Как известно, совершенствование применяемых технологий в диагностике и хирургическом лечении способствует повышению эффективности в реабилитации пациентов [1, 2]. Хирургические методы лечения дакриоцистита совершенствуются в двух направлениях, одним из которых является наружная эндоназальная дакриоцисториностомия [3, 4]. Кроме того, в настоящее время находят все большее распространение менее травматичные методы выполнения дакриоцисториностомии, основанные на использовании современного лазерного и эндоскопического оборудования, а также применение временных стентов из современных материалов (силиконовых трубочек, дилататоров) или медикаментозных аппликаций для профилактики заращения сформированного соустья (аппликации митоми-цина-С) [5—8]. Широко применяются в хирургическом лечении дакриоцистита лазерные методы. Преимуществами различных лазеров (диодного [9], Nd: YAG [10], Ho: YAG [11], Er: YAG [12]) при дакриоцисториностомии авторы называют отсутствие кожных рубцов, менее выраженное кровотечение, сокращение времени операции, короткий период реабилитации за счет меньшего объема тканей, подвергшихся воздействию. Большинство модификаций, предлагаемых различными авторами, направлены на снижение травматичности формирования костного окна и профилактику заращения соустья за счет трансканаликулярного подхода, лазерного воздействия для формирования костного окна, предохранения от ожога слизистой носа путем использования специальных прокладок и дополнительных манипуляций с носовыми раковинами [13]. Однако лазерные методы не применяют для кожных разрезов, рассечения и подсепаровки мягких тканей.

При выполнении реконструктивных операций у пациентов с последствиями травм, врожденной и сенильной патологией, а также с исходами неоднократных оперативных вмешательств основными задачами являются достижение щадящего разреза, тщательного гемостаза, минимального повреждения окружающих тканей, снижение отека и после-операционной воспалительной реакции. Ранее с этой целью использовали электро- и диатермокоагуляторы [14, 15]. Новой современной технологией, решающей такие задачи, является радиоволновая хирургия [16].

Радиоволновая хирургия — это атравматичный метод «холодного разреза» и коагуляции мягких тканей без их разрушения. Эффект разреза достигается за счет накопления энергии радиоволн высокой частоты внутри клетки и как следствие — набухания молекул воды, что приводит к разрыву клеточной оболочки. При этом происходит холодное выпаривание внутриклеточной жидкости при температуре от 38 до 70 °C [16].

Хирургический прибор Сургитрон (Ellman SURGITRON, США), основанный на принципах воздействия радиоволны на ткани, нашел широкое применение в различных областях хирургии [17—19]. В офтальмологии методику радиоволновой хирургии применяют в офтальмоонкологии [20, 21], хирургии глаукомы [22], в лечении заболеваний вспомогательных органов глаза [20, 21, 23, 24]. Хирургическое лечение хронического дакриоцистита на основе применения радиоволновой энергии выполняют как наружным, так и эндоназальным доступом [25].

В ФГБУ «МНИИ глазных болезней им. Гельм-гольца» Минздрава России мы внедрили данную современную технологию в особом разделе офтальмологии — пластической офтальмохирургии и имеем опыт ее использования более 20 лет [26, 27], в том числе и при операциях на слезном мешке.

Представляется актуальным проведение анализа нашего опыта применения радиоволновой хирургии в оперативном лечении дакриоцистита.

Цель работы — оценка эффективности метода радиоволновой хирургии при операциях дакриоцисториностомии, дакриоцистэктомии и вскрытии абсцесса слезного мешка.

Проведен анализ результатов применения метода радиоволновой хирургии в течение 20 лет. За указанный период с помощью метода радиоволновой хирургии было выполнено более 10 000 хирургических вмешательств у пациентов с патологией придаточного аппарата глаза, проходивших лечение в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования НИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Всем больным осуществляли реконструктивные операции на придаточном аппарате глаза (веки, периорбитальные ткани, слезные пути). Патология слезных путей имела место у 207 пациентов: обострение хронического дакриоцистита — 128 человек, дакриоцеле — 16, пиоцеле — 5, обострение хронического стенозирующего дакриоцистита после неоднократных вскрытий абсцесса слезного мешка с наличием свища и грануляций — 10, абсцесс слезного мешка — 35. Возраст пациентов варьировал от 7 до 89 лет (в среднем 41±7,3 года). Мужчин было 79 (38,2%), женщин — 128 (61,8%). У 39% пациентов операции были повторными, а в 9,3% случаев в анамнезе было указано до 4—5 хирургических вмешательств.

Пациенты предъявляли жалобы на слизистое и/или гнойное отделяемое из слезных путей, проходимость слезных путей на этом глазу отсутствовала, периодически возникали локальный отек и гиперемия в проекции слезного мешка, в большинстве случаев в области последнего пальпировали уплотнение (болезненное или безболезненное). У пациентов, которым неоднократно вскрывали абсцессы слезного мешка, были рубцы кожи, а в 10 случаях — свищи с грануляциями. При наличии абсцесса слезного мешка имели место инфильтрация тканей с гиперемией кожи вокруг, повышение температуры тела, локальные, в некоторых случаях разлитые, боли, головная боль. При пальпации в области слезного мешка отмечались участки инфильтрации и флюктуации, в 11 случаях — свищ с гнойным отделяемым.

Всем пациентам было проведено общепринятое офтальмологическое обследование. Исследование слезного аппарата включало пробы Ширмера (Schirmer), Норна (Norn), канальцевые и слезно-носовые пробы, диагностическое промывание и зондирование горизонтального отдела слезных путей, выполненные по общепринятым методам. Выраженность эпифоры оценивали в баллах (5-балльная шкала по P. Munk).

Дакриорентгенография слезных путей была проведена у 116 пациентов. В 43 (37,1%) случаях слезный мешок был значительно уменьшен в размере и деформирован, у 23 (19,8%) пациентов — значительно увеличен, в остальных (43,1%) случаях — имел обычные размеры, но с наличием участков сужения (перетяжек). У 91 (44%) пациента исследование не проводили из-за заращения входа в слезный мешок (дакриоцеле, пиоцеле, рубцовые деформации после неоднократных рецидивов воспаления) или наличия острого воспаления. Компьютерную томографию орбиты выполнили у 35 больных с посттравматическим дакриоциститом, дакриоцеле, пиоцеле, врожденными аномалиями строения слезного мешка и полости носа.

Пациентам были осуществлены следующие виды операций: дакриоцисториностомия с наружным доступом и проведением лакримальных стентов — 128 человек (в 3 случаях с дополнительной резекцией свища после предыдущих операций), дакриоцистэктомия при стенозирующем дакриоцистите, чаще при рубцовой деформации и сокращении слезного мешка с проведением лакримального стента — 21 больной, дакриоцистэктомия без проведения лакримального стента после неоднократных вскрытий абсцесса с наличием свищевого хода и грануляций с отягощенной соматикой — 23 пациента, вскрытие абсцесса слезного мешка — 35 человек.

Всем пациентам операции проведены с использованием прибора для высокочастотной радиоволновой хирургии Сургитрон, который работает с частотой (3,8—4 МГц), входящей в диапазон коротких волн. Радиочастотный хирургический прибор имеет 3 режима работы: микроразрез, разрез + коагуляция, коагуляция + деструкция [16, 27]. Кроме того, имелся набор сменных электродов для различных манипуляций (игольчатый, остро- и тупоконечный, шариковый, петля), включая пинцет для биполярной коагуляции (рис. 1).

Хирургические вмешательства у пациентов детского возраста проводили под наркозом, пациентам старше 18 лет — под местной анестезией с нейролептаналгезией.

Дакриоцисториностомия. Разрез кожи длиной 15—20 мм выполняется в проекции слезного мешка с использованием радиоволнового прибора (мощность 17—23 Вт) игольчатым электродом (ТА8В) (рис. 2, a).

Дакриоцистэктомия. Разрез кожи 15—20 мм выполняли в проекции слезного мешка игольчатым электродом TA8B (мощность 17—23 Вт) (см. рис. 2, a). Разделяли глубокие ткани и рубцы (электрод TA8B) (см. рис. 2, б), осуществляли гемостаз (электрод TF1B). Выделяли слезный мешок, края его брали на зажимы и электродом TA8B (мощность 21—25 Вт) рассекали сращения слезного мешка с окружающими тканями (см. рис. 2, г). После удаления слезного мешка выполняли коагуляцию места выхода в слезно-носовой канал (электрод TD8B, мощность 23—25 Вт) и входа канальцев в слезный мешок (электрод TA3B, мощность 19—21 Вт). Рану промывали растворами антисептиков, в полость засыпали сухой антибиотик широкого спектра действия. Послойно ушивали ткани: П-швы — на глубокие ткани, узловые швы — на кожу (6.0) осуществляли инъекцию антибиотика, обработку бриллиантовым зеленым и мазью, накладывали тугую бинтовую повязку. В 21 случае провели лакримальный имплантат (стент). В 23 случаях у пациентов после неоднократных вскрытий абсцесса с наличием свищевого хода и грануляций и с отягощенной соматикой стентирование не проводили.

Вскрытие абсцесса слезного мешка. Разрез кожи длиной 1,3—1,5 см выполняли в проекции слезного мешка над участком наибольшего истончения и размягчения (флюктуации), при необходимости — с резекцией области свища (электрод TA8B, мощность 19—23 Вт). Эвакуировали содержимое из полости мешка. Производили санацию полости растворами антисептиков (например, диоксидином 1% — 15 мл). Гемостаз осуществляли электродом TF1B (мощность 23—25 Вт). Окружающие ткани в стадии инфильтрации обкалывали раствором антибиотика (например, гентамицином — 5 мл). В рану помещали резиновый дренаж, который подшивали к краям раны отдельными швами (пролен 6.0). Узловые швы 6.0 накладывали на кожу. Выполняли инъекцию антибиотика, обработку бриллиантовым зеленым и мазью, тампонаду с антисептиком (диоксидином) и антибиотиком (ампиоксом), накладывали бинтовую повязку.

При необходимости резекции грануляций при любой из описанных операций использовали электрод в виде петли (TB1B).

Тугую бинтовую повязку оставляли на одни сутки. Лечение в послеоперационном периоде во всех случаях включало системную и локальную антибиотикотерапию, обработку раны и швов растворами антисептиков и мазью (левомеколь, тетрациклин, флоксал и т. д.). При наличии дренажа проводили промывание полости по нему антисептиками, удаляли дренаж на 5—7-й день. Кожные швы снимали на 7—9-й день. Лакримальный имплантат после дакриоцисториностомии удаляли в зависимости от состояния слезных путей через 3 нед — 6 мес.

Пациентам, оперированным по поводу абсцесса слезного мешка, в дальнейшем выполняли дакриоцисториностомию или дакриоцистэктомию.

После дакриоцисториностомии лакримальные имплантаты слезных путей удаляли в сроки от 3 нед до 6 мес в зависимости от анамнеза заболевания и состояния слезных путей. После извлечения стентов слезные пути промывали несколько раз растворами ферментов.

Послеоперационный период наблюдения составил от 6 мес до 19 лет (в среднем 9,3±2,3 года).

Во всех случаях хирургического лечения по поводу хронического дакриоцистита и абсцесса слезного мешка мы отмечали положительную динамику. Отеки разрешились в течение 3—7 дней, подкожные кровоизлияния были незначительными и резорбция их происходила в течение недели. Края кожного разреза после снятия швов были адаптированы. При лечении абсцессов дренажи были удалены через 5—7 дней, заживление ран — без осложнений.

Результаты лечения оценивали по следующим критериям: наличию проходимости слезных путей, показателям проб с исчезновением красителя, выраженности эпифоры (в баллах по Р. Munk), субъективной оценке пациентами своего состояния.

Проходимость слезных путей, канальцевые и слезно-носовые пробы оценивали спустя 6 мес и более после дакриоцисториностомии. Во всех случаях они были положительными, хотя в 11 случаях мы отмечали замедление времени пассажа красителя по слезным путям. Выраженность эпифоры (в баллах по Р. Munk) по сравнению с дооперационным состоянием достоверно уменьшилась с 3,45±0,7 (до операции) до 1,0±0,7 (после операции) (p<0,05).

После дакриоцистэктомии у пациентов имелась эпифора, рецидивов гнойного воспаления не отмечали.

У 5 пациентов после дакриоцисториностомии выявлено заращение стомы. Во всех этих случаях имели место ринит и/или синусит. В 3 случаях сразу после удаления интубационной трубочки через 1 мес после операции пациенты заболели ОРВИ с отеком и заложенностью полости носа. У 1 пациентки через 1 нед после операции на фоне ринита ЛОР-врач случайно удалил интубационную трубочку из полости носа. В одном случае при посттравматическом дакриоцистите с деформацией костей носа и сужением полости носа на стороне поражения пациент случайно выдернул интубационную трубочку через 1,5 мес после операции, при этом на фоне обострения ринита.

