) до выполнения панретинальной лазеркоагуляции и лазеркоагуляции сетчатки в макуле, а также через 3 мес после вмешательства. Значимых различий выявлено не было (p=0,268). В данной работе у всех пациенток с ДР лазеркоагуляция сетчатки была проведена перед исследованием толщины хориоидеи.

Среднее значение толщины хориоидеи у пациенток с СД1 типа без ДР (ДР–; 21 глаз) составляло 345,4±87,6 мкм, у беременных с ДР (ДР+; 28 глаз) — 251,2±47,1 мкм. Различия между показателями данных подгрупп пациенток были значимыми (p=0,012; табл. 3).

Таблица 3. Средние значения толщины хориоидеи в III триместре беременности у пациенток с СД1

Помимо этого, среднее значение толщины хориоидеи у пациенток с СД1 и ДР было значимо меньше, чем у беременных групп контроля и ГД (p<0,05). В то же время средняя толщина хориоидеи у пациенток с СД1 без ДР была сопоставимой с толщиной хориоидеи в группах контроля и ГД.

Для изучения состояния хориоидеи был выбран III триместр беременности, когда в организме женщины, страдающей СД, происходит максимальная продукция контринсулярных факторов. В течение беременности происходит фазовое изменение гормонального фона с изменением отношения тканей беременной к инсулину. В I триместре чувствительность тканей повышается и проявляется склонность к гипогликемии. Во II триместре, с развитием плаценты, резко возрастает концентрация контринсулярных факторов с формированием склонности к гипергликемии и кетоацидозу. Такая тенденция нарастает и на протяжении III триместра. Соответственно, нарастают изменения ретинальных и хориоидальных сосудов [28]. На фоне колебаний гликемического статуса происходит манифестация и прогрессирование ДР, и, соответственно, можно ожидать появления диабетической хориоидеопатии.

Полученные нами данные свидетельствуют о наличии изменений хориоидеи у беременных с СД1 и ДР и возможном развитии у них диабетической хорио-идеопатии.

У беременных с ДР выявлено значимое уменьшение толщины хориоидеи в сравнении с женщинами с физиологическим течением беременности, беременными с ГД и беременными с СД без ДР.

Полученные нами результаты коррелируют с данными литературы. Так, ряд исследователей указывают на уменьшение толщины субфовеальной хориоидеи при прогрессирующем течении ДР в сравнении со здоровыми обследуемыми, сопоставимыми по возрасту [10, 11]. Так, G. Querques и соавт. [10] предположили, что уменьшение толщины хориоидеи может быть обусловлено ретинальной гипоксией, высоким уровнем VEGF-фактора, повреждением гематоретинального барьера, повышением резистентности капиллярного ложа и развитием атрофии хориокапилляров. Уменьшение толщины хориоидеи, по данным ОКТ, соотносится с результатами гистологических исследований и подтверждается исследованиями гемодинамики хориоидеи, показывающими снижение хориоидального кровотока и уменьшение кровенаполнения хориоидеи при увеличении тяжести ДР [16, 29].

В отношении изменений хориоидеи у пациентов с СД без ДР существуют противоположные мнения. G. Querques и соавт. [10] выявили истончение хориоидеи у таких пациентов. В то же время в целом ряде исследований было показано, что у пациентов с СД без ДР отмечается увеличение толщины хориоидеи за счет активации воспалительных процессов, оводнения стромы и автономной нейропатии [2, 6].

В нашем исследовании значимых различий толщины хориоидеи у беременных с СД1 без ДР, у здоровых беременных и пациенток с ГД выявлено не было.

У пациенток с началом ГД в I триместре было отмечено наименьшее значение средней толщины хориоидеи в группе ГД при отсутствии статистически значимых различий. В подгруппе ГД1 находились беременные из старшей возрастной группы, а также наибольшее количество пациенток, получавших инсулинотерапию. В то же время у пациенток с ГД, получавших инсулин, были зафиксированы меньшие значения толщины хориоидеи в сравнении с беременными без инсулинотерапии, хотя разница была статистически незначимой. Существует вероятность того, что у этих пациенток из группы ГД1 под маской гестационного протекал манифестный СД, что возможно подтвердить при динамическом наблюдении пациенток в послеродовом периоде эндокринологом.

Полученные результаты говорят о необходимости дальнейшего изучения хориоидальных изменений у беременных с нарушениями углеводного обмена в разных триместрах с целью выявления критериев манифестации диабетической микроангиопатии, прогноза прогрессирования ДР, а также, возможно, дифференциальной диагностики гестационного и манифестного диабета у беременных.

1. В нашем исследовании не было выявлено значимых различий толщины хориоидеи у пациенток с ГД и беременных с физиологическим течением беременности в III триместре.

2. У беременных с СД1 и ДР толщина хориоидеи в III триместре была значимо меньше, чем у здоровых беременных и пациенток с ГД.

3. У беременных с СД1 и отсутствием ДР толщина хориоидеи в III триместре была сопоставима с таковой у пациенток с ГД и здоровых беременных.

4. У пациенток с ГД значимых различий средних значений толщины хориоидеи в подгруппах с разным временем начала диабета не отмечалось. Однако у беременных с началом ГД в I триместре имелись наименьшие значения средней толщины хориоидеи по группе при отсутствии статистически значимой разницы.

5. Изучение изменений хориоидеи у беременных с нарушениями углеводного обмена может способствовать выявлению критериев манифестации диабетической микроангиопатии, хориоидеопатии, и позволит прогнозировать прогрессирование ДР.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.П., Е.С.

Сбор и обработка материала: Н.П.

Написание текста: Н.П.

Редактирование: Е.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.