Сафонова Т.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Гладкова О.В.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Россолимо ул., 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Боев В.И.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Коррекция оксидативного стресса в лечении тяжелых форм сухого кератоконъюнктивита при синдроме Шегрена

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(1): 59-66

Просмотров : 48

Загрузок : 1

Как цитировать

Сафонова Т. Н., Гладкова О. В., Боев В. И. Коррекция оксидативного стресса в лечении тяжелых форм сухого кератоконъюнктивита при синдроме Шегрена. Вестник офтальмологии. 2019;135(1):59-66. https://doi.org/10.17116/oftalma201913501159

Авторы:

Сафонова Т.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (3)

Основными элементами терапии сухого кератоконъюнктивита (СКК) являются фармакологическая коррекция или блокирование действующих причин, вызывающих СКК, а также факторов, повреждающих роговицу и вызывающих прогрессирование СКК. Кроме того, применяют симптоматическую терапию и препараты, купирующие последствия повреждающих патогенетических факторов или корригирующие гомеостатические нарушения [1].

Доказано, что ключевым звеном патогенеза СКК является воспалительный процесс, развивающийся вследствие инфильтрации Т-активированными лимфоцитами слезной железы с последующей секрецией железой и эпителием глазной поверхности воспалительных цитокинов и ведущий к дисфункции и/или апоптозу эпителиальных клеток глазной поверхности [2]. Именно поэтому в алгоритм терапии пациентов с СКК включают противовоспалительные препараты, в частности циклоспорин, А (ЦиА). Механизм действия последнего основан на подавлении дефосфорилирования кальциневрина в цитоплазме клеток, предотвращении транслокации ядерного фактора активации Т-клеток [3—5]. Однако существуют и другие факторы, влияющие на формирование патологического процесса. В результате исследований последних десятилетий была доказана роль оксидативного стресса как одного из ведущих элементов развития хронического воспаления в различных тканях [6—10].

Патофизиологический механизм оксидативного стресса заключается в образовании дисбаланса между прооксидантной и антиоксидантной клеточной реакцией с преобладанием прооксидантной, что приводит к повышению содержания в тканях продуктов перекисного окисления липидов, нуклеиновых кислот, протеинов и нарушению функцию клеточных мембран и метаболизма в целом. Дополнительная стимуляция сигнального трансдукционного пути и активация транскрипционного фактора ведут к формированию хронического воспаления. В настоящее время до конца не изучен процесс влияния оксидативного стресса на функцию слезной железы на молекулярном уровне. Однако на моделях экспериментальных животных было показано, что оксидантное поражение митохондрий в клетках слезной железы приводит к дисфункции органа, в результате чего развивается синдром сухого глаза [11]. Это положение нашло подтверждение при исследовании эпителия глазной поверхности у больных с тяжелой формой СКК при синдроме Шегрена. В работах G. Pagano и соавт. (2013), T. Wakamatsu (2013) и A. Macri (2015) были установлены повышенная концентрация маркеров оксидативного стресса и перекисного окисления липидов в слезной жидкости и эпителии бульбарной конъюнктивы, а также снижение антиоксидантной активности в ткани слюнных желез больных с синдромом Шегрена. Эти показатели коррелировали со степенью выраженности местного воспалительного и ксеротического процессов на глазной поверхности [12—14].

Развитие оксидативного стресса имеет прямую зависимость от уровня осмолярности прекорнеальной слезной пленки, повышение которого является признаком СКК и стимулирует образование активных форм кислорода, приводя к нарушению баланса антиоксидантных ферментов, что служит причиной повреждения мембран клеток и митохондрий за счет перекисного окисления их липидов [15, 16]. Вероятно, именно этим можно объяснить увеличение цитотоксического эффекта консервантов на эпителий конъюнктивы в условиях гиперосмолярности [17]. W. Choi и соавт. (2016) установили корреляцию между уровнем экспрессии маркеров перекисного окисления липидов показателями пробы Норна, объемом слезопродукции, плотностью бокаловидных клеток и изменениями состояния эпителия роговицы, отражающими степень тяжести СКК, что позволяет использовать их в качестве потенциальных биомаркеров СКК [18].

