Дифференциальная диагностика различных типов «жидкости» на глазном дне при возрастной макулярной дегенерации

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является ведущей причиной снижения зрительных функций во всем мире, в том числе и в России [1, 2]. Отличительная особенность экссудативной формы ВМД — наличие хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), появляющейся в результате патологического ангиогенеза сосудистой оболочки. Основными признаками наличия активной ХНВ, выявляемыми при оптической когерентной томографии (ОКТ) (optical coherence tomography, OCT), считаются все типы экссудации: появление жидкости, кровоизлияний, твердых экссудатов. На более поздней стадии заболевания происходят необратимые фиброзные и атрофические изменения, которые, в свою очередь, ведут к повреждению наружных слоев сетчатки и выраженному снижению зрения [3]. В течение нескольких десятилетий флуоресцентная ангиография (ФА) была «золотым стандартом» диагностики ВМД. С внедрением в практику ОКТ стал доступен неинвазивный метод визуализации для наблюдения за активностью ХНВ [4].

По анализу распределения жидкости в макулярной и парамакулярных зонах и ее наличию под ретинальным пигментным эпителием (РПЭ) можно косвенно судить об активности процесса.

При развитии ХНВ на ОКТ можно визуализировать три типа расположения жидкости:

1. интраретинальная жидкость (ИРЖ) (рис. 1);

2. субретинальная жидкость (СРЖ) (рис. 2);

3. жидкость под РПЭ (рис. 3).

Рис. 1. Оптическая когерентная томограмма глаза с наличием интраретинальной жидкости и с отслойкой ретинального пигментного эпителия.

Рис. 2. Оптическая когерентная томограмма глаза с наличием субретинальной жидкости и с отслойкой ретинального пигментного эпителия.

Рис. 3. Оптическая когерентная томограмма глаза с наличием субретинальной жидкости и жидкости под ретинальным пигментным эпителием и с отслойкой ретинального пигментного эпителия.

По мнению J. Lek и соавторов, не всегда наличие жидкости (интра-, субретильной или под РПЭ) по данным спектральной (spectral domain, SD) ОКТ (SD-OCT) является специфическим маркером активности ХНВ [5].

Жидкость, выявляемая при SD-OCT, характеризуется гипорефлективным сигналом. Подобные гипорефлективные пространства описаны под нейросенсорной сетчаткой в зонах преимущественного расположения мягких сливных друз без признаков ХНВ, что подтверждалось ФА или ИГГА. Высказано предположение, что эти изменения могут быть вызваны дегенерацией клеток Мюллера, подобной той, которая развивалась при других заболеваниях сетчатки (макулярные телеангиэктазии 2-го типа и ретинопатия, связанная с приемом тамоксифена) [6]. Кроме того, при перекрестном анализе результатов исследования AREDS 2 обнаружено наличие интраретинальных кист, не связанных с неоваскуляризацией [7—10].

Таким образом, интраретинальные, гипорефлективные зоны на ОКТ при ВМД можно разделить на интраретинальную экссудативную жидкость и нейродегенерацию (рис. 4).

Рис. 4. Оптическая когерентная томограмма глаза с наличием интраретинальных дегенеративных кист и с отслойкой ретинального пигментного эпителия.

а — дата выполнения снимка 23.04.19; б — дата выполнения снимка 06.08.19.

Экссудативная ИРЖ представляет собой круглые и/или овальные пространства (имеющие округлые границы, двояковыпуклый характер поражения), достаточно часто встречается при отслойках РПЭ (I и III тип неоваскуляризации) или при развитии субретинальной мембраны при II типе. Для данного типа жидкости характерен хороший ответ на анти-VEGF-терапию.