В отдаленном периоде (более 5 лет после операции) прослежено лишь 9,7% пациентов. Например, пациент Р. через 19 лет после дакриоцисториностомии с применением радиоволновой хирургии обратился в институт для факоэмульсификации катаракты. Жалоб со стороны слезных органов не имел, при промывании слезных путей проходимость отличная, канальцевая и слезно-носовая пробы положительные. Рубчик кожи практически не виден.

При выполнении дакриоцисториностомии и дакриоцистэктомии применение метода радиоволновой хирургии способствует минимизации кровотечения, что особенно актуально при повторных операциях, при посттравматическом дакриоцистите, наличии спаянных с подлежащими тканями рубцов, а также при отеке и воспалении.

При выполнении разрезов кожи, подсепаровки кожи, разделении глубжележащих тканей и рубцов в режиме «разрез — коагуляция» облегчается визуализация всех анатомических структур внутреннего угла и операционного поля, что создает значительный комфорт во время хирургических манипуляций. Мощность в пределах 17—25 Вт выбирают в зависимости от толщины кожи, наличия рубцов, характера оперируемых тканей.

Выкраивание лоскута слизистой носа в режиме «разрез—коагуляция» при мощности 25—27 Вт игольчатым электродом обеспечивает максимально щадящий подход к данному этапу, поскольку, несмотря на достаточную толщину, слизистая носа является обильно васкуляризированной рыхлой тканью и при других методах гемостаза (диатермо- или электрокоагуляция) возможна потеря ткани.

Разная толщина электродов позволяет выполнять гемостаз при кровотечении из костных сосудов, при этом достаточно ввести электрод по ходу отверстия в кости.

Проведенное исследование показало, что исключение ранее отнимавшего большой процент оперативного времени этапа тампонирования раны и наложения гемостатических зажимов для обеспечения гемостаза позволяет значительно сократить время операции. Благодаря этому и за счет более щадящего воздействия на окружающие ткани (без термического повреждения) во время операции и в раннем послеоперационном периоде у пациентов анализируемой группы отек мягких тканей век и орбиты был выражен незначительно. Заживление ран кожи происходило без осложнений, после снятия швов отмечали полную адаптацию ран.

Кроме того, в ранние и отдаленные сроки после оперативного лечения в анализируемой группе гнойных осложнений не выявлено. Это достигается в том числе и бактерицидным воздействием радиоволны. Данный метод особенно актуален при удалении пиоцеле и вскрытии, санации и дренировании абсцесса слезного мешка. В данных случаях для адекватной коагуляции дна ложа увеличивали мощность до 23—25 Вт и использовали более толстые электроды.

Во время всех операций мы отмечали, что ра-диохирургический прибор Ellman SURGITRON заменяет собой часть хирургических инструментов, поскольку из операционного набора были исключены скальпели, лезвия, ножницы, гемостатические зажимы. Кроме того, сократилось использование материала для гемостаза (салфетки, гемостатическая губка и т. д.).

Метод радиоволновой хирургии выгодно отличается от электрохирургического, который выполняют на низкой частоте, что вызывает более выраженные изменения близлежащих тканей за счет распространения теплового и механического действия волны [28, 29], а в отличие от лазерных приборов он портативен (имеет малый вес и объем) и значительно дешевле.

Использование метода радиоволновой хирургии при операциях дакриоцисториностомии, дакриоцистэктомии и вскрытии абсцесса слезного мешка выявило следующие его преимущества:

— тщательный гемостаз;

— антисептическое воздействие;

— атравматичное рассечение и иссечение тканей;

— уменьшение отека тканей во время и после операции;

— сокращение времени операции;

— быстрое заживление послеоперационной раны;

— формирование косметического рубца.

Все перечисленные положительные свойства радиоволновой хирургии способствуют повышению эффективности хирургического лечения пациентов с дакриоциститом. Преимущества метода радиоволновой хирургии позволили повысить качество проведения оперативного вмешательства, сократить время операции и послеоперационного лечения, уменьшить количество осложнений и достичь лучшего косметического эффекта.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Филатова Ирина Анатольевна — д-р мед. наук, начальник отдела пластической хирургии и глазного протезирования

e-mail: filatova13@yandex.ru