Таким образом, достоверность роли оксидативного стресса в развитии ксеротических изменений глазной поверхности не вызывает сомнения. Это обстоятельство обосновывает включение в алгоритм терапии СКК локальных антиоксидантных средств. Практически постоянным компонентом локальной терапии СКК являются слезозаменительные препараты. Некоторые из них имеют антиоксидантные свойства, например Артелак Баланс и Визомитин, которые, кроме того, обладают увлажняющим и репаративным свойствами.

Цель — оценить антиоксидативный эффект слезозаменительной терапии в лечении СКК.

Материал и методы

В исследование включено 43 пациента (60 глаз) с СКК тяжелой степени (38 женщин (50 глаз) и 5 мужчин (10 глаз) в возрасте от 27 до 76 лет — в среднем 52 года). Тяжелая степень СКК была обусловлена наличием у всех пациентов системного аутоиммунного заболевания (болезнь или синдром Шегрена (40 человек), ревматоидный артрит (3 человека)). Больные были обследованы и наблюдаются в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой», где им была назначена базисная терапия основного заболевания, включающая кортикостероиды и цитостатики.

Всем пациентам проводили стандартное и специальные офтальмологические обследования: измерение ширины глазной щели, тест Ширмера I, пробу Норна, тесты с витальными красителями, которые оценивали по Оксфордской шкале, осмометрию слезы (TearLabSystem, США), лазерную конфокальную томографию (HRT) роговицы (Heidelberg Engineering GmbH, Германия), оптическую когерентную томографию переднего отрезка глаза (RTVue 100−2/CА «Optovue», США) с менискометрией, определение индекса поражения глазной поверхности (OSDI). Дополнительными методами обследования служили импрессионно-цитологическое исследование конъюнктивы, pH-метрия слезы на основе теста с лакмусовой бумагой высокой чувствительности, посев содержимого конъюнктивальной полости на микрофлору.

Пациенты были произвольно распределены на две группы, сопоставимые по гендерному и количественному составу.

Для ускорения репарации эпителия роговицы все пациенты использовали лечебную силикон-гидрогелевую мягкую контактную линзу (МКЛ), режим ношения которой был непрерывный. Линзу подбирали по параметрам роговицы (радиусу кривизны и диаметру), сроки ее ношения определяли индивидуально в зависимости от репарации роговицы и уменьшения амплитуды активности воспалительного процесса. При достижении полной эпителизации роговицы МКЛ снимали.

С целью подавления инфильтративного процесса в обеих группах применяли инстилляции 0,05% раствора ЦиА 2 раза в день.

В 1-й группе (22 человека, 30 глаз) в качестве слезозаменителя использовали препарат, поверхностно-активным компонентом которого была 0,15% гиалуроновая кислота (ГК); во 2-й группе (21 человек, 30 глаз) — слезозаменитель с аналогичным поверхностно-активным компонентом, но обладающим антиоксидантным свойством.

Мониторинг результатов лечения осуществляли через 1 нед, 1, 3, 6 и 12 мес. Статистическую обработку данных осуществляли при помощи программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.1. В связи с нормальным распределением значений показателей использовали число наблюдений (n), среднее значение (M), стандартное отклонение (SD), медиану (Me). Различия между значениями считали статистически достоверными при вероятности ошибки, равной или менее 5% (р≤0,05).

Результаты

Эпителизация роговицы в обеих группах у всех пациентов на фоне применения лечебной МКЛ, инстилляций эмульсии 0,05% ЦиА и слезозаменителей была достигнута на 1-м месяце консервативного лечения. Затем линзы были сняты и пациенты переведены на поддерживающую терапию: инстилляции ЦиА и слезозаменителя. Результаты проводимого лечения у пациентов обеих групп оценивались по основным параметрам на разных сроках.

На рис. 1 графически

Рис. 1. Значения теста Ширмера I у пациентов обеих групп на разных сроках наблюдения.
представлен статистический анализ результатов оценки показателей теста Ширмера I до лечения и на разных сроках наблюдения у пациентов обеих групп. Показано среднее значение признака с учетом стандартного отклонения.

При статистическом анализе было установлено, что значения теста Ширмера I достоверно увеличивались к 3-му месяцу после начала лечения только у пациентов 2-й группы. Через 6 мес от начала лечения отмечали статистически значимое увеличение показателей теста Ширмера I у пациентов обеих групп, а также дальнейшее увеличение у пациентов 2-й группы. Изменения признака в 1-й и 2-й группах между 6-м и 12-м месяцем не были статистически достоверны. Значения теста Ширмера I до лечения и к 12 мес после начала лечения достоверно увеличивались у всех пациентов (60 глаз).

На рис. 2 графически

Рис. 2. Значения пробы Норна у пациентов обеих групп на разных сроках наблюдения.
представлен статистический анализ результатов оценки показателей пробы Норна (времени разрыва слезной пленки) до лечения и на разных сроках лечения у пациентов обеих групп. Показано среднее значение признака с учетом стандартного отклонения.

При статистическом анализе было установлено, что значения пробы Норна у пациентов 2-й группы достоверно увеличивались уже к 1-й неделе после начала лечения. Через 1 мес от начала терапии зафиксировали статистически значимое повышение показателей пробы Норна у пациентов 2-й группы, а у пациентов 1-й группы признак продолжал увеличиваться. Через 3 мес от начала лечения статистически значимое увеличение показателей пробы Норна отмечали в 1-й группе, а во 2-й группе признак продолжал увеличиваться. На 6-м и 12-м месяцах наблюдения был отмечен рост показателя у всех пациентов (60 глаз).

На рис. 3 графически

Рис. 3. Значения осмолярности слезы у пациентов обеих групп на разных сроках наблюдения.
представлен статистический анализ результатов оценки показателей осмолярности слезы до лечения и на разных его сроках у пациентов обеих групп. Показаны медиана признака, разброс значений от максимального до минимального.

Через 1 нед после начала лечения отмечали статистически значимое уменьшение показателей осмолярности слезы только у пациентов 2-й группы. Через 1 мес лечения зафиксировали статистически значимое уменьшение признака у пациентов 2-й группы с дальнейшим его снижением. Через 3 мес от начала терапии было установлено статистически значимое дальнейшее снижение у пациентов 1-й группы, у пациентов 2-й группы динамика была незначительна. Изменения признака у пациентов обеих групп между 3-м, 6-м и 12-м месяцем после начала лечения не были статистически достоверны. Показатели осмолярности слезы до лечения и к 12 мес после его начала достоверно уменьшались у всех пациентов (60 глаз).

На рис. 4 графически

Рис. 4. Степень окрашивания роговицы и конъюнктивы у пациентов обеих групп на разных сроках наблюдения.
представлен статистический анализ результатов окрашивания роговицы и конъюнктивы, оцененных в баллах по Оксфордской шкале, до лечения и на разных его сроках у пациентов обеих групп. Показано среднее значение признака с учетом стандартного отклонения.

При статистическом анализе было установлено, что степень окрашивания роговицы и конъюнктивы, оцененная по Оксфордской шкале, у пациентов 2-й группы достоверно уменьшалась уже через 1 нед после начала лечения. Через 1 мес от начала терапии зафиксировали статистически значимое уменьшение признака у пациентов 1-й группы, у пациентов 2-й группы показатель также продолжал уменьшаться. Через 3 мес от начала лечения у пациентов 1-й группы признак продолжал немного уменьшаться, а у пациентов 2-й — он практически не изменился. На 6-м и 12-м месяцах наблюдения в обеих группах изменений отмечено не было.

На рис. 5 графически

Рис. 5. Глубина нижнего слезного мениска у пациентов обеих групп на разных сроках наблюдения.
представлен статистический анализ результатов оценки глубины нижнего слезного мениска до лечения и на разных его сроках у пациентов обеих групп. Показаны медиана признака, разброс значений от максимального до минимального.

