Аветисов С.Э.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Груша Я.О.

НИИ глазных болезней РАМН, Москва

Исмаилова Д.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва; ГБОУ ВПО "Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова" Минздрава РФ

Кочетков П.А.

ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра болезней уха, горла и носа, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, Российская Федерация, 119991

Данилов С.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней РАМН"

Свириденко Н.Ю.

ФГУ Эндокринологический научный центр Минздравсоцразвития России

Хирургическая реабилитация пациентов с эндокринной офтальмопатией: систематизированный подход

Журнал: Вестник офтальмологии. 2017;133(1): 4-10

Просмотров : 42

Загрузок : 1

Как цитировать

Аветисов С. Э., Груша Я. О., Исмаилова Д. С., Кочетков П. А., Данилов С. С., Свириденко Н. Ю. Хирургическая реабилитация пациентов с эндокринной офтальмопатией: систематизированный подход. Вестник офтальмологии. 2017;133(1):4-10. https://doi.org/10.17116/oftalma201713314-10

Авторы:

Аветисов С.Э.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (6)

Эндокринная офтальмопатия (ЭОП) — воспалительное заболевание орбиты, при котором патологический процесс и его последствия приводят к изменениям различных структур, включая мягкие ткани орбиты, зрительный нерв, веки и поверхность глаза. По данным литературы, только около 20% пациентов с ЭОП на том или ином этапе течения заболевания нуждаются в хирургическом лечении [1]. Хирургическое лечение пациентов с ЭОП представляет сложную задачу и зачастую является длительным многоэтапным процессом, что в первую очередь обусловлено стадией течения и разнообразием клинических проявлений этого заболевания. В стадии активного воспаления хирургические вмешательства носят экстренный характер и направлены на предотвращение снижения и восстановление зрительных функций при компрессионной оптической нейропатии или экспозиционной кератопатии и язве роговицы [2—6]. В неактивной стадии целью хирургического лечения является функциональная и косметическая реабилитация пациентов.

Хирургические вмешательства, применяемые для лечения ЭОП, можно разделить на 4 категории: операции на орбите, направленные на снижение давления внутри орбиты и уменьшение выстояния глаза; вмешательства на экстраокулярных мышцах с целью коррекции косоглазия; операции, обеспечивающие нормализацию положения век и устранение лагофтальма; косметическая блефаропластика (удаление грыж орбитальной клетчатки и избытка кожи век). Именно эта последовательность является общепринятой, поскольку результаты каждого вмешательства могут непосредственно влиять на исход последующих процедур [7, 8]. Так, декомпрессия орбиты приводит к изменению положения глаза и век, а также может влиять на положение мышц, смещение мышечного конуса [9, 10]. Кроме того, существуют сложности в оценке истинной степени ретракции век при выраженном выстоянии глаза или его неаксиальном смещении в горизонтальном или вертикальном направлении и гетеротропии. Описаны также случаи реактивации орбитального аутоиммунного воспаления после декомпрессии орбиты [11]. Операции на веках являются заключительным этапом хирургического лечения, поскольку рецессии вертикальных прямых мышц могут увеличить ретракцию век вследствие анатомической связи между этими мышцами и комплексом ретракторов век [9, 12—14]. Любой из перечисленных этапов может быть «пропущен» при отсутствии показаний, однако при необходимости выполнения каждого из них необходимо соблюдать вышеизложенную последовательность.

Цель работы — анализ результатов хирургического лечения ЭОП, включая вид, показания и результаты хирургических вмешательств.

Материал и методы

Настоящее исследование является ретроспективным и основано на изучении историй болезни и амбулаторных карт пациентов с ЭОП, проходивших лечение в ФГБНУ «НИИ глазных болезней» в период с 2010 по 2016 г. Критериями включения были установленный диагноз ЭОП, наличие заключения эндокринолога о состоянии функции щитовидной железы, критериями исключения — какие-либо изменения век, орбиты и экстраокулярных мышц, не связанные с основным заболеванием.

В исследование были включены 139 пациентов (112 женщин и 27 мужчин) с ЭОП, средний возраст которых составил 45,8±13,6 года. Распределение клинических наблюдений в зависимости от симптоматики ЭОП представлено в таблице.

Распределение клинических наблюдений в зависимости от симптоматики ЭОП

Обследование пациентов включало стандартные (наружный осмотр, визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию), а также дополнительные (экзофтальмометрию, орбитометрию, биометрические измерения, фоторегистрацию, оценку состояния бинокулярного зрения) методы. Кроме того, оценивали пространственное положение глаза в орбите: аксиальное положение (экзофтальм), отклонение относительно осей вращения (гетеротропия). В случаях явного или скрытого косоглазия определяли угол отклонения глаза в первичном положении взора по методу Гиршберга и с помощью призматических линеек. Объем движений глаза оценивали в 8 направлениях взора. Имеющиеся зоны бинокулярного двоения регистрировали и оценивали с помощью оригинальной программы для исследования бинокулярного двоения.

На дооперационном этапе и после декомпрессии орбиты выполняли мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) в костном и мягко-тканном режимах для уточнения топографо-анатомических особенностей структур орбиты, а также их послеоперационных изменений, влияющих на пространственное положение глаза и его подвижность.

Для оценки состояния зрительного нерва, помимо стандартного офтальмологического обследования, проводили компьютерную периметрию, изучение цветовой чувствительности по таблицам Ишихара, а в ряде случаев использовали оптическую когерентную томографию.

Активность ЭОП оценивали по шкале CAS (Clinical Activity Score), при этом наличие каждого из признаков оценивали в 1 балл, при сумме баллов 4 и более процесс считали активным.

Всем пациентам, включенным в исследование, было проведено 1 или более хирургическое вмешательство. Костную декомпрессию орбиты (КДО) выполняли по одной из двух методик: латеральная костная декомпрессия или сбалансированная декомпрессия орбиты. При выборе методики учитывали наличие компрессионной оптической нейропатии, величину экзофтальма, степень «скученности» экстраокулярных мышц в вершине орбиты по данным МСКТ и анатомические особенности орбиты и ее содержимого.

Латеральную КДО осуществляли чреcкожным доступом. Остеотомию выполняли сагиттальной пилой от уровня основания черепа до уровня нижней стенки орбиты по естественному костному шву между большим крылом клиновидной кости и лобной костью, при этом сохраняли интактным участок края орбиты шириной 5 мм. Далее расширяли область остеотомии за счет «треугольника» клиновидной кости (костно-мозговое пространство клиновидной кости между верхней и нижней глазничной щелью). Степень глубины латеральной КДО варьировала. После формирования костного окна и вскрытия орбитальной надкостницы слезная железа, орбитальная жировая клетчатка и частично наружная прямая мышца смещались в образовавшееся дополнительное пространство.

При сбалансированной декомпрессии орбиты вышеописанную методику дополняли трансэтмоидальной или трансконъюнктивальной медиальной костной декомпрессией. Трансэтмоидальный доступ осуществлялся ЛОР-специалистом и предполагал проведение полисинусотомии, после чего выполнялась резекция костного остова медиальной орбитальной стенки. При выраженном экзофтальме дополнительно резецировали медиальную треть костного остова нижней орбитальной стенки доступом через расширенное соустье верхнечелюстной пазухи.

Основные задачи хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах заключались в восстановлении бинокулярного зрения и максимальном уменьшении зоны диплопии на фоне достижения косметического эффекта. Поскольку максимальное (рестриктивное) ограничение подвижности глаза наблюдали при движении глаза в сторону, противоположную действию наиболее пораженной мышцы, особое внимание уделяли достижению увеличения объема движений именно в этом направлении. Практически во всех случаях были выполнены операции рецессии—резекции на прямых экстра-окулярных мышцах. В одном случае произведена полная тенотомия внутренней прямой мышцы.

Операции на веках, так же как и на экстраокулярных мышцах, выполняли только после стойкой (не менее 6 мес) стабилизации уровня гормонов щитовидной железы и при отсутствии признаков активности орбитального воспаления. При незначительной степени ретракции верхнего века хирургическое вмешательство заключалось в трансконъюнктивальной мюллеротомии. В более тяжелых случаях выполняли чреcкожную полнослойную блефаротомию или рецессию леватора верхнего века. При ретракции нижних век ретракторы удлиняли мукопериостальным лоскутом или при помощи других методик.

