Техника витрэк-томии при задней агрессивной ретинопатии недоношенных

В настоящее время в отечественной практике общепризнанным методом лечения задней агрессивной ретинопатии недоношенных (РН) является проведение лазеркоагуляции сетчатки (ЛКС). Эффективность лазерного лечения данной формы РН, по данным разных источников, составляет от 40 до 62%, тогда как при классическом течении РН — до 95,8% случаев [1—3].

Следует отметить, что в последние годы наблюдается устойчивая тенденция к выполнению ранних витреальных вмешательств при прогрессировании задней агрессивной РН после ЛКС для предотвращения неблагоприятных исходов заболевания. При этом основными тенденциями ранней витреоретинальной хирургии задней агрессивной РН являются минимизация хирургической травмы и проведение более щадящего вмешательства до развития тяжелых форм отслойки сетчатки (ОС) с вовлечением макулярной зоны и массивного разрастания фиброваскулярной ткани (ФВТ) [4—11].

Кроме того, появляются работы, которые об-основывают целесообразность витрэктомии с эндолазеркоагуляцией сетчатки у пациентов с задней агрессивной РН, когда заведомо очевидно, что ЛКС не приведет к регрессу заболевания.

Однако, несмотря на развитие витреальной хирургии в лечении задней агрессивной РН, следует отметить отсутствие в литературе детального описания хирургической техники ее выполнения.

Цель — разработать метод ранней первичной витрэктомии у детей с задней агрессивной РН.

Исследование включало 10 недоношенных младенцев (20 глаз) с гестационным сроком 26—30 нед и массой тела при рождении от 680 до 1250 г, которые поступили в Калужский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» впервые на 7—9-й неделе жизни (постконцептуальный возраст 34—39 нед) с тяжелыми проявлениями задней агрессивной Р.Н. Лечение по месту жительства не проводилось.

Всем пациентам проведено комплексное офтальмологическое обследование, которое помимо стандартных методов включало осмотр глазного дна с использованием педиатрической роговичной панфундус-линзы Quad Pediatric Fundus Lens («Volk», США) в условиях максимального медикаментозного мидриаза, цифровую ретиноскопию и флюоресцентную ангиографию (ФАГ) с помощью цифровой ретинальной педиатрической видеосистемы «RetCam-3» со встроенным блоком для проведения ФАГ («Massie Research Laboratories Inc», Dublin, CШA), цифровую морфометрию сосудов глазного дна при помощи оригинальной компьютерной программы ROP-MORPHOMETRY, ультразвуковое офтальмосканирование в В-режиме («Tomey UD-6000», Япония). Все исследования проводили после получения письменного информированного согласия законных представителей пациентов.

У всех младенцев васкуляризация сетчатки прослеживалась в 1-й и задней части 2-й зоны глазного дна. В заднем полюсе глаза в пределах васкуляризации на фоне бледной ишемизированной сетчатки определялись резко дилатированные, извитые, полнокровные ретинальные сосуды, множественные интра- и преретинальные геморрагии, участки экстраретинальной пролиферации. Аваскулярная сетчатка была отграничена широким проминирующим валом пролиферации в виде разомкнутого «кольца», по форме напоминающего «гребень», протяженность которого составляла от 5 до 11 часовых меридианов. Под валом пролиферации определялась субклиническая экссудативная отслойка сетчатки в 2 и более квадрантах глазного дна, над валом — многочисленные витреоретинальные тракции. При этом разрастание ФВТ не достигало задней поверхности хрусталика и базиса стекловидного тела (СТ). У всех младенцев отмечалась экссудация в СТ различной степени выраженности.

По данным цифровой морфометрии были выявлены выраженные изменения состояния сосудов сетчатки. Диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий — 94,20±4,52 мкм, вен — 157,48±6,91 мкм; периферических сосудов: артерий — 79,4±6,22 мкм, вен — 77,38±4,49 мкм. Коэффициент извитости (КИ) артерий составлял 1,218±0,064. Различия между назальными и темпоральными сосудистыми аркадами отсутствовали.

По данным ультразвукового В-сканирования, в заднем полюсе глаза визуализировались зоны неравномерного утолщения сетчатки протяженностью от 3 часовых меридианов с распространением до средней периферии и высотой проминенции от 1,5 мм, в стекловидном теле — помутнения в виде гипоэхогенной взвеси различной интенсивности, преретинальные мембраны низкой и умеренной акустической плотности с фиксацией к вершине вала пролиферации с наличием зон ОС высотой до 2 мм и протяженностью от 2 до 6 часовых меридианов.