При статистическом анализе было установлено, что глубина нижнего слезного мениска достоверно увеличивалась к 3-му месяцу после начала лечения только у пациентов 2-й группы. Через 6 мес от начала лечения статистически значимое увеличение глубины слезного мениска отмечали и у пациентов 1-й, а также дальнейшее увеличение у пациентов 2-й группы. Изменения признака у пациентов обеих групп между 6-м и 12-м месяцем после начала лечения не были статистически достоверны. Глубина нижнего слезного мениска до лечения и к 12 мес после его начала достоверно увеличивалась у всех пациентов (60 глаз).

В таблице

Результаты (в %) HRT роговицы до лечения и на разных его сроках у пациентов обеих групп
представлен сравнительный анализ оценки HRT роговицы до начала терапии и на разных его сроках у пациентов обеих групп. Данные представлены в процентах, рассчитанных по встречаемости признака в каждой группе пациентов.

При сравнительном анализе было установлено, что через 1 нед после начала лечения изменения в роговице, по данным HRT, произошли только у пациентов 2-й группы: уменьшились полиморфизм эпителиальных клеток и отек роговицы, незначительно уменьшилось количество клеток Лангерганса. Через 1 мес от начала лечения в обеих группах роговица стала более структурированной, но в 1-й группе динамики относительно воспалительных клеток отмечено не было. В 1-й группе снижение встречаемости каждого признака было отмечено только к 3-му месяцу наблюдения, в то время как во 2-й группе роговица уже приобретала обычную структуру с минимальными признаками эпителиопатии, отсутствием лейкоцитарной инфильтрации и незначительным количеством клеток Лангерганса. Через 6 мес от начала лечения у пациентов обеих групп отмечали дальнейшее улучшение структуры роговицы, уменьшение клеток Лангерганса. Положительная динамика была наиболее выражена во 2-й группе. Через 12 мес наблюдения в обеих группах выраженных изменений структуры роговицы по сравнению с 6-м месяцем не зафиксировано.

На рис. 6 графически

Рис. 6. Значения индекса OSDI у пациентов обеих групп на разных сроках наблюдения.
представлен статистический анализ оценки индекса OSDI до лечения и на разных его сроках у пациентов обеих групп. Показано среднее значение признака с учетом стандартного отклонения.

При статистическом анализе было установлено, что у пациентов 2-й группы индекс OSDI достоверно уменьшался уже через 1 нед после начала лечения. Через 1 мес от начала терапии зафиксировали статистически значимое уменьшение показателя у пациентов 1-й группы, у пациентов 2-й группы он также продолжал уменьшаться. Через 3 мес от начала лечения статистически значимое уменьшение индекса OSDI отмечали у пациентов обеих группы. На 6-м месяце лечения у пациентов обеих групп изменений отмечено не было. Через 12 мес от начала терапии у пациентов обеих групп значения индекса оставались низкими и соответствовали легкой степени тяжести ССГ.

Обсуждение

Сложный многоуровневый механизм патогенеза и тяжесть клинических проявлений СКК диктуют необходимость проведения комплексной и патогенетически направленной терапии данного заболевания [19]. Применение лечебных МКЛ в сочетании с местной иммуносупрессивной терапией и слезозаменителями способствовало ускорению эпителизации дефектов роговицы и восстановлению слезопродукции. Последующий перевод больных на ежедневные 2-кратные инстилляции эмульсии 0,05% ЦиА и слезозаменителя в течение всего периода наблюдения был продиктован необходимостью сохранения противовоспалительного фона и поддержания водного баланса.

При выборе слезозаменителя руководствовались несколькими соображениями: в первую очередь препарат должен был обладать повышенными увлажняющими свойствами. Этому требованию отвечают лекарственные средства, содержащие ГК, входящую в состав тканей глаза. Обладая высокой степенью гидратированности, ГК является составной частью межклеточного матрикса, участвует в процессах размножения, миграции и дифференцировки клеток. В зависимости от количества и размеров молекул ГК в межклеточном матриксе формируются гели различной степени вязкости, которые определяют количество воды в ткани, интенсивность обмена ионами в клетках, скорость транспорта различных биологически активных веществ и токсинов, непроницаемость среды для молекул крупного размера и клеток и т. д. Растворы Г.К. стабильны и прозрачны и не влияют на зрительные функции. В нашем исследовании в обеих группах были использованы препараты, содержащие в качестве полимерной основы 0,15% Г.К. Однако, помимо увлажнения глазной поверхности, препарат должен обладать антиоксидантными свойствами и не иметь консерванта в своем составе. Доказанный цитотоксический эффект консервантов с последующей инициацией гиперосмолярного стресса и клеточного апоптоза служил дополнительным аргументом при выборе слезозаменителя [17]. Этим требованиям отвечал препарат «Артелак Баланс», который был применен в комплексной терапии во 2-й группе пациентов. «Артелак Баланс», помимо ГК, содержит в своем составе полиэтиленгликоль 8000 (протектор), консервант оксид и витамин В12 (цианокобаламин) с микроэлементами. Наличие в препарате «Артелак Баланс» биораспадающегося консерванта оксида, снижало риск побочных явлений на эпителий глазной поверхности, а присутствие витамина В12 обеспечивало антиоксидантный и репаративный эффекты, которые были доказаны рядом экспериментальных исследований [17]. Так, M. Romano (2014), M. AL-Maskari (2012) в своих работах показали положительное влияние цианокобаламина на реиннервацию роговицы и ускорение сроков заживления эпителиальных дефектов у животных [20, 21]. Аналогичные результаты получили A. Macri и соавт. (2015), которые в эксперименте на моделях животных с СКК продемонстрировали снижение уровня оксидативного стресса и амплитуды воспаления при инстилляции капель, содержащих ГК и витамин В12. Известно, что витамин В12 не только участвует в синтезе основного антиоксиданта — глутатиона, но и уменьшает концентрацию липопероксидов в конъюнктиве, что является предпосылкой для стабилизации гомеостаза глазной поверхности [14].

Клинически купирование симптомов сухого глаза выражалось в увеличении объема слезопродукции по данным теста Ширмера и стабилизации прекорнеальной слезной пленки по данным пробы Норна [14]. Эти результаты совпадают с показателями, полученными в ходе проведенного исследования.

Проводимая комплексная иммуносупрессивная и антиоксидантная терапия на фоне ношения лечебных МКЛ в обеих группах способствовала достижению противовоспалительного, репаративного и функционального эффектов, а в последующем, после отмены МКЛ, — дальнейшему повышению объема слезопродукции, стабилизации прекорнеального слезного слоя, снижению показателей осмолярности и восстановлению структуры роговицы в течение всего периода наблюдения.

По данным HRT-исследования, в динамике к моменту завершения наблюдения фиксировали снижение уровня воспаления глазной поверхности, что выражалось в уменьшении отека роговицы, количества клеток Лангерганса и лейкоцитарной инфильтрации.

Дополнительным фактором, способствующим увеличению объема слезопродукции, с нашей точки зрения, стало уменьшение эвапорации за счет стабилизации прекорнеальной слезной пленки. Это, возможно, связано с повышением активности антиоксидантных ферментов — глутатионпероксидазы, каталазы и супероксиддисмутазы — в мейбомиевых железах под воздействием «Артелак Баланса», уровень экспрессии которых при СКК как в мейбомиевых железах, так и в конъюнктиве значительно снижен [13, 22].

Сравнительный анализ результатов показал, что более высокие функциональные показатели, а также скорость их изменений были достоверно выше во 2-й группе, в которой при прочих равных условиях пациенты уже на первой неделе использовали в качестве слезозаместительной терапии препарат с антиоксидантными свойствами «Артелак Баланс». Вероятно, это можно объяснить потенцирующим друг друга действием препаратов.

Заключение

Улучшение клинико-функциональных показателей при лечении тяжелых форм СКК было достигнуто непосредственным воздействием на оба звена патогенеза при минимальных количестве использованных препаратов и кратности их применения. Последующая поддерживающая терапия способствовала не только стабилизации полученных результатов, но и дальнейшему повышению функциональных показателей.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Т.С., О.Г.

Сбор и обработка материала: Т.С., О.Г., В.Б.

Статистическая обработка данных: О.Г.

Написание текста: Т.С., О.Г.

Редактирование: Т.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сафонова Татьяна Николаевна — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата

e-mail: safotat@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail