Осевые аметропии высокой степени

Проблема, которую формулирует акад. С.Э. Аветисов в дискуссионной статье «Экстремальные (осложненные, сверхвысокие) рефракционные нарушения: терминологические заблуждения!?», заключается, по существу, в отсутствии адекватных терминов для характеристики комплекса нарушений, развивающихся у пациентов с крайними (экстремальными) величинами переднезадней оси глаза. Эту проблему следует считать актуальной, в том числе в связи с развитием современных методов рефракционной хирургии, предназначенных для коррекции именно такого рода аномалий рефракции.

Автор предлагает внести изменения в существующие классификации рефракционных нарушений, дополнив их терминами «гипер-» и «гипоаксиальный» синдромы. Если кратко резюмировать, двумя основными задачами при введении указанных терминов являются следующие:

— отразить многообразие сопутствующих функциональных и структурных нарушений, особенности методов лечения;

— подчеркнуть преимущественно «осевой» характер (патогенез) нарушений.

Аргументы, изложенные автором, не вызывают принципиальных возражений, хотя сами термины «гипер-» и «гипоаксиальный» вызывают ассоциации не только с длиной глаза, но и с аксиальным пучком зрительного нерва. Кроме того, они выглядят как самостоятельные (изолированные) понятия, не вписывающиеся напрямую в существующие классификации, например, близорукости [1], что будет ограничивать их использование в клинике.

Для решения задач, сформулированных выше, более естественным и доступным для практических врачей представляется другой путь, основанный на совершенствовании и дополнении известных им классификаций. К примеру, осевой характер миопии легко подчеркнуть в существующей классификации [1], добавив всего один признак — характер миопии — осевая, рефракционная или смешанная (под смешанной понимается и собственно смешанная, и комбинационная, согласно классификации Е.Ж. Трона [2]); можно также добавить варианты «преимущественно осевая» и «преимущественно рефракционная». Чтобы подчеркнуть «экстремальный» характер миопии, необходимо ввести дополнительную градацию степени близорукости — «очень высокой степени» (варианты: сверхвысокая, экстремальная) и установить ее количественную границу (возможность введения подобного количественного критерия рассматривает и С.Э. Аветисов для гипер- и гипоаксиального синдромов).

Здесь мы обращаемся к весьма спорному вопросу классификации степени близорукости. Даже в отношении границ трех основных ее степеней нередко используют разные критерии. Например, в обширном метаанализе доля эпидемиологических статей (из 59), определявших миопию ≤(–)6 дптр как высокую, составляла 30,5%, <(–)6 дптр — также 30,5%, ≤(–)5 или <(–)5 дптр — 35,6%, прочие — 3,4% [3].

Термин «очень высокая/экстремальная/сверхвысокая миопия» используют не столь часто и также дают ему различные определения. Наиболее распространенный критерий: <(–)10 дптр [4—9] или ≤(–)10 дптр [10]. Реже границей «экстремальной» миопии служат (–)12 дптр [11, 12], (–)15 дптр [13] и др. Выбор соответствующего названия и того или иного критерия экстремальной миопии должен быть осуществлен офтальмологическим сообществом на основе консенсуса ведущих специалистов. В итоге, например, предлагаемый в статье С.Э. Аветисова образец диагноза «гипераксиальный глазной синдром: миопия высокой степени…» приобретет вид: «осевая миопия очень высокой степени…» (либо экстремальная/сверхвысокая).

Как отмечено С.Э. Аветисовым, вопрос четких критериев гипер- и гипоаксиальности остается дискуссионным. Точно так же весьма сложно дать определение терминов «осевая» и «рефракционная» миопия. Для осевых аметропий наиболее привлекательный вариант — выделение их степени в соответствии с длиной оси глаза. Границей осевой миопии высокой степени, как правило, считают длину глаза 26 мм [9, 14, 15]. Миопию очень высокой степени редко характеризуют длиной оси глаза; предложен критерий >28 мм [9, 16]. К сожалению, до настоящего времени оценка степени аметропий по длине оси глаза не получила распространения, поскольку ее измерения выполняют далеко не у всех пациентов, и постановка соответствующего диагноза будет во многих случаях затруднительна. Однако ориентировочно установить осевой характер аметропии высокой или очень высокой степени можно и без ультразвуковой или оптической биометрии — по соотношению данных керато- и рефрактометрии (как правило, современные авторефрактометры определяют показатели не только рефракции, но и оптической силы роговицы). По-видимому, до тех пор пока измерение длины оси глаза при аметропиях не станет массовым, требование указывать их осевой или иной характер следует ограничить аметропиями высокой и очень высокой степени.

Выше рассматривался в основном вариант осевой миопии, однако аналогичные термины и подходы могут использоваться и у пациентов с осевой гиперметропией «очень высокой степени».

Таким образом, предложение С.Э. Аветисова о необходимости специального обозначения (диагноза) для аметропий с «экстремальными» значениями длины оси глаза актуально и обосновано. Для этого могут использоваться новые термины (гипер- и гипоаксиальный синдромы), однако более целесообразно дополнение существующих классификаций близорукости и дальнозоркости разделом «характер аметропии» (осевая, рефракционная, смешанная) и формулировкой определения аметропий очень высокой (сверхвысокой/экстремальной) степени (критерием такой миопии, вероятно, должна быть рефракция <(–)10 дптр).

Сведения об авторах

Шпак Александр Анатольевич— д-р мед. наук, проф. зав. отд. клинико-функциональной диагностики

e-mail: a_shpak@inbox.ru

http://orcid.org/0000-0003-0273-3307