Дифференциальная диагностика и лечение иридокорнеального эндотелиального синдрома Чандлера

Термин «иридокорнеальный эндотелиальный синдром» (ИКЭС) впервые был предложен М. Yanoff и Н. Scheie в 1975 г. [1]. Специфический характер мезодермальной атрофии радужки определяет 3 вида клинической манифестации данного патологического процесса — прогрессирующую эссенциальную атрофию радужки, синдром Когана—Риза и синдром Чандлера [2]. В большинстве случаев ИКЭС — заболевание спорадическое, одностороннее, поражает преимущественно женщин молодого и среднего возраста, хотя встречаются данные о вовлечении лиц мужского пола [2, 3]. Этиология ИКЭС остается неизученной; существует предположение о вирусной природе на основании выявления у большинства пациентов ДНК вирусов простого герпеса или Эпштейна—Барр [4, 5].

Для всех трех проявлений ИКЭС характерен единый патогенез, инициируемый изменениями эндотелиального слоя роговицы. Патологически модифицированные клетки заднего эпителия роговицы приобретают способность к миграции и перемещаются через зоны угла передней камеры (УПК) на поверхность радужки, придавая ей специфичный вид (феномен эндотелизации). При прогрессировании заболевания происходит контракция мигрировавшей мембраноподобной эндотелиальной ткани, что влечет за собой образование иридокорнеальных (ИКС) и периферических передних синехий, дисторсию и эктопию зрачка, выворот пигментной каймы, а также альтерацию ткани радужки [6, 7].

В основе повреждения радужной оболочки при ИКЭС — хроническое воспаление, формирование патологической корнеальной мембраны с развитием ишемии и фиброза с последующими тракционными разрывами стромы [8]. Наряду с этим при синдроме Когана—Риза формируются узелки и невусы на передней поверхности радужки; при эссенциальной атрофии радужки ее ткань истончается вплоть до образования сквозных отверстий [2]. Доминирующая черта синдрома Чандлера — выраженный отек роговицы, развивающийся на фоне декомпенсации барьерной функции эндотелиального слоя и усугубляющийся под действием повышенного внутриглазного давления (ВГД) [9]. При значительных изменениях роговицы требуется хирургическое лечение в виде сквозной или эндотелиальной кератопластики [10].

В финале ИКЭС у большинства пациентов (по данным разных авторов, в 46—82% случаев) развивается вторичная рефрактерная глаукома [9, 11]. Последняя обусловлена закрытием УПК в результате разрастания патологически измененных тканей (возникает «пролиферативная эндотелиопатия») и образованием гониосинехий [6, 12]. При позднем обращении пациентов, несвоевременной диагностике и отсутствии адекватной терапии наступает потеря зрительных функций вследствие как выраженного нарушения гидродинамики глаза, так и развития кератопатии.

Важно отметить, что медикаментозная терапия ИКЭС чаще всего неэффективна, а хирургические методики, в том числе фистулизирующие (приоритетные при данной рефрактерной форме глаукомы), не всегда приводят к долговременной компенсации офтальмотонуса, представляя одну из наиболее трудных задач современной офтальмологии [13, 14].

Цель работы — комплексный анализ семейного клинического случая синдрома Чандлера, выявление особенностей течения заболевания, а также гистологическое исследование склерального лоскута у оперированных пациентов с вторичной глаукомой.

Материал и методы

В Новосибирском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова выполнена дифференциальная диагностика синдрома Чандлера у 6 пациентов из одной семьи (в 2 случаях проведен ретроспективный анализ и в 2 — анамнестический), длительно наблюдавшихся по месту жительства по поводу прогрессирующего снижения зрительных функций с диагнозом глаукомы. Ранее 5 пациентам выполнялись антиглаукомные операции (АГО), из них трем также проведены хирургические вмешательства в нашей клинике.

Офтальмологическое исследование включало визометрию, авторефрактометрию, пахиметрию («Humphrey», США), периметрию (HFA 750 «Zeiss», Германия), тонометрию, биомикроскопию (БМС), гониоскопию с помощью четырехзеркального гониоскопа (МГС), офтальмоскопию в прямом и обратном виде, зеркальную эндотелиальную микроскопию (ЗЭМ) (Specular microscope 300P, «Topcon», Япония), ультразвуковое сканирование (Eyecubed, «Ellex», Австралия), ультразвуковую биомикроскопию (УБМ) (VuMax, «Sonomed», США) и оптическую когерентную томографию (ОКТ) (Cirrus HD-OCT 5000, «Zeiss», Германия). Для объективизации и динамического наблюдения применяли фоторегистрацию переднего отрезка и глазного дна (Visucam 500, «Zeiss», Германия).

