Применение офтальмонутрицевтика при «сухой» форме возрастной макулярной дегенерации

Дегенеративные заболевания сетчатки являются одной из причин необратимого снижения зрения и инвалидизации у лиц среднего и пожилого возраста в развитых странах мира. Поэтому изучение различных способов лечения и ранних методов диагностики возрастной макулярной дегенерации (ВМД) представляет собой актуальную задачу современной офтальмологии. Большое значение в многофакторном патогенезе заболевания придается окислительному стрессу, приводящему к повреждению структур сетчатки и ретинального пигментного эпителия в результате нарушения баланса между образованием свободных радикалов и собственной антиоксидантной защитой. Следовательно, основные профилактические и лечебные мероприятия должны проводиться в соответствии с патологическими звеньями процесса и нивелировать явления оксидативного стресса.

С целью выявления связи между содержанием антиоксидантов в клетках сетчатки и риском развития ВМД были проведены масштабные мультицентровые исследования, в том числе CARMA, LUNA, LAST, AREDS и AREDS 2. В исследовании CARMA (2008) было установлено достоверное улучшение контрастной чувствительности через 36 мес после начала приема 6 мг лютеина и 0,3 мг зеаксантина в комбинации с антиоксидантами (витамины С, Е и цинк) [1]. По результатам исследования LUNA (2007), добавление к рациону 12 мг лютеина и 1 мг зеаксантина в сочетании с антиоксидантами (витамины С, Е, цинк и селен) приводило к повышению оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП), а курсовой прием антиоксидантов более 4 мес способствовал значительному увеличению ОПМП [2]. Прием 10 мг лютеина ежедневно в течение 12 мес в исследовании LAST (2004) способствовал линейному увеличению ОПМП с возрастающей остротой зрения на 5,4 буквы по шкале ETDRS [3].

Особого внимания заслуживает исследование AREDS (Age Related Eye Disease Study), которое проводилось в период с 1992 по 2005 г. в 11 клинических центрах США с целью оценки влияния высоких доз витаминов С и Е, микроэлементов цинка и меди, а также бета-каротина на прогрессирование ВМД и остроту зрения у 4757 пациентов в возрасте 55—80 лет. Результаты исследования подтвердили защитное действие высоких доз антиоксидантов, и было установлено, что прием пациентами формулы AREDS (витамин С 500 мг, витамин Е 400 МЕ, бета-каротин 15 мг, оксида цинка 80 мг, оксида меди 2 мг) способствовал снижению частоты развития поздней стадии ВМД на 25% и сокращению количества случаев утраты трех строчек (15 букв) по таблице ETDRS на 19% [4]. Однако, исследователи, анализируя результаты AREDS, обнаружили корреляцию между увеличением риска развития рака легкого у курильщиков и бывших курильщиков и назначением бета-каротина в составе формулы AREDS, а также между приемом 80 г цинка и заболеваниями мочеполовой системы. Эти данные послужили основанием для проведения второго этапа исследования — AREDS 2 (2006—2012) — и оценки замены бета-каротина на лютеин + зеаксантин, а также снижения дозировки цинка с 80 до 25 мг. Результаты исследования продемонстрировали отсутствие профилактического эффекта омега-3-полиненасыщенных жирных кислот при ВМД. Прием же комбинации лютеин + зеаксантин приводил к снижению риска развития поздних стадий ВМД на 10%, неоваскуляризации — на 11%. Замена бета-каротина в формуле AREDS на лютеин + зеаксантин дополнительно по сравнению с результатами AREDS способствовала снижению риска развития поздних стадий ВМД с 34 до 30%. Прием лютеина и зеаксантина в составе формулы AREDS 2 снижал вероятность прогрессирования ВМД на 20% в группе пациентов с изначально низким содержанием в рационе лютеина и зеаксантина [5].

Усовершенствованная формула AREDS 2 включает: витамин С 500 мг, витамин Е 400 МЕ (268 мг), лютеин 10 мг, зеаксантин 2 мг, оксид цинка 25 мг и оксид меди 2 мг.

Состав комплекса Ретинорм (далее — Комплекс) приближен к формуле AREDS 2 и включает 500 мг витамина С, 150 мг витамина Е, 10 мг лютеина, 2 мг зеаксантина, 25 мг цинка, 2 мг меди и дополнительно 0,1 мг селена. Продолжение исследований по оценке влияния компонентов комплекса AREDS 2 на зрительные функции и течение дегенеративного процесса при ВМД остается актуальной задачей офтальмологии.

Цель исследования — провести клинический мониторинг состояния зрительных функций у пациентов с «сухой» формой ВМД на фоне приема Комплекса в сравнении с группой плацебо и контрольной группой.

В исследовании приняли участие 90 человек (155 глаз), находившихся на амбулаторном лечении в офтальмологической клинике «Сфера» профессора Эскиной. Пациенты были распределены в три параллельные группы, сопоставимые по полу и возрасту. В качестве критических точек были выбраны следующие — исходно (первое обследование), 30, 90 и 180 дней от начала наблюдения в зависимости от протокола исследования. В группу с кодовым названием «Ретинорм» попали 30 пациентов (48 глаз) — 8 мужчин и 22 женщины с установленным диагнозом ВМД (категории I и II по AREDS), средний возраст — 65,3±7,6 года, которые ежедневно в течение 90 дней получали Комплекс по три капсулы в день во время еды. Среди них оказалось 11 пациентов (19 глаз; 4 мужчины и 7 женщин, средний возраст — 65,5±7,3 года), у которых к 3-му месяцу испытания продолжался рост ОПМП. Они продолжили прием Комплекса в том же режиме и наблюдение в клинике вплоть до 180 дней. В группу с кодовым названием «Плацебо» были отобраны 30 пациентов (47 глаз; 4 мужчины и 26 женщин, средний возраст — 63,6±8,4 года) с ВМД (категории I и II по AREDS), которые получали плацебо по сходной с приемом Комплекса схеме в течение только 90 дней. В качестве контрольной группы на базе клиники прошли обследование 30 человек (5 мужчин и 25 женщин, средний возраст — 58,2±7,7 года) с отсутствием соматической и офтальмологической патологии, не получавших нутрицевтиков, включая Комплекс.

Всем участникам, помимо общепринятых методов обследования, включавших сбор жалоб и анамнеза, визометрию, определение некорригированной (НКОЗ) и максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), пневмотонометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию в условиях медикаментозного мидриаза, тест Амслера, проводили дополнительные диагностические мероприятия. Среди них: оценка оптической плотности макулярного пигмента на денситометре Mpod MPS 9000 (Tinsley Precision Instruments, Великобритания), ахроматической пространственно-частотной контрастной чувствительности (ПКЧ) с помощью программы «Зебра» версии 3.0 (ОАО «Астроинформ СПЕ», Россия), измерение антиоксидантной активности плазмы крови (АОА) пациентов в независимой медицинской лаборатории «Гемотест» (спектрофотометрия, UV-1800, Shimadzu, Япония), фотостресс-тест с засветом световым пятном щелевой лампы максимальной яркости и диаметра с расстояния 8 см от роговицы в течение 30 с и последующей оценкой времени восстановления остроты зрения при чтении оптотипов, соответствующих МКОЗ пациента [6], а также исследование параметров чтения на приборе Salzburg Reading Desk (SRD), SRD Vision, США. При работе с SRD проводилось измерение остроты зрения с коррекцией вблизи (по минимальному логарифмическому размеру текста, доступного к прочтению пациентом) на расстоянии 40 см при максимальной освещенности и контрастности текста, скорость чтения с выбранными логарифмическими размерами текста: 0,25 (крупный текст, удобный к прочтению разновозрастными пациентами) и 0,4 (более мелкий размер текста, приближающийся к таковому в книге).

Для верификации диагноза и оценки морфологических изменений сетчатки у испытуемых в ходе исследования проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки на приборе Cirrus HD-OCT 5000, («Carl Zeiss Meditec», США).

Для субъективной оценки качества зрения применялся опросник VFQ-25, версия 2000, самостоятельно переведенный нами на русский язык. В данном опроснике оценивались результаты ответов на его третью часть, характеризующую психологическое отношение к качеству своего зрения и степени влияния его на уровень жизни (в баллах).

Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы Statistica 7.0 («Stat Soft Inc.», США). Описательная статистика качественных и количественных признаков представлена средним значением и стандартным отклонением (M±SD). Проверка гипотез при сравнении групп количественных и качественных порядковых признаков проводилась с использованием непараметрических тестов (Friedman ANOVA test при сравнении трех и более связанных выборок, U-test Манна—Уитни при сравнении двух основных групп, критерий Краскела—Уоллиса ANOVA — при сравнении трех несвязанных групп). Критическим уровнем статистической значимости считался p=0,05.

