Патология хрусталика, в частности катаракта, в XXI веке по-прежнему остается в мире главной причиной функциональной недостаточности зрительного анализатора. Как таковая, она является причиной 33% общей мировой слепоты, а в возрастной группе старше 50 лет этот показатель превышает 47% [1]. Одним из важных факторов, затрудняющих быстрое и эффективное лечение катаракты, увеличивающих сроки послеоперационной реабилитации и снижающих качество жизни пациентов, являются варианты осложненного течения этого заболевания. Довольно часто причиной осложненной катаракты является слабость связочного аппарата хрусталика. Такая слабость может быть врожденной или приобретенной. Врожденная слабость связочного аппарата хрусталика связана с генетически обусловленными заболеваниями, наиболее частым из которых является синдром Марфана. Приобретенной эта слабость может быть в случае травмы, атрофических изменений волокон, связанных с возрастной инволюцией переднего отрезка глаза, глаукомы, псевдоэксфолиативного синдрома, высокой миопии и др.

Распространенность таких осложнений катаракты составляет, по данным разных авторов, 5—15% [2]. Кроме того, примерно у 20% пациентов имеются скрытые нарушения связочного аппарата хрусталика, которые не всегда удается выявить в предоперационном периоде. Дефекты волокон цинновых связок, выявленные уже на операционном столе, нередко заставляют хирурга менять тактику операции и срочно решать проблему выбора интраокулярной линзы (ИОЛ) с адекватной в данной ситуации фиксацией [3].

В зависимости от степени выраженности недостаточности связочного аппарата хрусталика были предложены методы стабилизации положения хрусталиковой капсулы (C+), делающие ее пригодной для имплантации ИОЛ (CF), и различные виды альтернативной фиксации ИОЛ.

При отсутствии капсулы хрусталика (C–) ИОЛ можно устанавливать препупиллярно (1) и ретропупиллярно (2). Для фиксирования ИОЛ в настоящее время используется шовная (S+) и бесшовная техника (S–). Фиксирование ИОЛ может быть осуществлено в угол передней камеры (AF), к радужке (IF) или к склере (SF).

Построенную на основании анализа доступной литературы и представленную выше систему кодирования видов хирургии осложненных катаракт можно использовать для сокращенного стандартизованного описания видов оперативного лечения. Например, имплантация ИОЛ в стабилизированную хрусталиковую капсулу может быть обозначена как «С+2S-CF», бесшовная склеральная фиксация ИОЛ при отсутствии капсулы — «C-2S-SF», бесшовная установка ретропупиллярной ирис-фиксированной ИОЛ — «C-2S-IF» и т. д.

С целью сравнения и классификации новейших работ, посвященных исследованию исходов различных видов хирургии осложненной катаракты, был выполнен анализ доступной литературы, связан-ной с темой исследования. Ее источниками служили библиотечные фонды, база данных «Medline», поисковая система «Google Scholar», сайты профильных периодических изданий. Для анализа использовались работы последних 13 лет. Это связано с тем, что значительный объем работ, посвященных исследованию результатов имплантации ИОЛ при недостаточности связочного аппарата хрусталика, был изучен и систематизирован в масштабном обзоре, вышедшем в 2003 г. [4]. Авторами были проанализированы 189 доступных в соответствующий период времени источников литературы, посвященных исследованию исходов имплантации ИОЛ с различными видами фиксации. Результаты данного анализа литературы не позволили однозначно выделить какой-либо способ фиксации ИОЛ как предпочтительный.

Для удобства анализа данных результаты отобранных работ сведены в единую таблицу с разделением ранних и отдаленных послеоперационных результатов. Непосредственные результаты хирургии осложненной катаракты и частота ее ранних послеоперационных осложнений представлены в табл. 1, а отдаленные (более 6 мес) исходы оперативного лечения — в табл. 2.

Средние значения, представленные в табл. 1, свидетельствуют о довольно значительном повышении остроты зрения (с 0,76 до 0,37 ед. log MAR) в результате хирургии осложненной катаракты. Наиболее частым ранним послеоперационным осложнением был отек роговицы различных степеней. Несколько менее часто наблюдались увеит, повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) и геморрагия в стекловидное тело. Остальные осложнения встречались в среднем более чем в 2 раза реже.

Отдаленные результаты оперативного лечения представлены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, наиболее частым поздним послеоперационным осложнением в среднем была патология ВГД. Следующим по частоте был комплекс осложнений, связанных с недостаточностью шовной поддержки ИОЛ. На третьем месте по частоте находится децентрация ИОЛ.

Данные табл. 1 и 2 показывают общий уровень до и послеоперационной остроты зрения и после-операционных осложнений при хирургическом лечении осложненной катаракты. Однако нельзя не отметить довольно значительный разброс данных о количестве послеоперационных осложнений. Это связано с различием как исходных условий при выполнении операции, так и используемых хирургических средств и методов.

Оценить влияние имплантации ИОЛ при отсутствии капсульной поддержки на такую важнейшую характеристику зрительного анализатора, как острота зрения, позволит рис. 1.

Из представленных данных можно сделать вывод, что дооперационная острота зрения пациентов находилась в целом на схожем уровне. Однако эффект стандартной неосложненной факоэмульсификации (ФЭ) с ИОЛ на остроту зрения был статистически достоверно лучше (p<0,05) в сравнении с эффективностью других рассматриваемых видов операций. Это можно связать с более высокой частотой до- и послеоперационных осложнений в случаях отсутствия капсульной поддержки ИОЛ. Средняя частота ранних послеоперационных осложнений представлена на рис. 2, а.

Средний уровень всех видов ранних послеоперационных осложнений при всех сравниваемых видах хирургии осложненных катаракт был достоверно выше, чем в случаях выполнения стандартной ФЭ с ИОЛ (p<0,05). Особенно обращает на себя внимание высокая частота отека роговицы при выполнении операций типа C-1S-AF и C-2S+SF. Для операций последнего типа также характерными были геморрагические осложнения, повышение уровня ВГД и увеит. Для операций типа C-1S-AF характерен довольно высокий общий уровень осложнений, а также относительный уровень таких осложнений, как повышение ВГД, гифемы и наличие остатков хрусталиковых масс. Можно отметить также относительно высокий уровень таких осложнений, как повышение ВГД, увеит и отслойка сетчатки, при выполнении операций типа C-1S-IF. В целом уровень ранних послеоперационных осложнений в некоторой степени определяет картину поздних осложнений, представленную на рис. 2, б.

На гистограмме обращает на себя внимание относительно высокий уровень послеоперационной патологии ВГД, характерный для операций типа C-1S-AF, C-2S+SF и C-2S-SF. Для последних был также отмечен относительно высокий суммарный уровень осложнений. Довольно заметная частота возникновения кистозного макулярного отека была сравнимой во всех группах операций.

В целом при отсутствии капсулы хрусталика преимуществом препупиллярной установки ИОЛ является ее относительная техническая простота, которая делает ее доступной большему числу хирургов и способствует сокращению продолжительности операции. Недостатком при этом является нефизиологическое положение линзы, влекущее за собой комплекс осложнений, связанных с повышенной вероятностью травмирования структур переднего отрезка глаза. Для ретропупиллярного расположения ИОЛ характерна большая физиологичность, однако оно сопряжено с большими техническими трудностями и обычно требует большего времени операции.

Наиболее полно освещен в современной литературе метод шовной склеральной фиксации ИОЛ (C-2S+SF). Он используется в течение достаточно длительного времени и хорошо апробирован. Характерными для него осложнениями являются деградация швов, геморрагии и воспаления. Бесшовная фиксация ИОЛ (C-2S-SF), получающая все большее распространение в последние годы, свободна от осложнений, связанных с деградацией швов. Однако исследования долговременных результатов этой техники в литературе пока относительно малочисленны и выполнены на небольшом клиническом материале. Поэтому вопрос о них пока остается открытым.

На основании данных представленного анализа литературы можно сделать заключение, что на современном уровне развития хирургической техники наиболее предпочтительной с точки зрения возникновения послеоперационных осложнений является имплантация ИОЛ с бесшовной склеральной (С-2S-SF) и ирис-фиксацией (C-1S-IF, C-2S-IF).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.