Полученные интраоперационно и фиксированные в параформальдегиде склеральные лоскуты 2 пациентов изучены с помощью световой и электронной микроскопии по общепринятым методикам.

Результаты

С помощью генеалогического метода выявлена наследственная обусловленность развития синдрома Чандлера, определен аутосомно-доминантный тип наследования (рис. 1),

Рис. 1. Родословная пациентов (аутосомно-доминантный тип наследования).

при этом у 3 пациентов установлено неполное экспрессирование доминантного аллеля.

Редкость случаев ИКЭС не позволила выработать консенсус о стадийности патологического процесса. При диагностике и лечении пациентов данной семьи обращала на себя внимание различная степень выраженности клинических проявлений синдрома Чандлера, что позволило нам выделить 5 фаз (стадий) развития заболевания и их ведущие дифференциально-диагностические критерии:

— I стадия (латентная): кератопатия в виде метаплазии эндотелиоцитов, диагностируемая только с помощью дополнительных методов исследования (эндотелиальная микроскопия). Субъективные симптомы отсутствуют;

— II стадия (манифестация клинических признаков): кератопатия по типу «чеканного серебра», легкий отек и увеличение толщины роговицы, начальные косметические изменения радужной оболочки в виде уменьшения толщины стромы, эктропиона uvea, деформации зрачка, корэктопии; единичные гониосинехии, открытый УПК. Жалобы на периодическое затуманивание зрения, радужные круги при взгляде на источник света;

— III стадия (умеренные клинические проявления): эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (ЭЭД), прогрессирующая альтерация ткани радужки до образования сквозных дефектов, полиморфные ИКС и периферические передние синехии, закрытый УПК, повышение ВГД, глаукомные изменения диска зрительного нерва (ДЗН). Снижение остроты зрения, сужение поля зрения, роговичный синдром;

— IV стадия (выраженные клинические проявления): интенсивное помутнение роговицы, глубжележащие отделы визуализируются с трудом. Значительное снижение остроты зрения;

— V стадия (терминальная): тотальная лейкома, нарушение трофики и иннервации роговицы запускает процесс васкуляризации и образование эрозивных и язвенных дефектов роговичной ткани. Правильная или неправильная светопроекция.

Приводим клинические примеры, отражающие последовательные стадии развития заболевания, начиная с латентной. Далее отдельно акцентируем внимание на диагностической ценности каждого из методов офтальмологического исследования.

Анамнез заболевания. Пациентка Г., 31 год. Глаукома обоих глаз впервые выявлена за 2 года до обращения в Киргизии. Правый глаз потерял предметное зрение около 1 года назад.

Пациент Е., 38 лет. Глаукома диагностирована в возрасте 7 лет, хирургическое лечение на тот момент не рекомендовано. В 26 лет выполнена АГО правого глаза. Поступил с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение последних 9 мес.

Пациентка А. (мать пациента Е.), 65 лет. Диагноз «глаукома» поставлен в Киргизии в 32 года, тогда же выполнены первичные АГО обоих глаз. Повторная АГО на правом глазу проведена в 46 лет. Жалобы на отсутствие зрения левого глаза и на постепенное снижение зрения правого глаза до ощущения движения руки у лица в течение последнего года.

Пациентка Н., 32 года. В детстве диагностирована врожденная глаукома. В анамнезе неоднократные АГО обоих глаз.

При сборе анамнеза жизни пациентов получены следующие сведения. Родному брату пациентки А. в возрасте 25 лет выставлен диагноз «глаукома», выполнено несколько АГО, к 60 годам предметное зрение обоих глаз утрачено, при этом родственники отрицают наличие помутнения роговиц. Родной брат пациенток Н. и Г. болен глаукомой с 12 лет, один глаз удален в связи с болевой терминальной глаукомой, зрение второго глаза значительно снижено на фоне декомпенсации ВГД; помутнения роговиц нет.

Ранее ИКЭС не был диагностирован ни у одного члена представленной семьи. Наличие общесоматических заболеваний все пациенты отрицали.

Результаты офтальмологического обследования (табл. 1).

Таблица 1. Результаты офтальмологического обследования наблюдаемой семьи Примечание. НРП — нейроретинальный поясок; ЦТР — центральная толщина роговицы; э/д — экскавация/диск.

При БМС пациентки Г. роговицы были прозрачными, радужные оболочки имели смешанный, трабекулярно-губчатый, тип строения; при ЗЭМ правого глаза получены пограничные показатели плотности эндотелиоцитов, что не соответствовало возрасту пациентки и макроскопической картине. При МГС обоих глаз — открытый УПК средней ширины, сформированная склеральная шпора, зубчатое прикрепление радужки к цилиарному телу, редкие светлые отростки радужки на поверхности трабекулы.

Результат БМС пациента Е. представлен на рис. 2, а,

Рис. 2. Биомикроскопическая картина переднего отрезка глаза пациента Е. а — плоская фильтрационная подушка (ФП), отек всех слоев и буллезные изменения роговицы, строма радужки с зонами истончения, эктропион uvea и корэктопия; б — иридошизис, истончение стромы радужки вплоть до участков атрофии, эктропион uvea и корэктопия, задний эмбриотоксон.

б. При визуализации эндотелиального слоя обеих роговиц диагностирован симптом «кованого серебра». При ЗЭМ роговицы правого глаза обнаружены уменьшение плотности эндотелиоцитов до 1856 кл/мм², клеточный полиморфизм (количество гексагональных клеток резко снижено), полимегатизм (увеличение клеток по площади), а также определялись патогномоничные для ИКЭС эндотелиоциты с темной поверхностью и светлыми границами (ИКЭС-клетки). ЗЭМ левого глаза демонстрировала пограничные изменения с плотностью 2260 кл/мм².

При МГС обоих глаз данного пациента визуализировался УПК средней ширины с участками, закрытыми гониосинехиями (рис. 3, а).

Рис. 3. Результаты УПК и ОКТ переднего отрезка глаза пациента Е. а — неравномерные узкие и широкие ИКС; б — разрежение оптической плотности радужки, утолщение стромы в проекции ИКС.

При проведении ОКТ переднего отрезка левого глаза отмечены снижение прозрачности роговицы с неравномерным повышением оптической плотности, особенно в периферических отделах, неровный внутренний контур роговицы в местах, соответствующих прикреплению ИКС. Радужка утолщена как в центральных отделах, так и на периферии; на ее передней поверхности выявлена мембраноподобная ткань (см. рис. 3, б). С помощью УБМ левого глаза зафиксировано увеличение толщины роговицы в центре до 720 мкм и на периферии — до 1140 мкм с повышением эхогенности стромы.

Картина БМС пациентки А. продемонстрирована на рис. 4, а,

Рис. 4. Биомикроскопическая картина переднего отрезка глаза пациентки А. а — плоская ФП, отек всех слоев роговицы, строма радужки с зонами истончения и атрофии, иридэктомии на 10, 12, 14 часах, деформированный и дистопированный зрачок, эктропион uvea; б — плоская ФП, отек и диффузное субтотальное помутнение всех слоев роговицы, иридэктомия на 13 часах.

б. При исследовании эндотелия роговицы обоих глаз выявлен симптом «кованого серебра» (рис. 5).

Рис. 5. Симптом «кованого серебра» (эндотелиальный слой роговицы выглядит как тонкий пласт кованого металла).

По данным ЗЭМ роговицы правого глаза, уменьшена плотность эндотелиоцитов до 1068 кл/мм², отмечены клеточный полиморфизм, полимегатизм, «ИКЭС-клетки». При МГС правого глаза визуализировались неравномерные узкие и широкие ИКС, прикреплявшиеся по линии Швальбе. При УБМ на правом глазу увеличена толщина роговицы в центре до 680 мкм и на периферии — до 1100 мкм, на левом глазу — до 790 мкм в центре и до 1160 мкм на периферии с повышением рефлективности стромы.

У обоих пациентов (Е. и А.) по данным УБМ обнаружены аналогичные изменения области УПК (рис. 6, а—в).

Рис. 6. Результаты УБМ пациентки А. (а, б) и пациента Е. (в). а — вершина УПК заполнена мембраноподобной тканью; б — профиль радужки отклонен от фронтальной плоскости из-за растягивающего действия ИКС, приводящего, в свою очередь, к уменьшению глубины передней камеры вплоть до секторального формирования иридокорнеального контакта и увеличению глубины задней камеры; в — полиморфные ИКС в проекции средней периферии радужки, периферические передние синехии.

При гистологическом исследовании склеральных лоскутов пациентов Е. и Г. выявлены стереотипные структурные изменения, свойственные вторичной глаукоме: приуроченная к водяным венам мононуклеарная клеточная инфильтрация (рис. 7, а),

Рис. 7. Результаты светооптического и электронно-микроскопического исследования склеральных лоскутов пациентов Г. (а) и Е. (б—г). а, б — компартмент водяных вен. Окраска гематоксилином и эозином; а — ув. 250, б — ув. 400; в, г — некробиоз и десквамация эндотелия (электронограммы).

в том числе с участием макрофагов при наличии пигментной имбибиции (см. рис. 7, б), что может отражать хронический характер воспалительного процесса. Кроме того, зафиксирована повышенная плотность фибробластов и фиброцитов. При электронно-микроскопическом исследовании юкстаканаликулярной ткани отмечены полиморфные некробиотические изменения и десквамация эндотелиоцитов (см. рис. 7, в, г).

Пациентам Е. и А. выполнено вирусологическое исследование сыворотки крови методом полимеразной цепной реакции для обнаружения ДНК вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типа, результат отрицателен.

БМС левого глаза пациентки Н. до и после оперативного лечения представлена на рис. 8, а—в.

Рис. 8. Передний отрезок левого глаза пациентки Н. Смешанная инъекция, роговица имеет 2 зоны: периферическую непрозрачную и центральную полупрозрачную; а — периферическая зона в виде кольца белого цвета до 4 мм шириной, васкуляризированная строма; б — через центральную полупрозрачную деэпителизированную зону просматриваются радужка и смещенный книзу, деформированный и вытянутый в горизонтальном направлении зрачок, передняя камера неравномерная из-за наличия ИКС; в — вид глаза после послойной кератопластики, трансплантат прозрачный.

При общем соматическом осмотре 4 пациентов не были выявлены фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани.

Дифференциальную диагностику проводили с синдромом и аномалией Аксенфельда—Ригера, а также с синдромом Франка—Каменецкого. Последний был исключен из-за отсутствия наиболее яркого клинического признака в виде контрастной двухцветной окраски радужки, отсутствия мегалокорнеа и специфических изменений УПК («зубчатое» или переднее прикрепление радужки, тускло-серый цвет ее корня, картина грязно-серой вуали, серо-рыжие включения мезодермальной ткани). Наличие синдрома Аксенфельда—Ригера было исключено в виду отсутствия патологии челюстно-лицевого аппарата и скелетных аномалий. В пользу аномалии Аксенфельда—Ригера свидетельствовали истончение стромы радужки до сквозных дефектов, наличие заднего эмбриотоксона у пациента Е., а также доминантное наследование и двустороннее поражение с развитием вторичной глаукомы, проявившейся в детском возрасте. Однако следует отметить, что изолированный задний эмбриотоксон встречается и у 6—10% людей без патологии органа зрения, поэтому не может служить специфическим диагностическим критерием. При этом характерные изменения переднего отрезка, подтвержденные высокоинформативными методами исследования, позволяют говорить о наличии синдрома Чандлера даже при атипичном характере манифестации заболевания.

Таким образом, на основании данных анамнеза и характерной клинической картины (кератопатия по типу «чеканного серебра», «ИКЭС-клетки», эктропион uvea, формирование ИКС и периферических передних синехий с развитием вторичной офтальмогипертензии) пациентам установлены диагнозы, представленные в табл. 2.

Таблица 2. Клинические диагнозы наблюдаемых пациентов

Лечение. Пациентке Г. при отсутствии сведений о вторичности процесса выполнена непроникающая глубокая склерэктомия с интрасклеральным дренированием левого глаза. При выписке ВГД составляло 14 мм рт.ст., острота зрения — 0,2 sph (–) 3,5=0,8. Вследствие оставленной нативной трабекулодесцеметовой мембраны и прогрессирования пролиферативной эндотелиопатии прогнозируемо снижение гипотензивного эффекта, потребуется проникающая хирургия с использованием дренажей.

