Хирургия катаракты является самым распространенным методом оперативного лечения глазной патологии [1]. Среди причин обратимой потери зрения катаракта занимает лидирующую позицию по распространенности, а ее хирургия остается самой популярной глазной операцией в мире. В связи с увеличением продолжительности жизни резко возрастает как общая, так и сопутствующая глазная патология. Интраоперационный миоз, возникающий особенно часто при ряде патологий, значительно осложняет хирургию катаракты и повышает риск послеоперационных осложнений [2].

Радужка в состоянии миоза является узкой диафрагмой, которая ограничивает визуализацию внутриглазных структур позади радужки и бинокулярное визуальное восприятие глубины пространства [3]. Такое обстоятельство отягощает хирургию катаракты и повышает риск послеоперационных осложнений. Различные методы дилатации зрачка улучшают визуализацию интраокулярных структур и тем самым снижают травматичность хирургического вмешательства.

Малоинвазивные методы расширения зрачка, а именно применение фармакологических средств, вискомидриаз, малоэффективны и только в редких случаях способны поддерживать стабильный мидриаз в течение всего времени операции [4]. Вискомидриаз, т. е. расширение зрачка за счет упругости вискоэластического материала, — относительно щадящая технология, однако в ряде случаев может вызывать обратимый зрачковый блок с повышением внутриглазного давления [5]. Прежде описанные техники расширения зрачка во время хирургии катаракты включали проксимальную секторальную [6] и радиальную иридэктомию, множественную сфинктеротомию [7], прошивание радужки до момента проведения нижней радиальной иридотомии [8], использование самофиксирующихся титановых ирис-ретракторов [9] (рис. 1, а),

Авторами использовались титановые ирис-ретракторы, которые имели массивную дистальную часть в виде прямоугольного параллелепипеда, не способного к изменению своего положения. Из-за неподвижной дистальной части у ирис-ретрактора был ограниченный объем движений. Другим недостатком такого устройства являлась необходимость использования второго устройства — для репозиции края радужки за крючок ирис-ретрактора. Противопоказаниями к таким методам расширения зрачка могут быть рубеоз радужки, хронический передний увеит, системная коагулопатия.

Более щадящая техника пластики зрачка была описана K. Miller — способ разнонаправленного растягивания его краев к лимбу [11]. Такая техника получила широкое распространение в рутинной хирургии катаракты, но не всегда может обеспечить необходимый и устойчивый мидриаз. Радужка после проведенной манипуляции может иметь склонность к избыточной интраоперационной флюктуации и становится легко травмируемой, в особенности при различного вида аспирационных потоках в передней камере глаза.

Позднее был изобретен зрачковый дилататор Beehler [12]. Его работа основана на принципе механического растяжения радужки одномоментно в четырех разных направлениях одним инструментом (см. рис. 1, б). Данный метод является более щадящим по сравнению с бимануальной дилатацией, но не исключает микронадрывов сфинктера радужки. Недостаток дилататора Beehler заключается в сложности одновременного контроля за четырьмя рабочими дистальными концами и повышенном риске травмирования окружающих тканей.

В 1991 г. E. de Juan и D. Hickingbotham разработали гибкие ирис-ретракторы с возможностью их фиксации эластическим элементом и вариации величины дилатации зрачка силой растяжения края радужки. L. Nichamin в 1993 г. предложил различные варианты использования гибких ирис-ретракторов из нейлона с различной техникой формирования роговичного разреза [13—15]. Известно множество различных модификаций установки ирис-ретракторов. Классическим считается способ квадратного расширения зрачка; кроме того, существуют его модификации с расположением квадрата по различным осям для более выгодного расширения пространства для интраокулярных манипуляций. Для увеличения зоны визуализации применяется также и фигурное расширение зрачка в форме трапеций, ромбов, пентагональное расширение при помощи установки пяти ирис-ретракторов [16]. В 1997 г. J. Novák использует модифицированные ирис-ретракторы Ella (Ella-CS) (см. рис. 1, в) из полипропилена 5−0 (Prolene, Ethicon) диаметром 1 мм [17]. Отличительной особенностью таких ретракторов является наличие плоского кольцеобразного расширения на дистальной части, позволяющей с легкостью менять положение кольца во время имплантации. На проксимальной части такого ирис-ретрактора имеется небольшое шарообразное расширение для менее травматичного захвата края радужки.

Гистологическое исследование радужной оболочки после использования ирис-ретракторов во время факоэмульсификации показало ее минимальные гистоморфологические изменения, что говорит о незначительном механическом воздействии на сфинктер радужки [18]. Тем не менее для обеспечения максимально эффективной позиции ирис-ретракторов требуется формирование дополнительных роговичных разрезов под определенным углом к радужке. Неправильно сформированные роговичные разрезы могут вызвать сложности в проведении механической дилатации зрачка, увеличивая время операции, не говоря уже о возрастании общей травматичности вмешательства.

Зрачковый экспандер Гретера (The Graether Pupil Expander, Eagle Vision, США) [19] представляет собой незамкнутое гибкое силиконовое кольцо, способное изменять диаметр благодаря встроенному прямолинейному гибкому сегменту и предназначенное для полного захвата сфинктера радужки и интраоперационного поддержания мидриаза. В расправленном состоянии внутренний диаметр кольца составляет 6,3 мм (см. рис. 1, г).

Автором была предложена многоэтапная схема установки кольца Гретера. Изначально устанавливается ирис-ретрактор с плоским дизайном, фиксирующий радужку, и односторонне расширяется зрачок по направлению к корнеосклеральному разрезу. Вторым этапом производится имплантация экспандера с помощью пластикового инжектора через тот же разрез в переднюю камеру с одномоментной фиксацией сфинктера радужки. После этого шпателем устанавливается фиксирующий элемент кольца для стабилизации его функции дилатации зрачка. В 100 клинических случаях с изначальным диаметром зрачка от 2,5 до 5 мм автор обнаружил отсутствие постоперационного паралича сфинктера радужки, характерного для методов сфинктеротомии. Тем не менее в некоторых сегментах сфинктера радужки были обнаружены локальные дефекты, которые придавали краю радужки «зубчатый вид». Такие дефекты были связаны с избыточным распространенным механическим воздействием на радужку.

Несомненна ценность экспандера Гретера в расширении зрачка и сохранении радужки от хирургической травмы инструментами во время удаления катаракты, но многочисленные действия, связанные с имплантацией и установкой экспандера Гретера, усложняют хирургическую технику и увеличивают время интраокулярных манипуляций.

В 2002 г. доктором R. Kershner была показана техника механической дилатации зрачка устройством Perfect pupil expansion ring (Milvella Pty Ltd, Epping, Австралия) из гибкого полиуретанового материала с возможностью расширения зрачка до 8 мм. Устройство имеет вид незамкнутого кольца окружностью 315°, что позволяет свободно манипулировать инструментами в передней камере в области основного разреза (рис. 2, а).

Кольцо S. Bhattacharjee — монолитное кольцо для дилатации зрачка, разработано в квадратной и гексагональной форме (см. рис. 2, б). Толщина его составляет 0,1 мм. Оно может быть имплантировано через роговичный разрез шириной 0,9 мм. Вследствие того что кольцо сделано из нейлона, который имеет показатель плотности 1,14—1,35 г/см³, оно тонет в сбалансированном солевом растворе, плотность которого составляет 1,006 г/см³. При использовании такого кольца отсутствует риск всплытия его к задней поверхности роговицы, что при его дислокации делает минимальным риск контакта с эндотелием [21].

Кольцо Малюгина — устройство для расширения зрачка на основе полипропилена, обеспечивающее одновременно гибкость и жесткость конструкции для поддержания стабильного мидриаза [4, 22]. Кольцо квадратной формы с четырьмя изогнутыми петлевыми элементами, расположенными по углам и служащими для захвата и фиксации зрачкового края радужки (см. рис. 2, в). Такое устройство обеспечивает атравматичное, сбалансированное расширение зрачка, минимизирует хирургическую травму и повышает скорость реабилитации функ-ционального состояния зрачка в послеоперационном периоде. Кольцо разработано в двух вариантах — диаметром 6,25 и 7 мм. Данное изобретение имеет ряд преимуществ по сравнению с различными ирис-ретракторами и другими аналогичными устройствами, созданными для интраоперационного расширения зрачка. Нет необходимости в формировании дополнительных роговичных разрезов, а мобильность устройства обеспечивает легкость в имплантации и фиксации зрачкового края радужки. Особенность дизайна данного устройства заключается в обеспечении 8-точечной фиксации зрачкового края, что приравнивает достигаемый мидриаз к таковому при использовании 8 ирис-ретракторов. Преимуществом 8-точечной фиксации кольца является и равномерное распределение нагрузки по зрачковому краю радужки. Для имплантации такого экспандера достаточным является разрез 2—2,2 мм. Однако при использовании технологии «ассистирование имплантации разрезом» хирург может ввести и эксплантировать кольцо Малюгина через разрезы 1,6—1,8 мм, минимизируя хирургическую травму. Особенность конструкции обеспечивает стабильное положение кольца на протяжении всей операции, а особенность отличия полипропиленового материала (плотность 0,900—0,910 г/см³) от физических свойств воды (плотность 1,000 г/см³) позволяет кольцу слегка флотировать, находясь в водно-солевом растворе, не оказывая давления на капсулярный аппарат хрусталика.

Ретрактор E. Assia APX имеет ряд преимуществ перед другими средствами расширения зрачка. Особенность конструкции ретрактора облегчает имплантацию и захват края радужной оболочки. При этом фиксация его осуществляется в роговичном разрезе, а рабочие концевые элементы инструмента расширяют радужную оболочку в двух противоположных направлениях (см. рис. 2, г). Проф. E. Assia предложено также множество вариаций зрачкового ретрактора [23].

Другие расширители зрачка I-Ring («Beaver Visitec», США) и Oasis Iris Expander («Oasis Medical Inc.», США) сделаны соответственно из сополимера полиуретана и полипропилена. Применяются на сегодняшний день в двух вариантах — 6,25 и 7 мм. Просты в имплантации и установке в передней камере, но недостаточно изучены для оценки клинической эффективности [24, 25].

Факоэмульсификация является самым распространенным методом удаления катаракты. Фемтосекундное лазерное сопровождение факоэмульсификации (ФЛСФЭ) впервые было выполнено проф. Золтаном Наги в 2009 г. в Венгрии. Через 3 года технология ФЛСФЭ уже была применена в России [26].

ФЛСФЭ несомненно имеет преимущества в хирургии осложненных катаракт, при наличии псевдоэксфолиативного синдрома, диабетических изменений ткани, глаукомы, состояний после травмы, вялотекущего воспаления, врожденной патологии, при сопутствующей витреоретинальной патологии [27—32]. При таких хронических заболеваниях глаза появляются его анатомические и функциональные изменения [1, 20, 33—36]. Нередко дисфункциональное состояние проявляется на уровне радужной оболочки. Дегенеративные изменения ультраструктурного состояния стромы и мышечного слоя радужки приводят к утрате динамической диафрагмальной функции [37, 38]. Такие процессы сопровождаются деформацией зрачка, его неправильной формой, малым диаметром, наличием иридодиализа, синдромом «трепещущей» радужки [39]. Все эти состояния могут затруднять визуализацию хрусталика, осложнять проведение хирургии катаракты или делать оперативное вмешательство микроинвазивными методами невозможным [40].

Формирование предсказуемой циркулярной передней капсулотомии имеет преимущества перед существующими техниками формирования мануального капсулорексиса даже в случаях с узкими децентрированными зрачками [41].

Узкий зрачок ведет к вынужденному формированию маленькой капсулотомии, причем уменьшение расстояния радужка—капсулотомия будет увеличивать риск еще большего сужения зрачка. Во избежание образования фимоза рекомендуется формирование капсулотомии не менее 4,5 мм, поэтому без предоперационной подготовки, направленной на достаточный мидриаз, или методов интраоперационного расширения зрачка метод ФЛС может быть лимитирован.

Авторами были предложены различные методы предоперационной и интраоперационной подготовки зрачка с целью достижения оптимального мидриаза для проведения достаточной капсулотомии и фрагментации ядра [42—44].

I. Conrad-Hengerer в 2012 г. предложил последовательный подход к созданию оптимального мидриаза [43]. Первым этапом применялось внутрикамерное введение 0,1% раствора эпинефрина в условиях стерильной операционной. Только у 7,0% пациентов был достигнут необходимый мидриаз. Интракамерное введение вискоэластика без введения раствора эпинефрина показало сравнимый эффект. В группе пациентов, где применялись одномоментно вискоэластик и введение эпинефрина, в 25% случаев удалось получить достаточный мидриаз. В 68% наблюдений после этапа введения эпинефрина и вискомидриаза значительного расширения зрачка не наблюдалось. В этой группе пациентам было имплантировано зрачковое кольцо Малюгина в модификации 7 мм, после чего необходимый мидриаз был достигнут в 100% случаев. Узкий ригидный зрачок ассоциировался с псевдоэксфолиативным синдромом (30%) и синдромом «трепещущей радужки» (12,5%). Авторы указывают на необходимость проводить такие процедуры в одном помещении для снижения риска контаминации и нарушения герметичности глаза.

В исследованиях, описывающих имплантацию кольца Малюгина до проведения ФЛС, лазерная процедура была проведена либо с наличием виско-эластика в передней камере глаза [42, 45], либо при его отсутствии [46]. Если в начале операции был введен вискоэластик для имплантации зрачкового кольца, то в последующем при его неполном удалении формировалась неполная капсулотомия. Авторы такое явление связывают с отклонением фокуса лазерного излучения вследствие различного рефракционного индекса жидкости передней камеры и введенного в нее вискоэластика.

Ранее было предложено, что усиление энергии и расширение глубины лазерного воздействия повышают эффективность проведения передней капсулотомии фемтосекундным лазером [47].

Тем не менее C. de Freitas и F. Cabot в 2015 г. дали подробное объяснение возможного отклонения лазерного излучения из-за разности рефракционного индекса. В исследованиях показано, что дисперсный вискоэластик Вискот (Viscoat; хондроитина сульфат 4,0%, гиалуронат натрия 3,0%) имеет наибольший рефракционный индекс — 1,342 — в сравнении с таковым внутриглазной жидкости (ВГЖ) — 1,336. Другие виды вискоэластика (с 1,0—2,0% гиалуронатом) имели рефракционный индекс, близкий к индексу ВГЖ. Наиболее выраженное отклонение — на 13 мкм — показывал дисперсный вискоэластик Вискот. Такое незначительное отклонение не может повлиять на качество передней капсулотомии, так как минимальная глубина лазерного воздействия на капсулу составляет на разных фемтосекундных лазерных установках от 200 до 400 мкм с возможностью увеличивать глубину на разных устройствах до 800—1500 мкм [44]. Исследователи предполагают, что основным препятствием лазерного излучения могут быть наличие пузырьков воздуха в вискоэластике, тканевые эксфолиации или мазки крови, а также любые элементы размером, равным кавитационному пузырю, формирующемуся во время фотодизрупции [48].

Основываясь на исследованиях, которые имеются на данный момент, при использовании устройств, расширяющих зрачок, необходимо сохранить гомогенность вводимого вискоэластика либо проводить его тщательное вымывание и заполнение передней камеры сбалансированным солевым раствором для проведения ФЛС. Остальные этапы ФЛСФЭ не будут отличаться от стандартной хирургии на ФС-лазере. При создании оптической модели с длиной волны лазерного пучка 1040 нм обнаружено, что для значимой девиации лазерного излучения необходим вискоэластик с рефракционным индексом от 1,417 и больше. При таком значении отклонение фокуса лазерного пучка будет составлять 100 мкм. Поэтому даже наполнение передней камеры силиконовым маслом (рефракционный индекс до 1,403) не повлияет на проведение передней капсулотомии. Было оценено и влияние рефракционного индекса в пределах до 1,417 на изменение диаметра передней капсулотомии, в большинстве случаев диаметр уменьшался с 8 до 7,9 мм, что не имеет клинического значения [44].

Также необходимость механической дилатации зрачка может возникнуть при лазериндуцированном миозе. По данным разных авторов, сужение зрачка после ФЛС может варьировать от 1,65 до 64% и связано с резким повышением уровня провоспалительных факторов. С применением в предоперационной подготовке инстилляций нестероидных противовоспалительных средств значительно снижается риск возникновения интраоперационного миоза [2, 49]. Авторами была показана возможность использования зрачковых экспандеров в случаях ригидности радужки к другим методам дилатации после проведенной ФЛС [50].

Таким образом, комбинация различных вспомогательных средств для механического расширения зрачка может эффективно применяться при ФЛСФЭ как до его осуществления, так и после при возникновении лазериндуцированного миоза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Анисимова Наталья Сергеевна — врач-офтальмолог

e-mail: mdnsanisimova@gmail.com

https://orcid.org/0000-0002-6105-1632