Выбор метода докоррекции после ранее выполненной фемтолазерной лентикулярной коррекции миопии и миопического астигматизма по технологии CLEAR

Фемтолазерная лентикулярная коррекция миопии и миопического астигматизма становится ведущим направлением в кераторефракционной хирургии. В настоящее время пациенты предпочитают «безлоскутные технологии» с быстрым и безболезненным сроком реабилитации. Данным требованиям соответствуют такие технологии, как Smile, CLEAR, SmartSight и др. Это направление стало активно развиваться с 2011 г. и было представлено технологией Smile, выполняемой с помощью фемтолазерной установки VisuMax (Carl Zeiss). С 2021 г. стала доступна технология CLEAR с использованием фемтолазерной установки Femto Z8 (Ziemer). Как известно, в результате любой лазерной коррекции есть случаи перекоррекции или недокоррекции рефракционного результата в раннем послеоперационном периоде, а также случаи рефракционного регресса в отдаленном послеоперационном периоде. Многие пациенты, решившись однажды «избавиться» от ношения очков или контактных линз и выбравшие сделать лазерную коррекцию зрения, не хотят снова возвращаться к данным средствам коррекции в случае снижения зрения после операции. Поэтому у офтальмохирургов, разработчиков фемтолазерных установок и инженеров появляется задача создать безопасные, эффективные методы докоррекции, позволяющие снова получить высокие клинико-функциональные результаты с максимально быстрыми сроками реабилитации.

Цель исследования — представить 3 варианта докоррекции аметропии после ранее выполненной фемтолазерной коррекции миопии и миопического астигматизма по технологии CLEAR.

В Клинике микрохирургии глаза ОКДЦ ПАО «Газпром» в период с 2024 по 2025 г. были выполнены хирургические вмешательства с целью докоррекции аметропии после ранее выполненной коррекции миопии и миопического астигматизма по технологии CLEAR. На примере 3 клинических случаев представлены варианты выполнения докоррекции аметропии, при которых «безлоскутная» технология была переведена в «лоскутную», применяя разные варианты формирования края роговичного лоскута в зоне удаленной лентикулы с последующей эксимерлазерной абляцией на установке Schwind Amaris 1050. Все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на проведение обследования и хирургического лечения.

Первый вариант: перевести «крышечку» в роговичный лоскут механическим способом.

Данные пациентки 37 лет до операции представлены в табл. 1.

Таблица1.Дооперационные данные обследования пациентки 37 лет

В табл. 1 указаны параметры субъективной коррекции зрения обоих глаз.

28.02.2024 CLEAR обоих глаз. Без осложнений.

В 1-е сутки после CLEAR (29.02.2024): НКОЗ OD — 0,9; OS — 0,7.

Показатели авторефрактометрии:

OD sph (+) 0,5 cyl (+) 0,25ax9;

OS sph (+) 0,5 cyl (+) 1,0ax119.

Через 8 мес после CLEAR (11.10.2024): НКОЗ OD — 1,0; OS — 0,8.

Показатели авторефрактометрии:

OD sph (+) 0,25 cyl (+) 0,5ax117;

OS sph (+) 0,25 cyl (+) 1,0ax113.

15.10.2024 Докоррекция левого глаза. Без осложнений.

Расчет операции докоррекции левого глаза:

OS sph (+) 0,5 cyl (+) 1,0ax110; диаметр оптической зоны 6,5 мм.

Техника. Подготовка стандартная (обработка век, инстилляция антибактериальных капель и анестетика в конъюнктивальную полость). Установка векорасширителя. Удаление тупфером избыточной влаги с поверхности роговицы и из конъюнктивальной полости. Нахождение инцизии, сформированной при операции CLEAR, и открытие ее с помощью крючка или шпателя (рис. 1, а). Круговое расслаивание и рассечение края с целью формирования роговичного лоскута (рис. 1, б—г). Подъем роговичного лоскута. Эксимерлазерная абляция стромы роговицы по заданным параметрам рефракции (рис. 1, д). Промывание интерфейса и укладка лоскута на роговичное ложе (рис. 1, е). Инстилляции антибактериальных капель в конъюнктивальную полость.

Рис. 1.Фотографии этапов операции механического способа формирования роговичного лоскута после ранее выполненной операции CLEAR.

а — нахождение инцизии; б — расслаивание роговицы в зоне удаленной лентикулы; в — этап рассечения края; г — этап рассечения края; д — этап эксимерлазерной абляции; е — укладка лоскута на роговичное ложе.

Второй вариант: перевести «крышечку» в роговичный лоскут, сформировав только край в режиме 3D side-cut-only на фемтолазерной установке Femto Z8 (Ziemer). Схематически данный вариант представлен на рис. 2.

Рис. 2.Схематическое изображение техники операции «side-cut-only».

Данные пациентки 22 лет до операции представлены в табл. 2.

Таблица 2.Дооперационные данные обследования пациентки 22 лет

В табл. 2 указаны параметры субъективной коррекции зрения обоих глаз.

02.07.2024 CLEAR обоих глаз. Без осложнений.

В 1-е сутки после CLEAR (03.07.2024): НКОЗ OD — 1,2; OS — 1,2.

Показатели авторефрактометрии:

OD sph (+) 0,0 cyl (+) 0,5ax94;

OS sph (–) 0,5 cyl (–) 0,25ax123.

Через 1 год и 3 мес после CLEAR (29.10.2025):

НКОЗ OD — 1,0; OS — 0,4.

Показатели авторефрактометрии:

OD sph (–) 0,5 cyl (–) 1,0ax179;

OS sph (–) 1,25 cyl (–) 0,25ax135.

12.11.2025 Докоррекция левого глаза. Без осложнений.

Расчет операции докоррекции левого глаза:

OS sph (–) 1,5, диаметр оптической зоны 6,5 мм, диаметр роговичного лоскута 7,1 мм, глубина 120 мкм.

Техника. Подготовка стандартная (обработка век, инстилляция антибактериальных капель и анестетика в конъюнктивальную полость). Установка векорасширителя. Удаление тупфером избыточной влаги с поверхности роговицы и из конъюнктивальной полости. Центрирование по зрачку. Докинг фемтолазерной рукоятки. Выбор параметров для формирования краевого вреза (side-cut-only): глубины (добавить 5—10 мкм к толщине «крышечки»), диаметра (ограничение диаметра будущего роговичного лоскута связано с параметрами первой операции CLEAR), угла вреза (70°), уровня энергии лазерного воздействия. Фемтолазерное формирование кругового реза (рис. 3, а). Подъем роговичного лоскута (рис. 3, б). Эксимерлазерная абляция стромы роговицы по заданным параметрам рефракции (рис. 3, в). Промывание интерфейса и укладка лоскута на роговичное ложе. Инстилляции антибактериальных капель в конъюнктивальную полость.

Рис. 3.Фотографии этапов операции формирования 3D-края роговичного лоскута после ранее выполненной операции CLEAR.

а — сформированный край роговичного лоскута с помощью фемтолазера LDV Z8; б — поднятие роговичного лоскута; в — этап эксимерлазерной абляции.

Желательно иметь архивные данные протокола проведенной первой операции CLEAR. В большинстве случаев максимальный размер формируемого роговичного лоскута будет составлять до 7,2 мм, что неоптимально для коррекции гиперметропии или гиперметропического астигматизма.

Расчет диаметра роговичного лоскута основывается на формуле при условии известных параметров первой операции:

Диаметр роговичного лоскута=ДОЗ мм + ДО мм;

ДОЗ (диаметр оптической зоны удаленной лентикулы) от 6,0 до 7,2 мм;

ДО (диаметр ободка (cap rim)) 1,0 мм.

Третий вариант: перевести «крышечку» в роговичный лоскут, сформировав только край в режиме 2D border-cut-only на фемтолазерной установке Femto Z8 (Ziemer). Схематически данный вариант представлен на рис. 4.

Рис. 4.Схематическое изображение техники операции «border-cut-only».

Данные пациента 36 лет до операции представлены в табл. 3.

Таблица 3.Дооперационные данные обследования пациента

В табл. 3 указаны параметры субъективной коррекции зрения обоих глаз.

11.02.2025 CLEAR обоих глаз. Без осложнений.

В 1-е сутки после CLEAR (12.02.2025): НКОЗ OD — 1,0; OS — 1,0.

Показатели авторефрактометрии:

OD sph (+) 0,0 cyl (+) 1,0ax132;

OS sph (–) 0,5 cyl (–) 0,75ax172.

Через 9 мес после CLEAR (12.11.2025):

НКОЗ OD — 0,4; OS — 1,0.

Показатели авторефрактометрии:

OD sph (+) 0,0 cyl (–) 1,75ax42;

OS sph (–) 0,5 cyl (–) 0,5ax172.

18.11.2025 Докоррекция правого глаза. Без осложнений.

Расчет операции докоррекции правого глаза:

OS cyl (–) 1,7 5·ax42, диаметр оптической зоны 6,8 мм, ширина края роговичного лоскута 2—2,2 мм, глубина 120 мкм.

Техника. Подготовка стандартная (обработка век, инстилляция антибактериальных капель и анестетика в конъюнктивальную полость). Установка векорасширителя. Удаление тупфером избыточной влаги с поверхности роговицы и из конъюнктивальной полости. Центрирование по зрачку. Докинг фемтолазерной рукоятки. Выбор параметров для формирования 2D-края роговичного лоскута: глубины, ширины края, угла вреза края (45°), уровня энергии лазерного воздействия. Фемтолазерное формирование края роговичного лоскута (рис. 5, а). Подъем роговичного лоскута (рис. 5, б). Эксимерлазерная абляция стромы роговицы по заданным параметрам рефракции (рис. 5, в). Промывание интерфейса и укладка лоскута на роговичное ложе. Инстилляции антибактериальных капель в конъюнктивальную полость (рис. 5, г).

Рис. 5.Фотографии этапов операции формирования 2D-края роговичного лоскута после ранее выполненной операции CLEAR.

а — сформированный край лоскута с помощью фемтолазера LDV Z8; б — поднятие роговичного лоскута; в — этап эксимерлазерной абляции; г — адаптация лоскута на стромальное ложе.

Во всех 3 случаях операции прошли без осложнений. Были достигнуты высокие клинико-функциональные результаты в 1-е сутки после операции. НКОЗ вдаль составила 1,0 и выше. Динамика показателей НКОЗ и КОЗ, авторефрактометрии до и после проведения докоррекции представлена в табл. 4.

Таблица 4.Показатели остроты зрения и авторефрактометрии до и после лечения во всех трех вариантах

Докоррекция аметропии после фемтолазерной лентикулярной коррекции миопии и миопического астигматизма возможна различными способами: традиционным методом поверхностной абляции (ФРК), переходом на операцию ЛАСИК и ФемтоЛАСИК [1—8]. После технологии Smile применялись подходы CIRCLE или Smile-post-Smile [9—13].

S. Sachdev и соавторы сообщили об улучшении зрения после удаления лентикулы роговицы с целью докоррекции после CLEAR (Femto LDV) с использованием программного обеспечения CIRCLE (Carl Zeiss Meditec, Германия) [14].

В связи с тем, что технология CLEAR относительно новая, мы столкнулись с ситуациями, когда в программном обеспечении фемтолазерной установки Femto Z8 не было готовых решений для выполнения докоррекции. Однако благодаря разработчикам и сотрудникам инженерной службы компании Ziemer, а также предложениям офтальмохирургов были найдены пути решения создания роговичного лоскута различными способами в зависимости от индивидуальных особенностей пациентов.

По данным литературы, рефракционный регресс после фемтолазерной «безлоскутной» технологии составляет не более 5% [7, 8]. Также с наработкой опыта у хирургов реже случаются ситуации с перекоррекцией или недокоррекцией рефракционного результата. Но на этапе освоения технологии и отработки энергетических параметров лазерных установок, которые могут зависеть от температурно-влажных характеристик в операционных залах, этого трудно избежать.

Нам представляется интересным и возможным поделиться нашими наработками в вопросе докоррекции после CLEAR на фемтолазерной установке Femto Z8, так как мы не нашли работ на данную тему. Каждый из представленных вариантов имеет свои преимущества и недостатки.

Первый вариант (формирование края роговичного лоскута механическим способом). Преимущества данного подхода: отсутствие необходимости использовать новый пак (бюджетный вариант). Недостатки данного подхода: неровные края сформированного роговичного лоскута, высокий риск врастания эпителия под него в послеоперационном периоде (рис. 6), ограничение диаметра роговичного лоскута, необходимы определенные хирургические навыки.

Рис. 6.Фотографии глаза с врастанием эпителия под роговичный лоскут.

Островок вросшего эпителия под роговичный лоскут (указан стрелкой).

Второй вариант (формирование 3D-края роговичного лоскута в режиме «side-cut-only»). Преимущества данного подхода: быстрая клинико-функциональная реабилитация, минимальный риск врастания эпителия под роговичный лоскут. Недостатки данного подхода: ограничение по выбору диаметра роговичного лоскута, необходимо использовать новый пак (более дорогостоящий вариант), риск неточного совпадения края формируемого роговичного лоскута с зоной удаленной лентикулы.

Третий вариант (формирование 2D-края роговичного лоскута в режиме «border-cut-only»). Преимущества данного подхода: быстрая клинико-функциональная реабилитация, возможность сформировать роговичный лоскут необходимого диаметра. Недостатки данного подхода: необходимо использовать новый пак (более дорогостоящий вариант), риск неточного совпадения глубины формируемого края роговичного лоскута с зоной удаленной лентикулы, наличие «ступеньки» на роговичном ложе.

Докоррекция аметропии после фемтолазерной лентикулярной коррекции миопии и миопического астигматизма возможна путем создания роговичного лоскута в проекции удаленной лентикулы различными способами: механическим, формированием 3D-края (диаметр роговичного лоскута ограничен оптической зоной и размером ободка и составляет 7—7,5 мм), формированием 2D-края (с диаметром роговичного лоскута 9,0 мм и более). Каждый представленный подход показал эффективность и безопасность. Однако требуются дальнейшие наблюдения и исследования полученных данных на большем клиническом материале.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Кузнецова Т.С.

Сбор и обработка материала: Кузнецова Т.С., Голяков А.А.

Написание текста: Кузнецова Т.С., Щукин С.Ю.

Редактирование: Антонюк В.Д., Файзрахманов Р.Р.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.