В связи с декомпенсацией ВГД и прогрессирующим падением зрительных функций правого глаза пациенту Е. на фоне предоперационной гипотензивной терапии (фиксированная комбинация 1% бринзоламида и 0,5% тимолола — Азарга производства компании «Алкон») выполнена глубокая склерэктомия с применением антиглаукомного дренажа Ксенопласт производства Ксентек, ООО «Дубна-Фарм». Отмечено уменьшение отека роговицы на фоне понижения уровня ВГД до 12—14 мм рт.ст. Острота зрения правого глаза повысилась до 0,03, не корригировалась.

Пациентке А. рекомендованы смена гипотензивной монотерапии на фиксированную комбинацию бринзоламид/тимолол (Азарга 2 раза в день), кератопротективные инстилляции (Систейн ультра производства компании «Алкон»), комплексный курс консервативного лечения. Острота зрения повысилась до 0,01 к.н., уровень ВГД составил 17 мм рт.ст.

Пациентке Н. выполнена послойная кератопластика левого глаза в связи с угрозой перфорации и присоединения вторичной инфекции. При выписке острота зрения составляла 0,01 к.н., трансплантат прозрачный. Спустя полгода трансплантат помутнел, что было прогнозируемо: во время операции оставлена десцеметова мембрана с эндотелием, и до операции имело место грубое нарушение трофики роговицы с глубокой васкуляризацией.

Все пациенты в послеоперационном периоде получали местную антибактериальную, противовоспалительную (Вигамокс, Максидекс, Неванак производства компании «Алкон») и кератопластическую терапию.

Обсуждение

Представлен анализ семейного клинического случая пациентов с ИКЭС Чандлера, осложнившимся развитием вторичной глаукомы и ЭЭД роговицы. Данный случай представляет интерес вследствие нехарактерной наследственной манифестации с вовлечением лиц обоих полов и атипичного агрессивного двустороннего течения. Все члены наблюдаемой семьи имеют глаукомное поражение глаз, при этом у 3 глаукома протекает по типу открытоугольной, у 3 — закрытоугольной. В зависимости от степени выраженности патологического процесса форма глаукомы меняется от ювенильной, так называемой простой, открытоугольной, в основе которой лежит трабекулопатия (эндотелиальная мембрана достигает уровня трабекулярной сети и вызывает трабекулярный блок) до вторичной (эндотелиальная мембрана покрывает радужку), при которой причинами повышения ВГД являются не только трабекулопатия, но и формирующиеся ИКС, периферические передние синехии, сопровождающиеся прогрессирующим ухудшением состояния роговицы.

Выделены дифференциально-диагностические критерии по стадиям патологического процесса. На основании предложенной стадийности можно предположить, что изменения эндотелиального слоя роговицы правого глаза пациентки Г. могут служить косвенными признаками синдрома Чандлера в I стадии, учитывая отягощенный наследственный анамнез. Патологические изменения роговицы и радужки левого глаза пациента Е. в отсутствие повышения ВГД позволяют диагностировать II стадию. Развитие вторичной глаукомы на правых глазах пациента Е. и пациентки А. при отсутствии интенсивного помутнения роговиц является основанием для установления III стадии. Наличие неосложненной лейкомы роговицы левого глаза у пациентки А. и правого глаза пациентки Н. в сочетании с глаукомным анамнезом допускает поставить IV стадию. Васкуляризированная лейкома с дефектом эпителиального слоя левого глаза пациентки Н. при наличии глаукомы соответствует V, терминальной, стадии синдрома Чандлера.

Заключение

Вариабельность клинической картины и редкая частота встречаемости ИКЭС в практической деятельности зачастую определяют отсутствие настороженности врачей в отношении данной патологии. Подтверждена обязательность тщательного обследования пациентов с глаукомой на наличие сопутствующих аномалий для проведения дифференциальной диагностики и корректной своевременной постановки диагноза, определяющего оптимальную тактику лечения. Также необходимым является направление пациентов с наследственно обусловленными заболеваниями на медико-генетическое консультирование.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Л., О.К., В.Ч.

Сбор и обработка материала: О.К., С.А., В.Д.

Статистическая обработка: В.Д., А.Л.

Написание текста: А.Л., О.К.

Редактирование: С.А., О.К., В.Ч.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Лазарева Анастасия Константиновна — клинический ординатор кафедры офтальмологии

e-mail: nastya.laz@mail.ru