По данным ФАГ отмечалась крайняя степень дезорганизации сосудистой системы сетчатки с утратой ретинального капиллярного ложа в васкуляризированной сетчатке. На фоне резкой извитости и расширения сосудов сетчатки наблюдались участки неравномерной ампулообразной дилатации. Определялись множественные гиперфлюоресцирующие очажки плоской неоваскуляризации, не видимые на цифровых фотографиях и при непрямой офтальмоскопии. В васкуляризированной сетчатке выявлялись признаки выраженной ишемии и пролиферативной активности с наличием зон ишемии от 1 до 5 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН). Вал пролиферации четко разделял васкуляризированную и аваскулярные зоны сетчатки и проминировал в витреальную полость в виде гипер-флюоресцирующего «гребня», состоящего из многослойной «щеткообразной» ретиновитреальной неоваскуляризации с массивным экстравазальным выходом флюоресцеина.

Полученные данные комплексного офтальмологического обследования были сопоставлены с ретроспективными данными ранее пролеченных пациентов с задней агрессивной РН (10 недоношенных младенцев, 20 глаз), которым вначале выполнялась ЛКС (гестационный срок на момент лечения составлял 26—30 нед; постконцептуальный возраст — 34—39 нед). Во всех случаях после ЛКС отмечалось прогрессирование заболевания, что потребовало проведения витрэктомии вторым этапом.

Учитывая, что клинические и морфометрические данные в исследуемой группе были аналогичны ретроспективным, был сделан вывод о нецелесообразности лазерного лечения ввиду его прогнозируемой неэффективности и принято решение о проведении витреоретинальной хирургии, на что было получено добровольное информированное согласие законных представителей пациентов.

Витрэктомию проводили на обоих глазах, интервал между операциями составлял до 6 дней.

Техника операции. Всем младенцам выполнена 3-портовая 25g витрэктомия с помощью прибора Constellation («Alcon», США) с использованием 25+ Short Totalplus Vitrectomy Pak.

Удаляли СТ по направлению к ДЗН. Далее устраняли витреоретинальные тракции, идущие к цилиарному телу и периферии сетчатки, с последующей аспирацией задней гиалоидной мембраны в направлении от ДЗН к зоне вала пролиферации.

Затем удаляли базис СТ от периферии сетчатки к центру, освобождая со всех сторон вал пролиферации от тракционного компонента. Далее выполняли витрэктомию в центральной области (рис. 1)

На следующем этапе в случаях плотной адгезии ФВТ в витреальную полость вводили перфторорганическое соединение (ПФОС) в количестве 1,5—2 мл до уровня приподнятости сетчатки. Затем ФВТ подхватывали пинцетом или витреотомом и аккуратными движениями по кругу отделяли от сетчатки, при этом перемещая ПФОС вдоль вала пролиферации. Во всех случаях ФВТ удаляли в виде единого конгломерата, что напоминало снятие «вуали» с поверхности сетчатки (рис. 3).

После полного удаления ФВТ дополнительно вводили ПФОС за зону вала пролиферациии и выполняли эндолазеркоагуляцию аваскулярной сетчатки (рис. 4)

Операцию заканчивали удалением ПФОС и заменой на раствор BSS до состояния легкого гипертонуса. Склеротомические отверстия ушивали, субконъюнктивально вводили гормональные препараты и антибиотики широкого спектра действия. Сроки наблюдения составили до 6 мес.

Время проведения витрэктомии составило около 35 мин (25—40 мин). В 1-м случае интраоперационно диагностированы ятрогенные разрывы сетчатки, которые потребовали тампонады витреальной полости ПФОС на 5 дней с последующим его удалением и заменой на газовоздушную смесь.

В раннем послеоперационном периоде в 7 (35%) случаях диагностирован частичный гемофтальм различной степени выраженности, резорбция которого самостоятельно произошла на 4 глазах в срок до 2 нед, а в 3 случаях время резорбции гемофтальма составило до 3 нед.

В раннем послеоперационном периоде (3—7 дней) во всех случаях диагностированы отек сетчатки и ее плоская локальная приподнятость от 2 до 5 часовых меридианов в проекции ранее существовавшего вала пролиферации со скоплением прозрачного субретинального содержимого (по данным офтальмосканирования, высота экссудативной ОС составляла до 1 мм), которая купировалась к 10-м суткам после витрэктомии. У всех младенцев присутствовали интраретинальные геморрагии, гемо-фтальм сохранялся на 7 глазах. На 4 глазах резорбция гемофтальма самостоятельно произошла в срок до 2 нед, в 3 случаях — до 3 нед.

Сосудистая активность процесса снижалась во всех случаях к 7—10-му дню после витрэктомии, однако провести измерение диаметра ретинальных сосудов в эти сроки не удалось вследствие недостаточной прозрачности оптических сред глаза. По данным цифровой ретиноскопии, сетчатка имела бледно-розовый оттенок, ретинальные артерии и вены уменьшились в диаметре, ход сосудов стал более прямым. В аваскулярной зоне сетчатки, в проекции ранее существовавшего вала пролиферации и перед ним определялись множественные лазерные коагуляты светло-серого цвета с умеренным отеком. По данным ФАГ, площадь васкуляризации не изменилась, во всех случаях концевые ретинальные сосуды находились перед ранее существовавшим валом пролиферации, однако зон ишемии в пределах васкуляризированной сетчатки зафиксировано не было.

Переход заболевания в неактивную стадию диагностирован во всех случаях через 1 мес после витр-эктомии. По данным цифровой ретиноскопии, на 20—26-е сутки прослеживались начальные признаки роста сосудов в ранее аваскулярную зону сетчатки, что подтверждалось результатами ФАГ. В ранее аваскулярной зоне сетчатки визуализировались множественные лазерные коагуляты с неоднородной пигментацией. По результатам цифровой морфометрии, диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий — 59,76±2,52 мкм, вен — 104,28±4,85 мкм; периферических сосудов: артерий — 49,03±4,01 мкм, вен — 61,28±2,03 мкм; КИ составлял 1,065±0,011. По данным офтальмосканирования, сетчатка прилежала во всех случаях.

Через 3 мес после хирургического лечения на 5 (25%) глазах визуализировались участки преретинальной фиброзной ткани, на 5 (25%) глазах ход сосудов был нарушен. По данным цифровой морфометрии, диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий — 54,23±2,23 мкм, вен — 91,55±3,61 мкм; периферических сосудов: артерий — 39,15±2,83 мкм, вен — 52,15±3,10 мкм, КИ артерий — 1,054±0,010. По данным ФАГ, в зоне эндолазеркоагуляции продолжался рост сосудов до края 2-й зоны.

Через 6 мес диаметр центральных ретинальных сосудов составлял: артерий — 42,02±1,51 мкм, вен — 90,13±1,75 мкм; периферических сосудов: артерий — 39,02±0,52 мкм, вен — 51,02±0,23 мкм, КИ — 1,052±0,007. На 15 (75%) глазах сформировался правильный витреомакулярный интерфейс, в 5 (25%) случаях была диагностирована сглаженность фовеолярной ямки за счет уплотнения внутренней пограничной мембраны без признаков отека сетчатки. По данным ФАГ в 3-й зоне определялись узкие зоны аваскулярной сетчатки в верхнем, темпоральном и нижнем сегментах.

В целом по группе исследуемых пациентов на 16 (80%) глазах сетчатка прилегла полностью, на 3 (15%) — частично, в 1 (5%) случае прилегания добиться не удалось.

В настоящее время в зарубежной офтальмологической практике тактика лечения задней агрессивной РН основана на проведении транспупиллярной ЛКС и/или анти-VEGF-терапии, а при прогрессировании заболевания выполняется витрэктомия [10, 11]. В отечественной офтальмологии даже в случаях задней агрессивной РН на стадии формирования экссудативно-тракционной ОС принято выполнять лазерное лечение, а в случаях дальнейшего развития заболевания — витрэктомию [1—3].

В последние годы появляются единичные публикации о проведении витрэктомии с пилингом задней гиалоидной мембраны при задней агрессивной РН, которые демонстрируют хорошие анатомические и функциональные результаты, что говорит о перспективности развития данного направления [8].

Накопленный нами клинический опыт показывает, что проведение витреальной хирургии после лазерного воздействия на сетчатку сопряжено с целым рядом трудностей. Это увеличивает продолжительность операции и наркозного пособия, повышает риск хирургической травмы и способствует развитию осложнений. Кроме этого, массивная ЛКС является пусковым моментом прогрессирования РН, усиливает экссудацию в СТ, меняет структуру ФВТ с формированием участков плотной адгезии и приводит к увеличению ОС.

В данной работе мы представили метод проведения первичной витреальной хирургии у пациентов с задней агрессивной РН в случаях, когда патологический процесс имеет тяжелое течение и лазерное лечение уже не может привести к его стабилизации и регрессу.

Одним из важных этапов предлагаемого нами метода является удаление ФВТ. При проведении первичной витрэктомии незрелая ФВТ удаляется безопасно и в полном объеме в виде единого конгломерата. В данных клинических ситуациях ФВТ дифференцирована, ее положение, протяженность, степень разрастания и наличие адгезии с сетчаткой хорошо визуализируются, что облегчает задачи хирурга при проведении манипуляций и способствует наиболее полному ее удалению. При этом ФВТ можно максимально удалить от вала пролиферации на всем его протяжении. Однако в некоторых случаях — при наличии участков плотной адгезии ФВТ с сетчаткой, при высоком риске возникновения ятрогенных разрывов и появлении массивных кровотечений — хирургические манипуляции необходимо прекратить и провести дополнительную эндолазеркоагуляцию сетчатки.

Наш опыт показывает, что процесс отделения ФВТ в ходе операции у младенцев, ранее перенесших лазерное лечение, имеет ряд особенностей. ФВТ отличается неодинаковой степенью зрелости на вале пролиферации, что не дает возможности ее четко дифференцировать и полноценно удалить. Кроме того, имеются участки плотной адгезии ФВТ с сетчаткой как в проекции вала пролиферации, так и в васкуляризированной сетчатке, что увеличивает риск возникновения ятрогенных разрывов и ОС.

В зарубежной литературе описаны случаи использования среды ПФОС при проведении витрэктомии у детей с различной патологией. Данный метод показал свою безопасность и эффективность даже при наличии ПФОС в витреальной полости до 2 мес [12].

На наш взгляд, использование среды ПФОС во время проведения витрэктомии у детей с РН облегчает отделение ФВТ с поверхности сетчатки, позволяет визуализировать участки более плотной адгезии и минимизирует риск возникновения ятрогенных разрывов, что снижает вероятность развития ОС, а следовательно, повторного хирургического вмешательства. Кратковременная тампонада ПФОС обоснована и в случаях возникновения ятрогенных разрывов сроком до 5 дней с последующей заменой на раствор BSS или газовоздушную смесь.

Разработанный нами метод дает возможность одномоментно с удалением патологически измененного СТ и ФВТ выполнить эндолазеркоагуляцию сетчатки. При наличии зон неоваскуляризации и при высоком риске возникновения кровотечений в ходе хирургического вмешательства оправдано проведение дозированной эндолазеркоагуляции сетчатки по валу пролиферации в зонах, где сетчатка прилежит, и перед ним с целью снижения геморрагических осложнений в послеоперационном периоде. Для уменьшения зон ишемии и дополнительного формирования участков адгезии сетчатки при переходе заболевания в рубцовую стадию следует проводить рассеянную эндолазеркоагуляцию в аваскулярной зоне сетчатки. В васкуляризированной сетчатке обоснована лишь щадящая отграничительная эндолазеркоагуляция при невозможности полного удаления ФВТ и высокой вероятности ятрогенных осложнений. Проведение массивной эндолазеркоагуляции в васкуляризированной зоне сетчатки, внутри 1-й зоны, нецелесообразно, поскольку может спровоцировать увеличение пролиферации, способствовать появлению зон субретинального фиброза и привести к неправильному формированию витреоретинального интерфейса.

Как показало проведенное нами исследование, первичная витрэктомия у детей с задней агрессивной РН, проведенная в обоснованные сроки и по объективным показаниям, позволяет безопасно выполнить хирургическое вмешательство в полном объеме и добиться регресса заболевания.

Предложенный метод первичной витрэктомии позволяет оптимизировать подход к лечению тяжелых форм задней агрессивной РН и является перспективным.

Разработанный подход позволяет за одно вмешательство удалить патологически измененное стекловидное тело с меньшей вероятностью развития осложнений и выполнить дозированную эндолазеркоагуляцию сетчатки. Это снижает кратность анестезиологических пособий недоношенным детям и способствует быстрому переходу заболевания в неактивную стадию.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Т., Ю.Б., И.Т., Ю.С.

Сбор и обработка материала: И.Т., Ю.Б., М.Т.

Статистическая обработка: Ю.Б., М.Т.

Написание текста: Ю.Б., Ю.С., Ю.Ю.

Редактирование: А.Т., Ю.Б., Ю.С., И.Т., Ю.Ю.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сидорова Юлия Александровна — зав. отд. лазерной хирургии донной патологии глаза

e-mail: nauka@mntk.kaluga.ru