Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Иомдина Е.Н.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Кварацхелия Н.Г.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19, Москва, 105062, Российская Федерация

Милаш С.В.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Кружкова Г.В.

Отдел патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития Росс

Периферическая рефракция и рефрактогенез: причина или следствие?

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(1): 70-74

Просмотров : 43

Загрузок : 1

Как цитировать

Тарутта Е. П., Иомдина Е. Н., Кварацхелия Н. Г., Милаш С. В., Кружкова Г. В. Периферическая рефракция и рефрактогенез: причина или следствие?. Вестник офтальмологии. 2017;133(1):70-74. https://doi.org/10.17116/oftalma2017133170-74

Авторы:

Тарутта Е.П.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Все авторы (5)

В последние годы в исследованиях постнатального рефрактогенеза у детей большое значение придают так называемой периферической рефракции [1, 2]. Под этим понятием подразумевают преломление лучей, проецирующихся на парацентральные и периферические участки сетчатки [3—5]. Если рефракция на периферии сильнее, чем в центре, то говорят о миопическом периферическом дефокусе; если, напротив, периферическое преломление слабее центрального, то — о гиперметропическом. Последний, по некоторым данным, стимулирует удлинение глаза и формирование миопии [6—8]. Однако если в эксперименте индуцированный различными оптическими средствами гиперметропический периферический дефокус, несомненно, приводит к удлинению (и даже неравномерному локальному удлинению) глазного яблока [9—11], то в клинике попытки прогнозировать дальнейший рефрактогенез по характеру имеющегося у детей естественного, природного, дефокуса не столь успешны [12—14]. Установлена связь периферического дефокуса с формой глазного яблока и рефракцией: гиперметропические глаза имеют, как правило, сплюснуто-эллипсоидную форму и относительную периферическую миопию, глаза с высокой миопией — вытянуто-эллипсоидную форму и гиперметропический периферический дефокус [15—18]. Однако, является ли дефокус причиной или следствием роста глаза и изменения его формы, не известно.

Целью исследования явилось определение периферической рефракции и формы глазного яблока у детей с различной рефракцией.

Mатериал и методы

Нами разработан способ определения периферической рефракции (патент РФ № 2367333 от 20.09.09) [19]. Согласно этому способу, для измерения рефракции в определенных периферических меридианах к экрану авторефрактометра «Topcon RM-A6500» прикладывали специально разработанную масштабную сетку, равную по площади экрану авторефрактометра, с вертикальными и горизонтальными линиями (с шагом 3 мм), нанесенными на прозрачную пластинку. Для вычисления цены одного деления координатной сетки в реальном, не увеличенном экраном, масштабе использовали горизонтальный диаметр роговицы. После соотнесения количества делений сетки, укладывающихся в изображение роговицы на экране (от внутреннего до наружного лимба), с реальным диаметром роговицы была вычислена цена одного деления (0,9 мм).

Исходя из известной длины переднезадней оси (ПЗО) глаза обследуемого, выбирали для фиксации взора в назальном или темпоральном направлениях такое деление на координатной сетке, при котором рефракция будет определяться в темпоральном или назальном меридиане, соответствующем отклонению в 10—12°от центра фовеолы.

Необходимое деление (d) рассчитывали следующим образом. Зная угол отклонения от оптической оси (Α=10°) меридиана, в котором измеряется рефракция (угловое отклонение положения взора в горизонтальной плоскости от центральной точки фиксации), из соотношения

sin Α = 2d/ПЗО,

где d — расстояние на координатной сетке, можно вычислить величину d:

d = sin Α·ПЗО/2.

Так, при длине ПЗО глаза обследуемого ребенка, равной 22 мм, sin10° = 0,17, отклонение взора от центрального направления на координатной сетке при ПЗО, равном 22 мм, составляет: 0,17·22/2=1,9, т. е. 2 деления.

После определения величины отклонения взора (т.е. соответствующего деления на координатной сетке) в условиях циклоплегии определяли рефракцию в центральном положении взора, а также при отведении взора кнаружи и кнутри, т. е. его фиксации на нужном делении координатной сетки, соответственно в назальной и темпоральной стороне от центра. При этом при отведении взора кнаружи через парацентральную назальную зону роговицы определяли рефракцию в парацентральной темпоральной точке сетчатки и, наоборот, при отведении взора кнутри через парацентральную темпоральную зону роговицы определяли рефракцию в парацентральной назальной точке сетчатки. После определения рефракции в трех направлениях (центральном, назальном и темпоральном) вычисляли разницу между сферическими эквивалентами соответствующей периферической и центральной рефракции: ΔR = Rпарацентральная — Rцентральная= периферическая рефракция. Эта разница (ΔR) и соответствовала величине и знаку относительной периферической рефракции [19].

Периферическая рефракция в назальной и темпоральной областях исследована предлагаемым способом на 56 правых глазах 56 пациентов (20 мальчиков, 36 девочек) в возрасте от 7 до 16 лет (средний возраст 11,9±1,17 года). По клинической рефракции (on-axis) глаза распределялись следующим образом: 23 глаза с гиперметропией, из них слабой степени (от +1,5 до +3,0 дптр) — 8 глаз, средней степени (от +3,25 до +5,5 дптр) — 12 глаз, высокой степени (от +6,75 до +7,5 дптр) — 3 глаза; 33 глаза c миопией, из них слабой степени (от –1,5 до –3,0 дптр) — 11 глаз, средней степени (от –3,5 до –6,0 дптр) — 10 глаз, высокой степени (от –6,25 до –10,5 дптр) — 12 глаз.

Длину ПЗО и поперечного диаметра (ПД) глазного яблока измеряли с помощью ультразвуковой биометрии (А-методом) [15, 16]. Измерение П.Д. проводили в горизонтальной проекции, при этом ультразвуковой зонд устанавливали в области экватора перпендикулярно ПЗО при максимальном отклонении глаза кнутри. Затем вычисляли отношение ПЗО/ПД и рассматривали этот показатель (коэффициент) как характеристику формы глазного яблока [16]. При отношении ПЗО/ПД, равном 1,0±0,05, форму глаза считают шаровидной, менее 0,95 — сжато-эллипсоидной, выше 1,05 — вытянуто-эллипсоидной.

Результаты и обсуждение

Обнаружено, что в группе пациентов с гиперметропией высокой степени относительно миопическая периферическая рефракция наблюдалась в 2 (67%) глазах, относительно гиперметропическая — в 1 (33%) глазу (см. рисунок, табл. 1).

Таблица 1. Результаты определения периферической рефракции (в дптр) в группах детей с различной клинической (осевой) рефракцией

Доля глаз (в %) с различными видами периферической рефракции при миопии и гиперметропии у детей.

У пациентов с гиперметропией средней степени относительно миопическая периферическая рефракция зафиксирована в 67% случаев, относительно гиперметропическая — в 17%. В остальных 16% наблюдений отмечалась смешанная периферическая рефракция: в 8% случаев — миопическая периферическая рефракция в темпоральной области и равная осевой рефракции (относительно эмметропическая) — в назальной. В 8% случаев, наоборот, миопическая периферическая рефракция получена в назальной области, а относительно эмметропическая — в темпоральной (см. рисунок).

В группе детей с гиперметропией слабой степени относительно миопическая периферическая рефракция наблюдалась в 63% случаев, относительно гиперметропическая — в 37%, т. е. по сравнению с гиперметропией средней степени несколько увеличивается число глаз с относительной гиперметропией (см. рисунок).

В среднем в глазах с гиперметропией во всех группах периферическая рефракция была относительно миопической (см. табл. 1).

У пациентов с миопией слабой степени относительно миопическая периферическая рефракция наблюдалась в 64% глаз, относительно гиперметропическая — в 18%. В остальных 18% случаев отмечалась смешанная периферическая рефракция: в 9% — миопическая периферическая рефракция в темпоральной области и гиперметропическая — в назальной; в 9% глаз, наоборот, миопическая периферическая рефракция получена в назальной области и гиперметропическая — в темпоральной (см. рисунок).

В группе пациентов с миопией средней степени относительно миопическая периферическая рефракция зафиксирована в 20% случаев, относительно гиперметропическая — в 10%. В остальных 70% наблюдений отмечалась смешанная периферическая рефракция: в 40% — миопическая в темпоральной области и гиперметропическая — в назальной; в 20% глаз, наоборот, миопическая периферическая рефракция — в назальной области и гиперметропическая — в темпоральной. В 10% глаз отмечалась гиперметропическая периферическая рефракция в темпоральной области, а с назальной стороны — рефракция, равная осевой, т. е. отмечалась относительная эмметропия (см. рисунок).

В группе пациентов с миопией высокой степени относительно миопическая периферическая рефракция наблюдалась в 25%, относительно гиперметропическая — в 17% (см. рисунок). В остальных 58% случаев отмечалась смешанная периферическая рефракция: в 25% — миопическая периферическая рефракция в темпоральной области и гиперметропическая — в назальной, а в 17% наблюдений, наоборот, миопическая периферическая рефракция — в назальной и более гиперметропическая — в темпоральной области; в 8% глаз отмечалась относительная периферическая гиперметропия в темпоральной зоне, а с назальной стороны — относительная эмметропия; в 8% случаев, наоборот, миопическая периферическая рефракция в назальной части, а с темпоральной стороны — рефракция, равная осевой (относительная эмметропия).