Дегенеративная ИРЖ («кистозная дегенерация», интраретинальные дегенеративные кисты), как правило, представляют собой небольшие, четко очерченные гипорефлективные пространства над областью с измененным РПЭ (атрофия РПЭ, субретинальный фиброз) [11, 12]. Дегенеративная ИРЖ может встречаться при экссудативной форме ВМД без признаков активности [8]. Ее развитие объясняют тем, что после утраты способности РПЭ защищать слой фоторецепторов прогрессирующие изменения приводят к потере нейросенсорных клеток и пассивному накоплению серозной жидкости (подобно губке). Не следует рассматривать дегенеративную ИРЖ в качестве маркера активности заболевания. Данный тип жидкости не отвечает на анти-VEGF-терапию при любой интенсивности интраретинальных введений [11, 13]. При наличии только дегенеративного типа ИРЖ лечение продолжать не следует. Очень важно различать ИРЖ, связанную с активной экссудацией, и интраретинальные кисты, связанные с нейросенсорной дегенерацией [12, 13].

J. Steinberg и соавторы описали 2 типа ИРЖ у пациентов без признаков ХНВ:

1) появление ИРЖ в области географической атрофии (ГА), данное состояние описано ранее М. Коэном и соавторами как псевдокисты сетчатки [14];

2) наличие ИРЖ в областях с мягкими друзами и изменениями в РПЭ.

Наблюдение изменений состояния ИРЖ показало 4 различных паттерна: 2A — в глазах с ХНВ чаще всего поражается внешний ядерный слой, тогда как в глазах без ХНВ — внутренний ядерный; 2B — ИРЖ исчезает, развиваются пигментные изменения; 2C — развивается локальная ГА; 2D — появляются признаки ХНВ III типа — ретинальной ангиоматозной пролиферации [15].

Точный механизм возникновения ИРЖ без признаков ХНВ остается до конца не изученным. Могут быть рассмотрены следующие гипотезы — отдельно или в комбинации.

1. Дегенерация нейрональных клеток и/или апоптоз, которые связаны, вероятно, с дегенерацией клеток Мюллера. Это состояние встречается при различных дегенеративных процессах в сетчатке [9].

ИРЖ попадает в спектр других дегенеративных изменений, которые могут встречаться при ВМД, например наружные тубуляции. Они возникают в результате изменений в фоторецепторном слое, а не в слое клеток Мюллера. Кроме того, они также могут содержать гиперрефлективный материал внутри поражения, иметь четкие границы и, по-видимому, оставаться стабильными во времени (рис. 5).

Рис. 5. Оптическая когерентная томограмма глаза с интраретинальными тубуляциями (желтые стрелки) на фоне субретинального фиброза.

2. Изменение свойств отражающего света по данным ОКТ при механическом растяжении ткани (рис. 6).

Рис. 6. Оптическая когерентная томограмма глаза с механическим растяжением ткани нейроэпителия между мягкими друзами и формированием гипорефлективной асимптоматической субретинальной жидкости.

3. Непрогрессирующая субклиническая («молчащая») ХНВ, при которой не требуется анти-VEGF-терапия. Однако наличие «молчащей» ХНВ не исключает возможности прогрессирования в будущем [16].

В целом дифференциальная диагностика патологии у пациентов с ИРЖ, ассоциированной ХНВ и без нее, остается сложной задачей. Многие авторы рекомендуют использование дополнительных методов диагностики, таких как ФА или ОКТ в режиме ангиографии (ОКТА). Мы бы рекомендовали полагаться в основном на результаты, полученные с помощью ФА. Кроме того, исследование, проведенное J. Steinberg и соавторами, показывает, что снижение остроты зрения, наличие большого количества ИРЖ и вертикальных и горизонтальных интраретинальных кист, локальное утолщение сетчатки и расположение ИРЖ в наружных слоях сетчатки, а также неоваскуляризации III типа на парном глазу указывают на наличие ХНВ. Если есть серьезные сомнения относительно происхождения ИРЖ, необходимо проводить тщательный мониторинг с использованием мультимодальной визуализации. Пациенту важно объяснить значение самоконтроля. В случае выявления нейродегенерации без признаков экссудативной ИРЖ от лечения препаратами, ингибирующими неоангиогенез, лучше воздержаться [16].

СРЖ, находящаяся под отслойкой нейроэпителия, служит маркером активности ХНВ, однако существуют состояния со сходной ОКТ-картиной, но отличающиеся по патогенезу:

1. Асимптоматическая СРЖ (аСРЖ), развивающаяся в промежуточную стадию ВМД. О возможности наличия у пациента аСРЖ (см. рис. 6) можно говорить лишь в том случае, если его состояние отвечает следующим критериям:

— острота зрения сохранна;

— ФА: нет ликеджа;

— ангиография с индоцианином зеленым: нет полипов;

— ОКТ в режиме ангиографии: нет неоваскуляризации.

Как правило, аСРЖ локализуется субфовеально между двумя друзами, субфовеально над друзами, субфовеально над нисходящим участком друзы. Необходимо отметить, что далеко не всегда СРЖ ограничена двумя большими друзами, для всех рассмотренных случаев аСРЖ менее 30 мкм характерно субфовеальное расположение [5]. Причины развития аСРЖ не выяснены [16—18]. По мнению некоторых авторов, патологические сосуды при данном состоянии все равно имеются, но обнаружить их мы еще не в состоянии (вследствие разрешающей способности аппаратуры или малого калибра данных сосудов и медленного тока крови в них).

В литературе встречается описание аСРЖ более 30 мкм, как правило, при наличии кутикулярных друз в дополнение к большим (более 125 мкм) друзам, в дальнейшем происходит поражение вителиформного типа (рис. 7).

Рис. 7. Оптическая когерентная томограмма глаза с наличием мягких друз, друзеноидной отслойки ретинального пигментного эпителия и гиперрефлективного вителиформного материала в стадии начала резорбции и формирования гипорефлективной асимптоматической субретинальной жидкости.

J. Lek и соавторы провели исследование, в котором выделили случаи наличия СРЖ у пациентов с промежуточной стадией ВМД без признаков неоваскуляризации по данным ОКТ и ОКТ в режиме ангиографии. Кроме того, признание этого фенотипа СРЖ у пациентов с промежуточной стадией ВМД как самостоятельной единицы является важным фактором с учетом того, что этот фенотип не существует ни в какой шкале оценки ВМД, но часто рассматривается как позднее неоваскулярное осложнение ВМД. Ученые обнаружили, что субретинальная жидкость без признаков неоваскуляризации может не ограничиваться местоположением между двумя большими друзами, как сообщалось ранее, но и присутствовать в смежных местах. Существует гипотеза о нарушении связи между нейросенсорной сетчаткой и ретинальным пигментным эпителием у пациентов с промежуточной стадией ВМД, в связи с этим появляется не связанная с экссудацией плоская отслойка нейросенсорных слоев сетчатки. При резорбции субретинального гиперрефлективного материала образуется гипорефлективное пространство, не имеющее отношения к неоваскуляризации (см. рис. 7) [5].

Ранняя диагностика экссудативной возрастной макулярной дегенерации и распознавание возникающей после анти-VEGF-терапии «новой активности» путем сравнения распределения жидкости на спектральных оптических когерентных томограммах имеют решающее значение для поддержания или восстановления остроты зрения у пациентов с данным заболеванием.

В то же время наличие субретинальной жидкости или интраретинальных гипорефлективных кистозных изменений, найденных на спектральных оптических когерентных томограммах у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией без подтвержденной неоваскуляризации, влекут за собой необоснованное назначение антиангиогенной терапии. Это вызывает сомнения в эффективности проводимого лечения и накладывает на пациента излишние материальные затраты. Таким образом, подтверждается вывод о необходимости тщательной дифференциальной диагностики неоваскулярной возрастной макулярной дегенерации и дегенеративных изменений, сопровождающихся наличием интра- и субретинальной жидкости в отсутствие хориоидальной неоваскуляризации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.