Шпак А.А.

Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова, Москва

Костенев С.В.

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59 а, Москва, 127486, Российская Федерация

Мушкова И.А.

ФГАУ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59, А, Москва, 127486, Российская Федерация

Коробкова М.В.

ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59 а, Москва, 127486, Российская Федерация

Влияние кераторефракционных операций на показатели оптической когерентной томографии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(5): 48-53

Просмотров : 53

Загрузок : 3

Как цитировать

Шпак А. А., Костенев С. В., Мушкова И. А., Коробкова М. В. Влияние кераторефракционных операций на показатели оптической когерентной томографии. Вестник офтальмологии. 2018;134(5):48-53. https://doi.org/10.17116/oftalma201813405148

Авторы:

Шпак А.А.

Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова, Москва

Все авторы (4)

В настоящее время кераторефракционные операции широко распространены в офтальмологической практике. Наиболее часто их выполняют у пациентов с миопией, в том числе высокой степени. У таких больных нередко имеет место сопутствующая патология глазного дна, требующая проведения высокотехнологичных диагностических исследований, в частности оптической когерентной томографии (ОКТ). Возникает вопрос, могут ли существенные изменения рефракции роговицы в результате кераторефракционных вмешательств оказать влияние на результаты измерений методом ОКТ.

Хорошо известно, что характеристики оптической системы глаза, в первую очередь его длина, могут весьма существенно изменять количественные показатели ОКТ, особенно у лиц с аномалиями рефракции высокой степени [1—6]; роль других характеристик менее исследована. В ряде работ изучалось влияние кераторефракционных вмешательств на параметры ОКТ — толщину перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки (ПСНВС) [7—10], реже — других структур глазного дна [10]. Однако целью большинства этих работ была оценка возможного повреждающего действия кратковременного повышения уровня внутриглазного давления (ВГД) во время операции ЛАЗИК, в том числе в зависимости от способа формирования роговичного клапана (микрокератомом или фемтолазером). Изменения ПСНВС оценивали также методом сканирующей лазерной поляриметрии [9, 11—14].

Некоторые авторы моделировали эффект кераторефракционной операции путем использования мягких контактных линз и измеряли толщину ПСНВС [15—17], однако ими были получены противоречивые данные.

В связи с изложенным целью настоящего исследования явилась оценка влияния кераторефракционных операций на показатели, измеряемые методом ОКТ у пациентов с миопией средней и высокой степени.

Материал и методы

Обследовано 62 пациента (62 глаза), обратившихся во ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва) и Медицинский центр «Светоч» (Пушкино) с близорукостью средней и высокой степени для кераторефракционного вмешательства. У каждого из них оценивали один глаз: при анизометропии — с более высокой степенью близорукости, при одинаковой рефракции — избранный случайным методом. Критериями включения были миопия выше 4 дптр (по сфероэквиваленту), астигматизм не более 3,0 дптр, острота зрения с коррекцией не ниже 0,8, возраст старше 18 лет. Исключали больных с неустойчивой фиксацией, помутнениями оптических сред глаза, серьезными сопутствующими глазными и соматическими заболеваниями. Пациентов отбирали сплошным методом, ограничив долю миопии средней степени до 25%.

В комплекс предоперационных обследований входило измерение длины оси глаза методом эхобиометрии с использованием прибора AL-3000 («Tomey», Япония). Дополнительно как до, так и через 1 мес после операции выполняли спектральную ОКТ по общепринятому методу без расширения зрачка с помощью прибора Cirrus HD-OCT («Carl Zeiss Meditec», США; программное обеспечение 10.0.0.14618). Макулярную область сканировали по протоколу «Macular Cube 512×128» с последующим анализом «Macular Thickness Analysis» и «Ganglion Cell Analysis»; прибор измеряет в комплексе слои ганглиозных клеток сетчатки и внутренний плексиформный слой (СГКВП). Толщину сетчатки анализировали в центральной (фовеальной) зоне диаметром 1 мм и внутреннем кольце схемы ETDRS, разделенном на 4 квадранта — темпоральный, верхний, назальный и нижний; периферические отделы макулы не включали в анализ в связи с большим числом артефактов, наблюдающихся в этих зонах у пациентов с высокой близорукостью. Исследование области диска зрительного нерва (ДЗН) выполняли по протоколу «Optic Disc Cube 200×200» с обработкой данных по программе «ONH and RNFL OU Analysis». В течение одного сеанса проводили не менее двух измерений каждого вида. За окончательные принимали данные сканирования с наибольшей силой сигнала и отсутствием или минимальным влиянием артефактов движений глаза. Исключали сканы с силой сигнала менее 6 (из возможных 10). Все исследования выполнял один оператор.

Операцию ЛАЗИК (в том числе персонализированную) у 53 (85%) пациентов проводили с помощью установки WaveLight EX500 («Alcon», США) с формированием роговичного клапана на фемтосекундном лазере Femto LDV 6 («Ziemer», Швейцария), у 9 пациентов (15%) — на эксимерном лазере Nidek EC-5000 («Nidek», Япония) с формированием роговичного клапана механическим микрокератомом Zyoptix XP («Baush & Lomb», США).

Статистическую обработку осуществляли с помощью персонального компьютера, используя программы Excel (Microsoft) и Statistica 6 (StatSoft). Исключали выпадающие значения (отличающиеся от средней арифметической более чем на 3 стандартных отклонения — М±3σ). Для оценки нормальности распределения использовали критерий Колмогорова—Смирнова. Нормально распределенные показатели приведены в формате М±σ; до и после вмешательства их сравнивали с использованием парного t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, данные представлены в виде медианы с указанием интерквартильного размаха — Me (IQR). Такие данные сравнивали с использованием критерия Уилкоксона. Соотношения параметров оценивали методами линейной регрессии и корреляционного анализа по Пирсону. Статистически значимым считали уровень меньше 0,05.

Результаты

Близорукость средней степени была у 15 (24%) пациентов, высокой — у 47 (76%). Испытуемые были в возрасте 27,9±6,5 (18—47) года, из них 39 (63%) женщин и 23 (37%) мужчины. Длина оси глаза была в диапазоне от 25,21 до 28,04 мм (среднем 26,42±0,54 мм).

Послеоперационный период прошел без осложнений. Данные об исходной рефракции и ее изменениях после вмешательства представлены в табл. 1.

Таблица 1. Рефракция до и через 1 мес после операции ЛАЗИК (n=62) Примечание. * — р<0,001; ** — р<0,01.

В большинстве случаев был достигнут запланированный рефракционный эффект. Только в одном случае у пациента с высокой степенью близорукости (–13,0 дптр по сфероэквиваленту) и астигматизмом 2,5 дптр остаточная миопия составляла (–)3,38 дптр (по сфероэквиваленту) ввиду недостаточной исходной толщины роговицы (555 мкм).

При исследовании макулярной области качество сканов было высоким: лишь в 7 случаях до и в 5 случаях после операции сила сигнала была ниже 8. При сканировании области ДЗН качество сканов было несколько хуже: только в половине случаев сила сигнала была 8 и выше, в остальных глазах — 6—7. Анализ СГКВП был выполнен у 54 пациентов — 8 человек исключены в связи с наличием программных ошибок сегментирования (12 протоколов). Кроме того, анализ изменений объема макулярной сетчатки и средней толщины сетчатки был проведен у 55 пациентов: исключены 7 человек с некорректными измерениями (9 протоколов). Особенно большое число неточностей имело место при измерениях ДЗН. Так, в 1/3 случаев (21 пациент) наблюдались существенные расхождения при автоматизированной оценке границ ДЗН до и после операции. В связи с этим анализ ДЗН было решено не включать в данное исследование.

Основные параметры сетчатки до и после операции ЛАЗИК представлены в табл. 2.

Таблица 2. Параметры сетчатки, измеряемые методом ОКТ, до и через 1 мес после операции ЛАЗИК Примечание. * — р<0,001; исключены пациенты с некорректными измерениями, а также выпадающие значения.

Изменения до и после операции ЛАЗИК были весьма незначительными и в большинстве случаев не превышали в среднем 1% от исходных значений, только параметры СГКВП демонстрировали увеличение в диапазоне от 1,1 до 1,3%. При этом изменения 5 из 9 параметров не были достоверными.

Показатели толщины ПСНВС до и после рефракционной операции представлены в табл. 3.