Результаты ультразвуковой биометрии представлены в табл. 2. Очевидно, что по мере усиления рефракции от гиперметропии высокой степени к миопии высокой степени увеличиваются размеры глаза: длина ПЗО увеличилась от 19,91±0,19 до 27,48±0,26 мм, а длина ПД — от 22,0±0,21 до 25,96±0,29 мм. При этом рост ПЗО опережает увеличение ПД, что приводит к постепенному изменению формы глаза от сжато-эллипсоидной при высокой гиперметропии (коэффициент ПЗО/ПД=0,91±0,03) к вытянуто-эллипсоидной при высокой миопии (ПЗО/ПД=1,07±0,04).

Таблица 2. Эхобиометрические параметры и отношение ПЗО/ПД у детей с миопией и гиперметропией (M±m)

Полученные данные показали, что по мере роста глаза и развития миопии форма заднего полюса (крутизна сетчатки) меняется и периферическая рефракция в среднем становится слабее (более гиперметропической), чем центральная (табл. 3).

Таблица 3. Относительная периферическая рефракция и форма глазного яблока (M±m)

Так, средняя величина периферического миопического дефокуса была максимальной при высокой гиперметропии и сжато-эллипсоидной форме глаза (–0,63±0,26 дптр в 12° к виску и –0,79±0,39 дптр в 12° к носу от центра фовеа) и резко убывала (р<0,05) при слабой гиперметропии и близкой к шаровидной форме глаза (–0,06±0,14 и –0,13±0,19 дптр соответственно, табл. 3). При миопии слабой степени периферическая рефракция в среднем была слабомиопической, и ее величина даже превышала аналогичные показатели глаз со слабой гиперметропией (р<0,05). Здесь следует напомнить, что исследование проводилось в «поперечном» срезе, т. е. при разовом обследовании разных групп больных, и такие колебания результатов возможны. Далее по мере усиления степени миопии, роста ПЗО и перехода к вытянуто-эллипсоидной форме глаза периферический дефокус в парацентральной зоне убывал, однако в среднем оставался слабомиопическим. Обращает на себя внимание появление в глазах с миопией слабой степени смешанного дефокуса (сочетание миопической, гиперметропической или эмметропической относительной периферической рефракции в носовом и височном секторах одного и того же глаза). Как показано на рисунке, частота смешанного дефокуса нарастала по мере увеличения степени миопии.

Таким образом, усиление клинической рефракции и удлинение глаза сопровождаются сменой периферического дефокуса. Присущий глазам с высокой гиперметропией миопический периферический дефокус сменяется характерной для высокой миопии гиперметропической дефокусировкой на периферии, однако этот переход осуществляется через стадию смешанного периферического дефокуса. Смешанный дефокус в глазах с миопией у детей выявлен нами впервые и свидетельствует, на наш взгляд, о неравномерном растяжении различных отделов склеры заднего полюса в процессе формирования и прогрессирования близорукости. При этом анализ данных табл. 3 показывает, что изменение формы глаза (увеличение коэффициента ПЗО/ПД) опережает изменение периферической рефракции. Так, у детей с высокой миопией форма глазного яблока в среднем вытянуто-эллипсоидная (ПЗО/ПД=1,07±0,04), а периферический дефокус еще остается слабомиопическим. На наш взгляд, это свидетельствует о том, что изменение периферической рефракции вторично по отношению к изменению формы глаза, т. е. естественный периферический дефокус является не причиной, а следствием рефрактогенеза. Это предположение подтверждается простой логикой: в противном случае постнатальный рефрактогенез останавливался бы на стадии гиперметропии. По нашему мнению, опирающемуся на данные экспериментальных и клинических, в том числе собственных, исследований, воздействовать на рефрактогенез, т. е. тормозить или ускорять рост глаза способен только индуцированный (наведенный различными устройствами, воздействиями, оптическими методами) дефокус нужного знака и величины [20, 21].

Выводы

1. У детей по мере усиления клинической рефракции от высокой гиперметропии к высокой миопии убывают частота и величина периферического миопического дефокуса в зонах 10—12° к виску и к носу от центра фовеа.

2. Впервые в глазах с миопией у детей выявлена смешанная периферическая рефракция, частота которой нарастает по мере увеличения степени миопии.

3. Смешанный периферический дефокус является стадией перехода относительной периферической миопии в относительную гиперметропию и свидетельствует о неравномерном растяжении тканей заднего полюса глаза в процессе рефрактогенеза и прогрессирования близорукости.

4. Естественная периферическая дефокусировка является, по-видимому, следствием изменения размеров и формы глазного яблока в ходе рефрактогенеза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т., Е.И.

Сбор и обработка материала: Е.Т., Е.И., Н.К., С.М., Г. К.

Статистическая обработка: Н.К., С.М.

Написание текста: Е.Т., Е.И.

Редактирование: Е.Т., Е.И.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail