Хирургия глаукомы как фактор, провоцирующий развитие цилиохориоидальной отслойки

Вид оперативного вмешательства коррелирует с частотой развития цилиохориоидальной отслойки (ЦХО). Современные методы хирургии глаукомы сводят к минимуму, но не исключают возникновение послеоперационных осложнений, в том числе и отслойки сосудистой оболочки (ОСО). Это связано с появлением микроинвазивных техник без проникновения в камеру глаза в ходе операции. За счет поддержания постоянного объема передней камеры не происходит резкого перепада давления и, как следствие, снижается риск осложнений. Однако при появлении перфорации зоны операции риск появления отслойки снова возрастает. В диссертации А.В. Старостиной приведены данные, подтверждающие это утверждение: из 16 человек, у которых развилось ЦХО после микроинвазивной техники антиглаукомной операции (АГО), 11 имели перфорацию трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) в ходе операции [1].

Синустрабекулэктомия (СТЭ) — операция, гипотензивный эффект которой достигается за счет формирования фистулы в дренажной зоне глаза, через которую оттекает внутриглазная жидкость (ВГЖ). Результаты данного вида вмешательства впервые опубликовал J.E. Cairns в 1968 г., а впоследствии М.М. Краснов и А.П. Нестеров предложили свои модификации этой операции. Синустрабекулэктомия остается одной из наиболее распространенных и часто выполняемых антиглаукомных операций [2, 3] и является «золотым стандартом» хирургического лечения глаукомы [4]. Однако разгерметизация глазного яблока и интраоперационный перепад внутриглазного давления (ВГД) повышает риск осложнений, связанных с гипотонией в различные сроки после операции [5]. Существует гипотеза снижения гипотензивной эффективности синустрабекулэктомии из-за послеоперационной ОСО. M. Yadgari и соавторы указывают на то, что долгосрочные показатели успеха проведенной операции у пациентов с возникшей ОСО ниже, чем у пациентов без данного осложнения (8,9% против 57,1%) [6]. К такому же выводу пришли S.E. Benson и соавторы, показавшие снижение эффективности проведенной АГО с возникшей послеоперационной гипотонией уже через год [7]. Ряд авторов не нашли прямого доказательства снижения успеха операции у пациентов с возникшей ОСО и гипотонией в целом из-за неоднородности критериев оценки эффективности в разных исследованиях [8, 9].

По данным метаанализа A. Gabai и соавторов риск возникновения ЦХО после проведения синустрабекулэктомии в несколько раз (от 7,6 до 17,3) выше, чем при глубокой склерэктомии без применения антиметаболитов. При использовании антиметаболитов отношение шансов вырастало до 29,1 [10]. В других работах приводят сопоставимые данные [11, 12].

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) — операция фильтрующего типа, при которой удаляется стенка шлеммова канала и формируется тонкая полунепроницаемая мембрана. Гипотензивный эффект достигается за счет фильтрации ВГЖ через мембрану и плавного снижения уровня ВГД. Отсутствие интраоперационной перфорации исключает риск быстрого и резкого снижения уровня ВГД. Операция была предложена академиком С.Н. Федоровым и профессором В.И. Козловым в 1986 г. Ее внедрение в клиническую практику привело к значительному уменьшению количества осложнений в сравнении с проникающей хирургией [13].

По данным метаанализа, проведенного E. Rulli и соавт. [14], относительный риск осложнений, в том числе и ОСО, был ниже в группе НГСЭ: частота возникновения исследуемого осложнения была выше у трабекулэктомии в 3,9 раз относительно непроникающей хирургии.

По данным отечественных и зарубежных авторов, частота хориоидального выпота после проведения глубокой склерэктомии не превышает 20%, но может быть выше при перфорации ТДМ [1, 15—18].

Дренажные системы

Использование дренажей прочно закрепилось в современной хирургии глауком. Более чем за 100 лет их использования было предложено множество модификаций, различных по строению, форме и материалу изготовления. Несмотря на разнообразие этих устройств и методов их имплантации, цель использования заключается в пролонгации гипотензивного эффекта [19]. При лечении рефрактерной глаукомы с отсутствием эффекта от ранее проведенных операций часто обращаются к использованию дренажных систем как к операции выбора. М.М. Бикбов и соавторы сообщают о более длительном периоде нормализации значений ВГД при использовании дренажных систем [20]. В работе S.J. Gedde и соавторов была продемонстрирована более выраженная гипотензивная эффективность дренажа Baerveldt по сравнению с трабекулэктомией [21]. Дренажная хирургия глаукомы показала лучший профиль безопасности в сравнении с СТЭ: 21% осложнений в группе с дренажом против 37% в группе СТЭ. Однако частота возникновения ЦХО в обеих группах существенно не различалась (14 и 13% соответственно).

Противоположные результаты получены в двух крупных ретроспективных исследованиях с десятилетним периодом наблюдения. Сообщается, что дренажная хирургия имеет более высокий риск послеоперационных осложнений, в том числе и супрахориоидального кровоизлияния [22, 23].

По данным метаанализа T. HaiBo и соавторов, между СТЭ и клапаном Ahmed не было выявлено статистически значимой разницы в развитии ОСО и других осложнений [24].

Частота развития хориоидального выпота может зависеть также и от типа дренажа. В исследовании D.L. Budenz и соавторов показана высокая частота ранней отслойки хориоидеи в группе с имплантированным клапанным дренажем Ahmed (15%), в сравнении с бесклапанным дренажем Baerveldt (10%). Однако в группе с дренажем Baerveldt было зарегистрировано 2% субхориоидальных кровоизлияний, при этом в группе с Ahmed геморрагических отслоек выявлено не было [25].

По данным P.A. Netland и соавторов, у пациентов с шунтом Ex-PRESS частота возникновения серозного хориоидального выпота составила 6,8%, в то время как в группе пациентов с проведенной трабекулэктомией — 11,5% [26].

Высокие показатели хирургического успеха при имплантации шунта Ex-PRESS приведены в исследовании В.П. Еричева и Г.К. Асратян. При анализе 160 глаз, разделенных по группам согласно стадиям заболевания и степени его рефрактерности [27, 28], результативность мини-шунта Ex-PRESS составила до 85% в качестве первичной хирургии и 81% при повторной АГО. Частота возникновения ЦХО, согласно данным, не превышала 14,3% в группах исследования [19].

Следует учитывать, что хирургию глаукомы сложно стандартизировать. Результат операции часто зависит от навыка хирурга, поведения пациента во время и после операции, состояния тканей глаза, количества хирургических вмешательств на глазу, анамнеза пациента. Учитывая мультифакторность условий возникновения ЦХО, сложно установить истинную причину ее возникновения, чем и объясняется противоречивость представленных данных (см. таблицу).

Частота развития отслойки сосудистой оболочки после антиглаукомных операций

Лечение и профилактика ЦХО

При хирургическом лечении глаукомы следует учитывать возможные осложнения в исходе операции или в отдаленном послеоперационном периоде. Помимо методов лечения уже появившихся осложнений, существуют методы их профилактики, как медикаментозные, так и хирургические. В частности, для предупреждения ОСО одновременно с АГО предложено проведение задней трепанации склеры (ЗТС) для дренирования супрахориоидального пространства [29]. По мнению B. Bakir и соавторов, эта методика обеспечивает неизменное положение сосудистой оболочки на фоне послеоперационной гипотонии.

Существуют модификации стандартной ЗТС. Ранее было предложено в качестве дренирующего устройства супрахориоидального пространства коллагеновую гемостатическую губку. Данная модификация предотвращает быстрое зарастание отверстия и поддерживает длительное дренирование супрахориоидеи из-за отсутствия плотного прилегания теноновой капсулы к склере.

В некоторых исследованиях подвергается сомнению целесообразность проведения профилактической ЗТС из-за низкой ее эффективности в сравнении с группой контроля без ЗТС. Поэтому проведение дополнительного хирургического вмешательства необходимо только при наличии показаний [30].

Еще один метод интраоперационной профилактики ЦХО — введение вискоэластиков в переднюю камеру глаза при проведении АГО. Такая методика снижает риски резкого перепада давления при разгерметизации глазного яблока в случае проникающей хирургии и при перфорации ТДМ в ходе непроникающей глубокой склерэктомии.

Подтвержденную отслойку хориоидеи следует лечить соответственно ее степени тяжести: тактикой ведения может быть наблюдение, медикаментозное лечение и хирургическое вмешательство. В большинстве случаев хориоидальный выпот незначительных размеров (без выраженного снижения зрительных функций) хорошо переносится без лечения и при динамическом наблюдении постепенно проходит самостоятельно по мере нормализации уровня ВГД [31].

Медикаментозная терапия применяется в случае появления жалоб на выраженное снижения остроты зрения, появление тумана, одного или нескольких объемных объектов в периферическом поле зрения. Препаратами выбора являются циклоплегики и местные противовоспалительные средства, в том числе глюкокортикостероиды [29, 32]. Расслабление цилиарной мышцы снижает риск ее тракции при обмелении передней камеры [33], предотвращения развития иридокорнеального контакта и закрытия зоны антиглаукомной операции [34]. Действие местных стероидов носит двунаправленный характер. С одной стороны, они подавляют воспаление, которое является одним из факторов возникновения хориоидального выпота [32]. С другой стороны, длительное местное применение глюкокортикостероидов приводит к повышению уровня ВГД вследствие отека трабекулы [35].

F. Grehn предложил методику введения субконъюнктивально в оперированный глаз раствора атропина с дексаметазоном сразу после проведения АГО [36].

В отечественной офтальмологии разработано много методик медикаментозного лечения ЦХО. С.Ф. Писецкая в 1983 г. предложила патогенетически направленный метод, который включает в себя назначение местных циклоплегических, симпатомиметических и противовоспалительных препаратов, а также субконъюнктивальные инъекции кофеин-бензоата натрия по методике, разработанной М.М. Красновым. Кофеин улучшает сосудистый тонус и увеличивает секреторную функцию цилиарного тела. Дополнительно к местному лечению предложено использование внутрь кардиотонических средств (дигоксин, кавинтон) [37]. Данная методика показала высокую эффективность, однако ее применение оказалось ограничено из-за множества системных нежелательных явлений от предложенных препаратов.

В 1996 г. Л.В. Мироненко предложила в качестве профилактической меры вводить под конъюнктиву перед операцией и в раннем послеоперационном периоде (3—4 дня) 0,3—0,5 мл раствора контрикала. Такая методика применялась и в качестве лечения подтвержденной инструментально ОСО вместе с циклоплегическими средствами [38].

Альтернативный вариант лечения ЦХО, предложенный Т.В. Соколовской и соавторами, — крылонебно-орбитальная блокада. Этот метод подразумевает введение композиции препаратов из бувакаина с эпинефрином 0,5% 2—4 мл, этамзилата натрия 1,5 мг/кг, кофеин-бензоата натрия 1,5 мг/кг и бетаметазона дипропионата 25 мг/кг 1 раз в сутки в количестве 2—4 блокад. Этот метод показал достоверно высокие результаты в клинической практике и активно используется в некоторых учреждениях, однако стоит отметить сложность техники выполнения инъекций, требующей достаточного опыта [39].

Множество предложенных методов говорит об отсутствии единого стандарта лечения ЦХО.

При длительном отсутствии ответа на терапию следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении. В исключительных случаях целесообразно назначение системных глюкокортикостероидов при невозможности проведения хирургического дренирования [31, 40].

Антикоагулянтные препараты

Предоперационное применение антикоагулянтов значительно увеличивает хирургические осложнения, особенно риск супрахориоидального кровоизлияния [41]. Повышенный риск серьезных системных тромбоэмболических осложнений, связанных с прекращением антикоагулянтной терапии, перевешивает риск внутриглазного кровоизлияния [42]. Решение об отмене антикоагулянтной терапии или коррекции лечения принимается индивидуально до вмешательства.

Хирургическое лечение ЦХО

Показания к хирургическому вмешательству часто зависят от состояния структур глаза и эффективности медикаментозного лечения. Дренирование необходимо при вовлечении оптической оси со значительным снижением зрения или его отсутствием («целующиеся отслойки»), при плоской передней камере с иридокорнеальным контактом, отеке роговицы, помутнении хрусталика [29, 40, 43]. Отсутствие ответа на длительное консервативное лечение также является показанием к хирургии [40].

Стоит отметить, что хирургия супрахориоидального кровоизлияния отличается сроками ее проведения: эвакуацию крови следует проводить через 7—10 дней после обнаружения, когда произойдет лизис сгустка [44]. Это обусловлено риском повторного кровотечения из травмированных сосудов. Исключением являются случаи с декомпенсацией ВГД, плоской передней камерой или сильной болью в оперированном глазу [29]. Таким образом, сроки дренирования супрахориоидеи определяются индивидуально [40].

В настоящее время не существует единых рекомендаций по тактике лечения ЦХО. Как правило, решение о проведении консервативной терапии и сроках проведения хирургического вмешательства принимается врачом в зависимости от собственного опыта и традиций лечебного учреждения.

Задняя трепанация склеры

Тактика хирургического лечения ОСО заключается в дренировании жидкости из-под сосудистой оболочки через разрез склеры. D. WuDunn и соавт. [45] сообщают о 77%-ом успехе с полным устранением хориоидальных выпотов и улучшением зрения у большинства пациентов. При рецидивах хориоидального выпота и неэффектиности ЗТС возможно ушивание зоны антиглаукомной операции для снижения чрезмерной фильтрации [40].

Осложнения

Основным осложнением ОСО при отсутствии лечения или несвоевременном обращении пациента является образование передних синехий в результате смещения витреохрусталикового комплекса. Обмеление передней камеры глаза может привести к необратимой потере эндотелиальных клеток роговицы в результате контакта роговицы с хрусталиком или радужной оболочкой [40]. Близкое расположение или прилегание радужки к роговице создает органический блок угла передней камеры за счет периферических сращений, что приводит к повышению уровня ВГД и развитию вторичной глаукомы [43]. Снижение остроты зрения может усилиться вплоть до потери предметного зрения из-за помутнения роговицы и/или хрусталика [46].

В заднем полюсе глаза также происходят изменения на фоне выраженной гипотонии. Помимо ОСО может развиться гипотоническая макулопатия (ГМ) — самое серьезное осложнение, которое проявляется хориоретинальной складчатостью, извитостью сосудов, отеком макулы и диска зрительного нерва [43, 47, 48]. Частота этого осложнения, по данным литературы, встречается в 10—33% случаев [47, 49—51]. Причиной развития ГМ считают продолжительную гипотонию, в результате которой происходит коллапс склеры с уменьшением аксиальной длины глаза [52, 53]. Длительное воздействие деформированной склеры на сосудистую оболочку объясняется различными биомеханическими параметрами: снижением ригидности фиброзной оболочки глаза и большой разницей модулей упругости всех оболочек [54—56]. Исходом гипотонической макулопатии может быть необратимое снижение остроты зрения за счет структурных нарушений в макулярной зоне сетчатки [29, 51].

Профилактика в послеоперационном периоде

Профилактика развития отслойки хориоидеи в раннем послеоперационном периоде начинается со строгих ограничений к механическому воздействию на оперированный глаз. Необходимо донести до пациента, что любые действия могут привести к серьезным осложнениям вследствие низкого уровня ВГД после хирургического вмешательства [44]. Важно понимать, что соблюдение ограничений (исключение сна на стороне оперированного глаза, нажима, протирания, зажмуривания) поможет предотвратить развитие осложнения [34]. Также следует ограничить физические нагрузки и любые маневры, сопровождающиеся напряжением вспомогательного аппарата глаза: наклоны вниз головой, кашель, рвота, натуживание. При сопутствующих патологиях дыхательной системы и/или желудочно-кишечного тракта рекомендуется применение отхаркивающих, противорвотных, слабительных средств после консультации специалиста [40]. Наличие некоторых соматических заболеваний с неконтролируемым течением (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания белкового обмена, состояние после острого инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения) могут осложнить ведение послеоперационного периода и привести к развитию осложнений, в том числе и к развитию ЦХО.

Прекращение инстилляций гипотензивных капель в оперированный глаз при достижении целевого уровня ВГД — ключевой момент в профилактике развития гипотонии и ОСО. После проведения АГО применение системных гипотензивных средств для терапии второго глаза становится нецелесообразным [29].

Наружная фильтрация

Возможной причиной стойкой гипотонии и появления ОСО может быть несостоятельность шва конъюнктивы или краев парацентеза передней камеры. Для обнаружения этого состояния необходимо провести пробу Зейделя. Она заключается в обнаружении тока ВГЖ на глазную поверхность. Производится окрашивание конъюнктивы в области фильтрационной подушечки флуоресцеином. Под светом кобальтово-синего фильтра краситель равномерно прокрашивает поврежденные участки конъюнктивы и роговицы. При выявлении разводов флуоресцеина и тока жидкости в указанных областях проба Зейделя считается положительной [57].

Для устранения наружной фильтрации необходимо повторное наложение шва и полная герметизация фильтрационной подушки. При несостоятельности краев парацентеза может быть рассмотрен неинвазивный подход с установкой контактной линзы [31, 40].

Заключение

Цилиохориоидальная отслойка является частым осложнением хирургии глаукомы. Частота и тяжесть развития отслойки хориоидеи зависит от вида проведенного оперативного вмешательства. Существующие методы консервативного лечения не имеют общего стандарта из-за нехватки данных о звеньях патогенетического механизма развития патологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.