Таблица 3. Параметры толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки, измеряемые методом ОКТ, до и через 1 мес после операции ЛАЗИК, М±σ (Min; Max) Примечание. * — р<0,002; исключены выпадающие значения.

Изменения толщины ПСНВС после рефракционной операции также были незначительными. Во всех областях, кроме темпорального квадранта, они были в среднем в пределах от 0,4 до 1,2% от исходной величины и лишь в темпоральном квадранте достигали 2,2%. Изменения только этого параметра и средней толщины ПСНВС были достоверными.

Методами корреляционного анализа и линейной регрессии были изучены зависимости изменений каждого показателя от величины рефракционного эффекта. Во всех случаях корреляция была слабой и недостоверной: коэффициент корреляции был ниже 0,27, а для параметров ПСНВС — ниже 0,11.

Вместе с тем у пациентов с бóльшим рефракционным эффектом наблюдалась недостоверная тенденция к несколько большей выраженности изменений. Например, увеличение средней толщины ПСНВС у пациентов с рефракционным эффектом выше среднего (>7,0 дптр) составляло 1,44±2,72 мкм (1,78±3,37%) по сравнению с 0,69±2,07 мкм (0,80± 2,56%) при меньшем эффекте. Фактические изменения даже при максимальном рефракционном эффекте (11,75 дптр) составляли 3 мкм, расчетные — 1,8 мкм. В этом конкретном случае, например, средняя толщина СГКВП увеличилась всего на 1 мкм (расчетная величина 1,75 мкм), а толщина сетчатки в фовеальной зоне не изменилась (расчетное уменьшение — на 2,5 мкм).

Обсуждение

Изменения показателей, измеряемых методом ОКТ, в первую очередь толщины ПСНВС и СГКВП, рассматриваются как важные критерии раннего выявления и оценки прогрессирования первичной открытоугольной глаукомы [18—22]. Однако у пациентов с миопией высокой степени использование ОКТ в диагностике глаукомы сопряжено с серьезными трудностями, что связано как с патологическими изменениями при осложненной близорукости, так и с влиянием оптической системы миопического глаза на параметры ОКТ [3, 4, 6, 23, 24]. Сравнительно неплохо выяснен только вопрос о влиянии длины оси глаза на показатели, измеряемые методом ОКТ у лиц с аномалиями рефракции [1—6]. Влияние изменений оптики глаза после кераторефракционных вмешательств на параметры ОКТ изучено пока недостаточно.

Кроме того, требует оценки теоретически возможное повреждающее действие повышения уровня ВГД в ходе операции на структуры глазного дна, прежде всего на толщину ПСНВС. Для такой оценки некоторые авторы использовали метод сканирующей лазерной поляриметрии с применением прибора GDx VCC («Carl Zeiss Meditec», США) [9, 11—14]. В большинстве случаев изменения не были обнаружены, только Р. Hlavácová и соавторы находили минимальное истончение ПСНВС [13], а Е. Hoffman и соавторы, которые наряду с прибором GDX VCC использовали также прибор Retinal thickness analyzer («Talia Technology», Израиль), лишь с помощью последнего выявляли небольшое истончение ПСНВС [14].

При так называемой «классической» (time-domain) ОКТ с использованием прибора предыдущего поколения Stratus OCT 3000 («Carl Zeiss Meditec», США) изменений ПСНВС обнаружено не было [8, 9]. Это было подтверждено и современным методом спектральной ОКТ. Данный метод обладает большей точностью, высокой повторяемостью и малой вариабельностью получаемых результатов [25—27]. При его использовании в работах, посвященных сравнению способов формирования роговичного клапана (микрокератомом или фемтолазером) при проведении операции ЛАЗИК, стойких изменений ПСНВС выявлено не было [7, 10]. Лишь непосредственно после вмешательства (через 30 мин) обнаруживались истончение ПСНВС и утолщение фовеа, которые носили кратковременный характер и уже на следующий день после операции не определялись [10].

Приведенные работы позволили практически исключить повреждающее действие повышения уровня ВГД в ходе вмешательства. При этом не играла роли степень близорукости у пациентов, поскольку от нее не зависела величина повышения ВГД во время операции.

Другой вопрос о возможном влиянии изменений рефракции роговицы на параметры ПСНВС не был решен в достаточной степени, так как в большинстве рассмотренных выше исследований близорукость в среднем была от (–)3 до (–)5 дптр, достигая (–)5,46 — (–)6,43 только в двух работах [10, 13]. По-видимому, при относительно небольшом рефракционном эффекте сложно ожидать существенных изменений параметров ОКТ. В настоящем исследовании средняя величина миопии была существенно выше — (–)7,5 дптр, а максимальный рефракционный эффект составлял 11,75 дптр, что, видимо, и позволило выявить хотя и небольшие, но достоверные изменения ПСНВС и ряда других параметров.

Дополнительную информацию о роли изменений рефракции роговицы предоставляют эксперименты с мягкими контактными линзами разной диоптрийности, в которых отрицательные линзы, по существу, моделируют эффект вмешательства при близорукости [15—17]. Только в одной работе, где использован метод «классической» ОКТ, значимого влияния контактных линз на среднюю толщину ПСНВС не было обнаружено [17]. Следует отметить, что недостоверное утолщение ПСНВС на 2,5 мкм с линзой (–)10,0 дптр (0,25 мкм/дптр) все-таки имело место. В работах с применением спектральной ОКТ было показано увеличение толщины ПСНВС при уменьшении силы контактной линзы на 1 дптр в среднем на 0,5 мкм [16] или 0,4 мкм, а с поправкой на силу сигнала — 0,25 мкм [15]. В настоящей работе при ослаблении рефракции глаза на 1 дптр был отмечен меньший эффект (порядка 0,11 мкм/дптр) той же направленности. Очевидно, что у большинства пациентов изменения ПСНВС после ЛАЗИК весьма малы и не превышают 1—1,5 мкм. Лишь при близорукости очень высокой степени (свыше 10 дптр) изменения рефракции роговицы могут создавать эффект «утолщения» ПСНВС на 2—3 мкм.

В настоящей работе, в отличие от сравнительно небольших средних изменений показателей, у отдельных испытуемых нередко наблюдались более выраженные отклонения. Например, если средняя толщина ПСНВС после операции ЛАЗИК увеличилась всего на 1 мкм, то у 5 пациентов ее увеличение или уменьшение достигало 5—7 мкм. Подобные изменения в большинстве случаев, очевидно, объяснялись ошибкой метода, которая могла быть связана, например, с разницей в положении (наклоне) головы пациента [28]. Ошибку метода количественно характеризует предел повторяемости (или просто повторяемость) — «значение, которое с доверительной вероятностью 95% не превышается абсолютной величиной разности между результатами двух измерений…» [29]. При повторных исследованиях, разделенных во времени или выполняемых разными операторами, это же значение называют воспроизводимостью. По собственным и литературным данным [25—27], для средней толщины ПСНВС предел воспроизводимости составляет 5—7 мкм, т. е. индивидуальные изменения показателя после ЛАЗИК не выходили за предел воспроизводимости и могли рассматриваться как обычная ошибка метода.

Материал настоящей работы составили пациенты только с миопией средней и высокой степени. Не меньший интерес представляет исследование у пациентов с гиперметропией. С учетом данных моделирования контактными линзами можно предположить, что влияние рефракционных операций на результаты измерений методом ОКТ у пациентов с гиперметропией высокой степени будет столь же незначительным, как и у лиц с миопией, однако это требует специального изучения.

Заключение

Таким образом, у пациентов с близорукостью средней и высокой степени операция ЛАЗИК оказывает лишь незначительное влияние на измеряемые методом ОКТ параметры сетчатки и ПСНВС (в среднем не свыше 1,3% от исходной величины, за исключением толщины ПСНВС в темпоральном квадранте). Только при миопии очень высокой степени ослабление рефракции роговицы свыше 10 дптр создает оптический эффект увеличения средней толщины ПСНВС и СГКВП на 2—3 мкм, что следует учитывать при обследовании таких пациентов на глаукому.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Ш., С.К., И.М., М.К.

Отбор и обработка материала: С.К., И.М., М.К.

Статистическая обработка: А.Ш., М.К.

Написание текста: А.Ш., М.К.

Редактирование: А.Ш., С.К., И.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Коробкова Мария Валерьевна — аспирант

e-mail: korobkova1@inbox.ru

https://orcid.org/0000-0002-6564-8743

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail