В последние десятилетия непроникающие антиглаукомные операции активно применяются в качестве стартовой хирургической опции у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). Подобно трабекулэктомии (ТЭ), при непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) отток внутриглазной жидкости (ВГЖ) идет в интрасклеральный канал (ИСК) и далее в фильтрационную подушку (ФП), что позволяет отнести НГСЭ, как и ТЭ, к так называемым bleb-depended (зависящим от наличия и состоятельности ФП) фильтрующим процедурам [1—4]. С целью повышения гипотензивной эффективности на уровне ИСК и ФП при НГСЭ, как и при ТЭ, используются дополнительные адъюванты: 5-фторурацил, митомицин С, бевацизумаб, дренажные устройства и вискоэластики, лазерный сутуролизис и/или нидлинг—ревизия [1, 5—8]. При этом гипотензивный эффект НГСЭ продолжает оставаться менее продолжительным по сравнению с проникающими вмешательствами [1, 2, 9, 10]. По данным ряда исследований, дополнительный уровень ретенции ВГЖ при НГСЭ демонстрирует полупроницаемая трабекулодесцеметовая мембрана (ТДМ) ввиду индивидуально детерминированной плотности, процессов естественного фиброзирования, васкуляризации и «забивания» пигментом, а также в результате блокады корнем радужки [7, 11—13]. Следовательно, успех НГСЭ в равной степени зависит как от состояния субсклерального и субконъюнктивального отделов пути оттока, так и от фильтрующей способности ТДМ. Единственной процедурой, позволяющей активизировать работу ТДМ, является Nd: YAG-лазерная гониопунктура (ЛГП). Однако на сегодняшний день не определены критерии ее функционального состояния, остается актуальным обсуждение необходимости, показаний, частоты предоставления, сроков и техники выполнения Nd: YAG-ЛГП.

Цель работы — оценить объективные критерии функциональной состоятельности ТДМ и влияние сроков проведения Nd: YAG-ЛГП на отдаленную гипотензивную эффективность НГСЭ.

Под наблюдением находились 114 пациентов (114 глаз) после НГСЭ. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.

По полу, возрасту, стадии глаукомы, количеству местной медикаментозной терапии (ММТ) группы были релевантны. Критериями включения явились отсутствие интраоперационной перфорации ТДМ, геморрагических осложнений и клинически значимой цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) в раннем послеоперационном периоде. Критериями исключения были увеит, травма, предшествующие операции, а также конъюнктивальные рубцы различного генеза в анамнезе. Период наблюдения в каждой группе составил 5 лет. У всех пациентов НГСЭ была стартовой хирургической процедурой. Нюансы операции не отличались от классического метода, предложенного С.Н. Федоровым и В.И. Козловым в 1984 г. [14]. Во всех случаях ФП формировали основанием к своду, а операцию заканчивали введением антиметаболита (0,1 мл 0,1% раствора 5-фторурацила) и кортикостероида (0,3 мл раствора дексазона) под конъюнктиву в область Ф.П. Стандартное послеоперационное медикаментозное сопровождение включало местное применение антибиотика (0,5% раствор левофлоксацина 4 раза в день в течение 10—14 дней), кортикостероида (0,1% раствор дексаметазона 4 нед) и нестероидного противовоспалительного средства (НПВС) (бромфенак 0,09%), который назначали одновременно со стероидным агентом или переходили на него в рамках пролонгированной противовоспалительной схемы. На II этапе в абсолютном количестве случаев выполняли Nd: YAG-ЛГП. В 1-й группе (ретроспективная часть исследования) сроки выполнения ЛГП определялись моментом явки пациента и составляли 3,46±1,9 (1,5—6,7) мес, а уровень ВГД (P₀) соответствовал 18,48±4,7 (11,2—22,9) мм рт.ст. Во 2-й группе (проспективная часть исследования) ЛГП носила превентивный характер, что продиктовано намерением исключить влияние ТДМ на дальнейшее формирование путей оттока ВГЖ в установленные сроки — 1,12±0,08 (0,9—1,5) мес после операции. ЛГП выполняли при Р₀ не ниже 13 мм рт.ст., согласно ранее проведенным исследованиям, признающим этот уровень офтальмотонуса максимально безопасным для выполнения лазерного этапа [15]. При Р₀ ниже 11 мм рт.ст. во всех случаях проводили В-сканирование и ультрабиомикроскопию (УБМ) для исключения ЦХО. ЛГП выполняли YAG-лазером с длиной волны 1064 нм с линзой Magna Gonio Laser Lens (СШA) и применением техники одиночных импульсов. Мощность излучения составила 3,3±1,2 (от 1,6 до 5,0) mJ в зависимости от плотности ТДМ, среднее число импульсов — 8±2,9 (от 5 до 12), по 2—3 на вспышку. Предпочтительной локализацией ЛГП считали центральную полупрозрачную зону ТДМ, ассоциированную с наличием над ней интрасклеральной полости. Перед операцией всем пациентам инстиллировали 1% раствор пилокарпина для максимальной иммобилизации корня радужки. Кроме того, правильная ориентация лазерных импульсов исключала повреждающее действие цилиарного тела, а также минимизировала возможность окклюзии «окна» ТДМ корнем радужки в случае низкого профиля угла передней камеры. При угрозе блокады TДМ корнем радужки предварительно выполняли профилактическую локальную гониопластику (коагулирующим лазером с длиной волны 532 нм). Признаками функциональной состоятельности TДМ считали «видимое» отверстие (микрофистулу) в ней, а также увеличение ФП на внешнюю компрессию глазного яблока. Исходя из цели исследования, все пациенты подверглись УБМ в сроки 3 сут, а также до и после проведения Nd: YAG-ЛГП. С использованием УБМ в ходе работы оценивали высоту (в мм), толщину (в мм) и акустическую плотность (в %) ТДМ, высоту ИСК (в мм), параметрический показатель высоты скана (в мм). Для биомикроскопической характеристики ФП использовали Мурфилдскую оценочную шкалу c определением ее высоты, площади и степени васкуляризации [16]. По показаниям (сужение интрасклерального озера и/или снижение высоты скана, рубцовые трансформации ФП) после лазерного этапа проводили реабилитационные лечебные мероприятия [17]. Уровень офтальмотонуса оценивали на 3-и сутки, до и после ЛГП, а также через 6, 12, 24, 36, 48 и 60 мес после операции. Успех хирургической процедуры трактовали в соответствии с консенсусом World Glaucoma Association (WGA) [18]. Верхней границей «полного» гипотензивного успеха (без дополнительной гипотензивной терапии на протяжении всего периода наблюдения) считали уровень Р₀, равный или меньше 15 мм рт.ст. Неуспехом считали случаи рестарта ММТ или реоперации (при декомпенсации офтальмотонуса вследствие несостоятельности путей оттока ВГЖ, подтвержденной УБМ). Описательная статистика применена как для численных, так и для категориальных данных. Для оценки долгосрочных гипотензивных результатов и межгрупповых различий (в зависимости от сроков выполнения ЛГП) строили кривые выживаемости Каплана—Мейера. Различие между кривыми проверяли с помощью критериев Гехана—Уилкоксона, Кокса—Мантела и Лог-рангового критерия. Непрерывные переменные рассчитывали с использованием t-критерия Стьюдента. С применением Z-критерия проводили сравнительную оценку разности ВГД в группах по критерию полного успеха, квалифицированного (дополнительное назначение ММТ), и неуспеха (реоперация). Статистический анализ выполняли с ППП Statistica 8.0 («Stat Soft Inc.», СШA), уровень достоверности меньше 0,05 считали значимым. Представление данных соответствует руководящим принципам, предложенным Jabs для серии клинических случаев и поддержанных консенсусной группой WGA. Все исследования проведены в соответствии с этическими стандартами Хельсинкской декларации для проведения научных исследований.

В обеих группах в сроки от 3 до 7 сут после операции уровень Р₀ составил 9,84±2,37 мм рт.ст. (6—13), а течение раннего послеоперационного периода было идентично минимальному числу осложнений (табл. 2).

Как видно из табл. 2, сроки выполнения ЛГП в группах ассоциируются с различными параметрами работы лазера. В 1-й группе среднее количество лазерной энергии при выполнении ЛГП составило 3,85±0,9 (2,7—5,0) mJ, во 2-й — 1,95±0,6 (1,6—2,3) mJ (р=0,0001); среднее число импульсов — 9,2±1,6 (8—12) и 6,0±1,6 (5—7) соответственно (р=0,0001). Из табл. 2 видно, что наиболее часто после ЛГП встречалась ЦХО. В 1-й группе она диагностирована в 8,6% случаев, во 2-й — в 3,5% (р=0,00001).

По данным УБМ-мониторинга, на 3-и сутки послеоперационного периода в обеих группах высота внутренней фистулы составляла 0,95±0,09 мм, толщина — 0,05±0,09 мм, а акустическая плотность — 40±5%, высота ИСК (мм) и высота скана (мм) в группах достоверно не различались (табл. 3).

В 1-й группе перед ЛГП констатированы увеличение толщины (0,10±0,009 мм) и плотности (50±6%) ТДМ (р=0,0001), уменьшение высоты ИСК (мм) — 0,49±0,19 (0,20—0,40) (р=0,03), высоты скана (мм) — 1,49±0,05 (1,41—2,9) (р=0,0001). Во 2-й группе толщина и плотность ТДМ, высота ИСК (мм) и скана (мм) к моменту проведения ЛГП не изменились по сравнению с исходными значениями. Уровень ВГД в 1-й группе к моменту выполнения ЛГП составил 18,48±4,7 (11,2—22,9) мм рт.ст., был достоверно выше, чем во 2-й группе (р=0,001), и ассоциировался с изменением семиотики ТДМ по данным УБМ. С другой стороны, более раннее выполнение Nd: YAG-ЛГП сопровождалось достоверным увеличением высоты ИСК (мм) — 0,57±0,21 (0,39—0,6) (р=0,0001) и высоты скана (мм) — 2,1±0,64 (1,46—2,74) (р=0,0001), что свидетельствовало о «пластичности» тканей и способности к саморемоделированию путей оттока ВГЖ в раннем послеоперационном периоде после НГСЭ (рис. 1).

УБМ-мониторинг путей оттока ВГЖ выявил достоверные изменения морфологии ТДМ (плотности и толщины) в сроки 3,46±1,9 (1,5—6,7) мес после операции, что сопровождалось более высокими цифрами ВГД, достоверным снижением высоты интрасклерального канала (мм) и высоты скана (мм). Это согласуется с ранее полученными данными об облитерации склерального озера и о «потере» ФП при отсутствии Nd: YAG-ЛГП в сроки 3—6 мес после операции [4]. N. Anand и R. Pilling [11] высказываются о повышении сопротивления оттоку ВГЖ в «окне» TДM, что непременно сопровождается прогрессирующим субконъюнктивальным фиброзом. С фильтрующей способностью ТДМ ассоциируют наличие и размеры склерального озера как ключевого фактора успеха НГСЭ, J. Goldsmith и I. Ahmed и рекомендуют выполнение ЛГП уже в сроки 6—8 нед после операции [19]. Ряд источников указывает на целесообразность выполнения ЛГП только при наличии ИСК, а его фиброз и исчезновение считают противопоказанием к выполнению гониопунктуры [19—22]. S. Al Obiedan [12] отмечает, что при недостаточной фильтрующей способности ТДМ уровень офтальмотонуса всегда повышается, что требует обязательного выполнения Nd: YAG-ЛГП. Однако, по данным литературы, систематизированных подходов к срокам и частоте предоставления ЛГП после НГСЭ не существует. Частота предоставления ЛГП варьирует в пределах от 4,7 до 63,0%, а сроки выполнения — от 6—8 нед до нескольких лет после операции. При этом остается неясным, считать ли выполнение Nd: YAG-ЛГП обязательным или необязательным этапом непроникающей хирургии. Одним из первых упоминаний о НГСЭ как двухэтапной процедуре явилась экспериментальная публикация T. Hara [23], когда вторым этапом (через несколько дней после операции) проводили разбивание остатков трабекулы Nd: YAG-лазером. Zsolt Varga и Tarek Shaarawy [1] также высказываются о повышении эффективности НГСЭ прежде всего путем выполнения ЛГП. А. Mermoud и соавт. [13, 24] в проспективном исследовании сообщают о выполнении ЛГП в 41% случаев, что немедленно повышает гипотензивный успех НГСЭ в 83% наблюдений в срок 1 год. В большом ретроспективном исследовании Y. Lachkar и соавт. [25] сообщают о предоставлении ЛГП в 47,3% случаев. Аналогично М. Detry-Morel и М. Detry [26] сообщают о 63% пациентов после НГСЭ, подвергнутых ЛГП, и достижении после нее уровня ВГД 15 мм рт.ст. Однако сроки ЛГП и период наблюдения не указываются. D. Tam и соавт. [20] сообщают о снижении уровня ВГД с 20,2 до 11,7 мм рт.ст. после ЛГП, выполненной в сроки 12,4±10 мес после НГСЭ. Следовательно, большинство публикаций подтверждают необходимость проведения Nd: YAG-ЛГП после НГСЭ. Кроме того, в рекомендациях T. Shaarawy и соавт. Nd: YAG-ЛГП осложнением или недостатком НГСЭ уже не признается [18].

Принципиальным отличием проведенного исследования явилось выполнение Nd: YAG-ЛГП абсолютному числу пациентов, причем во 2-й группе превентивно в установленные ранние сроки после операции. Как продемонстрировали результаты исследования, ранняя Nd: YAG-ЛГП является безопасной и эффективной процедурой с низким уровнем таких осложнений, как воспаление, кровоизлияние и ЦХО. Несмотря на ограничение исследования, следует отметить, что выполнение ЛГП в сроки 3,46±1,9 (1,5—6,7) мес после операции потребовало большего числа послеоперационных интервенций (р=0,03) (см. табл. 1). Как показал ретроспективный этап работы, пациенты контрольной группы чаще нуждались в проведении адъювантных процедур (транспальпебральный массаж, сутуролизис, нидлинг и др.) и назначении пролонгированной противовоспалительной терапии, включающей дексаметозон 0,1% на 6—8 нед по убывающей схеме (2 нед 1 каплю 5 раз в день, 2 нед 1 каплю 4 раза в день, 2 нед 1 каплю 3 раза в день, 2 нед 1 каплю 2 раза в день) и бромфенак 0,09% в течение 1 мес (одномоментно или с переходом на него), учитывая аддитивный противовоспалительный эффект совместного применения этих препаратов [17, 27, 28]. В конечном итоге превентивное выполнение ЛГП исключило дополнительный уровень резистентности оттоку ВГЖ в области ТДМ и продемонстрировало достоверную высокую гипотензивную эффективность НГСЭ с ранней Nd: YAG-ЛГП по критерию «полного» гипотензивного успеха (р=0,001) (рис. 3). Важно, что превентивное выполнение Nd: YAG-ЛГП и трансформация ТДМ в микрофистулу в раннем послеоперационном периоде не изменили философии непроникающей хирургии глаукомы в целом [1, 11, 12, 20]. Кроме того, при наличии микрофистулы в области ТДМ развитие признаков неадекватной репаративной регенерации на уровне ИСП и/или ФП может расцениваться как независимый от состояния ТДМ процесс, свойственный всем фистулизирующим вмешательствам и требующий проведения соответствующих реабилитационных мероприятий.

Таким образом, ТДМ играет ключевую роль в формировании путей оттока ВГЖ после НГСЭ. Выполнение Nd: YAG-ЛГП в установленные ранние послеоперационные сроки в абсолютном количестве случаев является эффективной и безопасной адъювантной опцией и позволяет повысить долгосрочную гипотензивную эффективность НГСЭ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Щ.

Сбор и обработка материала: Н.В., М.А.

Статистическая обработка данных: Н.В., А.Я.

Написание текста: Н.В.

Редактирование: Т.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Волкова Наталья Васильевна — канд. мед. наук, врач-офтальмолог, зав. научно-образовательным отделом ИФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, доцент кафедры офтальмологии ИГМАПО филиала ФГБОУДПО РМАНПО Минздрава России, доцент кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России

e-mail: vnv-mntk@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5170-2462