В ходе исследования среди групп не было получено достоверных различий в динамике НКОЗ и МКОЗ. Динамическая разница остроты зрения в различных критических точках варьировала от 0,01 до 0,02 и не была статистически значимой. Однако достоверные изменения были выявлены с помощью остальных, более прицельных в отношении оценки функционирования сетчатки методов диагностики. Так, в группе «Ретинорм» наблюдался статистически значимый рост ОПМП с 0,24±0,13 до 0,32±0,11 (p<0,001), по сравнению с группой «Плацебо» и контрольной группой (рис. 1), что свидетельствует о способности оксикаротиноидов — лютеина и зеаксантина, входящих в состав Комплекса, — накапливаться в наружных слоях сетчатки, увеличивая плотность макулярного пигмента, выполняющего защитные функции в отношении дегенеративного процесса при ВМД.

Рис. 1. Исследование ОПМП.

Уровень статистической значимости в группах: «Ретинорм» — p<0,001, «Плацебо» — p=0,445, «Контроль» — p=0,060.

В рамках нашего наблюдения анализ результатов фотостресс-теста показал статистически значимое укорочение времени восстановления остроты зрения после слепящего засвета только в группе «Ретинорм» с 68,2±17,8 до 57,3±17,5 с к 3-му месяцу исследования (p<0,001). На рис. 2 отчетливо прослеживается достоверное сокращение времени восстановления остроты зрения после слепящего засвета у пациентов в группе «Ретинорм» по сравнению с группой «Плацебо» и контрольной группой. Улучшение данного показателя на фоне приема Комплекса может свидетельствовать об улучшении функционировании структур фоторецепторов и ретинального пигментного эпителия, являющихся местом, в котором разворачиваются основные патогенетические звенья развития ВМД.

Рис. 2. Измерение восстановления остроты зрения после слепящих засветов (фотостресс-тест).

Уровень статистической значимости в группах: «Ретинорм» — p<0,001, «Плацебо» — p=0,168, «Контроль» — p=0,098.

Кроме этого, в группе «Ретинорм» было получено статистически значимое улучшение ПКЧ, особенно в области высоких пространственных частот (табл. 1). Такие результаты на фоне приема Комплекса могут свидетельствовать об улучшении функционирования клеток практически всех слоев сетчатки, а также горизонтальных связей, ускорении процессов возбуждения и торможения, принимающих участие в осуществлении функции одновременного контраста.

Таблица 1. Динамика ахроматической ПКЧ в группах, дБ, M±SD

В настоящем исследовании были произведены измерения параметров чтения. В литературе описаны снижение скорости чтения при ВМД и влияние данного параметра на скорость прогрессирования и прогноз развития «сухой» формы заболевания [7]. У пациентов основной группы, принимающих Комплекс, было выявлено улучшение остроты зрения вблизи, которая составила 0,19±0,03 к концу 3-го месяца против 0,22±0,04 в начале исследования (p<0,001). Кроме того, на фоне приема Комплекса пациенты становились более внимательными, лучше понимали поставленную перед ними задачу, быстрее и увереннее читали, допуская меньше ошибок. Данный результат может косвенно свидетельствовать в том числе об улучшении и когнитивных функций возрастных пациентов с дегенеративными заболеваниями сетчатки. Уверенность пациентов давала им возможность пробовать читать тексты с более мелким шрифтом, что проявлялось увеличением остроты зрения вблизи. В табл. 2 показано достоверное повышение скорости чтения, особенно при демонстрации испытуемым мелкого текста, близкого к книжному. Следует обратить внимание на изменение количества прочитанных слов и символов книжного текста в минуту к 3-му месяцу наблюдения: с 101,4±32,8 до 134,7±23,8 и с 516,2±230,3 до 799,2±133,1 соответственно (p<0,001). Кроме увеличения скорости чтения уменьшалось количество допущенных ошибок — с 1,7±1,3 до 0,3±0,5 (p<0,001) к концу 3-го месяца приема Комплекса.

Таблица 2. Параметры чтения на приборе Salzburg Reading Desk при логарифмическом размере текста 0,4, M±SD

Согласно результатам, полученным на приборе SRD при обследовании испытуемых и представленным в табл. 2, обращает на себя внимание также небольшое улучшение зрения вблизи и в группе «Плацебо». Тем не менее увеличение скорости чтения у этих пациентов было менее выраженным по сравнению с группой «Ретинорм», а результаты к третьей контрольной точке у принимающих плацебо были достоверно хуже, чем у пациентов, получающих Комплекс (p<0,05).

Улучшение способности чтения в основных группах коррелировало с результатами прохождения опросника VFQ-25 (табл. 3). Так, в группе «Ретинорм» у пациентов было зафиксировано статистически значимое увеличение баллов, набранных в части теста о психологическом отношении к качеству своего зрения и степени его влияния на уровень жизни. Рост данного показателя указывает на значительно более высокую положительную оценку своего зрения испытуемыми, меньший уровень беспокойства по поводу его качества, а также степени влияния зрения на различные аспекты жизни. При этом аналогичная, но менее амплитудная динамика была выявлена и в группе «Плацебо», но результаты этой группы были статистически незначимыми. Таким образом, прием Комплекса способствовал улучшению психологического состояния пациентов с ВМД.

Таблица 3. Исследование психологического отношения к изменению своего зрения по опроснику VFQ-25, версия 2000, баллы, M±SD

Кроме этого, удалось получить статистически достоверные изменения общего антиоксидантного статуса сыворотки крови у пациентов с «сухой» формой ВМД из группы «Ретинорм»: параметр АОА составлял 1,68 к 3-му месяцу приема Комплекса против 1,52, зафиксированных в первой контрольной точке (p<0,05). В рамках настоящего исследования полученный результат является крайне важным, подтверждающим положительное влияние Комплекса на работу эндогенных антиоксидантных систем, вовлеченных в патогенез развития ВМД, и позволяет рекомендовать Комплекс пациентам с «сухой» формой данного заболевания.

В группе пациентов, принимающих Комплекс в течение 180 дней, были получены свидетельства небольшого увеличения НКОЗ: с 0,23±0,20 до 0,29±0,32 (p<0,05) к 6-му месяцу приема Комплекса, однако без изменения МКОЗ.

В отношении функциональных методов исследования органа зрения данной группы пациентов было выявлено увеличение ПКЧ в области как высоких, так и средних пространственных частот к 180-м суткам. Результаты представлены в табл. 4.

Таблица 4. Динамика ПКЧ в основной группе пациентов, принимающих Ретинорм до 180 сут, дБ, M±SD

Помимо этого в данной группе на фоне приема Комплекса значительно сокращалось время восстановления остроты зрения после слепящих засветов: с 63,9±18,4 до 48,1±16,6 с (p<0,001).

В результате проведенного исследования подтверждена значимость увеличения плотности макулярного пигмента при лечении ВМД, продемонстрировано влияние уровня ОПМП на функциональные показатели состояния сетчатки. Так, между величиной ОПМП и временем фотостресс-теста линейный коэффициент корреляции Пирсона составлял –0,92, между ОПМП и ПКЧ в области средних пространственных частот — 0,84, высоких пространственных частот — 0,95.

Согласно полученным данным, применение комплекса Ретинорм, соответствующего формуле AREDS 2, у пациентов с «сухой» формой ВМД способствует достоверному повышению ОПМП и улучшению пространственно-частотной контрастной чувствительности, устойчивости к слепящим засветам к 3-му и даже 6-му месяцу наблюдения. На фоне приема Комплекса у пациентов происходило достоверное повышение остроты зрения вблизи и других параметров чтения, что безусловно подтверждает целесообразность назначения подобного рода средств для улучшения социальной адаптации пациентов. Прием Комплекса сопровождался положительным эмоциональным состоянием с улучшением удовлетворенности своим зрением. Важно отметить повышение АОА плазмы крови при приеме Ретинорма, значимость АОА плазмы как прогностического критерия ВМД нуждается в дальнейшем изучении. Результаты проведенного исследования подтверждают обоснованность применения Комплекса, соответствующего формуле AREDS 2, у пациентов с риском формирования и установленным диагнозом «сухой» формы ВМД курсом от 3 до 6 мес.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Э.Э., А.Б.

Сбор и обработка материала: Э.Э., А.Б., А.Г., А.С.

Написание текста: Э.Э., А.Б.,

Редактирование: Э.Э., А.Б.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.