Результаты

При оценке результатов учитывали стадию хирургического лечения, количество выполненных вмешательств, а также эффективность каждого из этапов. В данной работе не учитывали результаты косметической пластики верхних и/или нижних век.

КДО была выполнена 91 пациенту (всего 128 операций), из них у 37 пациентов вмешательство было двусторонним. В 94 случаях была проведена латеральная КДО, в 34 — сбалансированная латеральная и медиальная КДО. Важно отметить, что резекция медиальной стенки орбиты при сбалансированной методике в 23 случаях была выполнена ЛОР-хирургом трансэтмоидальным доступом, а в 11 случаях доступ был трансконъюнктивальным. Показаниями к проведению КДО были оптическая нейропатия, поражения роговицы и косметически неприемлемый экзофтальм (49, 27 и 52 случая соответственно). У 43 пациентов хирургическое вмешательство было выполнено в активной стадии заболевания после проведения пульс-терапии метилпреднизолоном, не обеспечившей желаемого результата.

В результате хирургического лечения острота зрения повысилась с 0,84±0,47 до 0,94±0,32 (р<0,05). Снижение остроты зрения, как правило, отмечали у пациентов с оптической нейропатией: до операции этот показатель у этой категории больных в среднем составил 0,71±0,27, после КДО — 0,9±0,15. Важно отметить, что после хирургического лечения снижения зрительных функций не было отмечено ни в одном случае. Экзофтальм до декомпрессии орбиты составлял в среднем 24,2±4,2 (от 16 до 33) мм, после операции этот показатель уменьшился до 20,8±3,9 (от 15 до 29) мм, разница статистически достоверна (p<0,05) (рис. 1). У пациентов с оптической нейропатией было достигнуто достоверное улучшение показателей компьютерной периметрии, контрастной и цветовой чувствительности, оптической когерентной томографии.

Рис. 1. Вид пациентки до и после двусторонней костной сбалансированной декомпрессии орбиты. а — положение анфас до операции; б — до операции в полуаксиальном положении; в — положение анфас после сбалансированной декомпрессии справа; г — после сбалансированной декомпрессии справа в полуаксиальном положении; д — положение анфас после сбалансированной декомпрессии слева. Обращает на себя внимание послеоперационное сходящееся косоглазие; е — после сбалансированной декомпрессии слева в полуаксиальном положении. До устранения косоглазия.

Проведение КДО в совокупности с местным медикаментозным лечением позволило купировать изменения роговицы (язвенный кератит и эпителиопатию), при этом в 4 случаях сформировалось помутнение, снижающее остроту зрения.

У 47 пациентов КДО стала единственным вмешательством, 44 пациентам потребовалось проведение дальнейших этапов хирургической реабилитации. Стойкое сходящееся косоглазие и бинокулярное двоение, потребовавшие в отдаленный период хирургического вмешательства на эктраокулярных мышцах, возникло в 17,4% случаев (4 глаза) после сбалансированной декомпрессии орбиты (см. рис. 1, д, е). У 6 пациентов косоглазие и бинокулярное двоение отмечались до операции, в послеоперационном периоде изменений угла отклонения глаза и его подвижности у этих пациентов выявлено не было.

Операции на экстраокулярных мышцах были выполнены у 15 пациентов. В одном случае единственным хирургическим вмешательством у пациентки с ЭОП явилась операция на нижней прямой мышце по поводу вертикального рестриктивного косоглазия. В остальных 14 случаях коррекция косоглазия являлась очередным этапом многоэтапного лечения ЭОП. У 6 пациентов сходящееся косоглазие явилось осложнением проведенной декомпрессии орбиты: в 2 случаях — эндоскопической эндоназальной декомпрессии внутренней стенки обеих орбит, в 4 — сбалансированной декомпрессии наружной и внутренней (выполненной эндоскопически) стенок обеих орбит. Сходящееся рестиктивное косоглазие было зафиксировано у 6 пациентов: в 5 случаях отмечено отклонение глаза книзу (гипотропия), а в 4 — сочетание горизонтального и вертикального косоглазия (см. рис. 1, в, е). В среднем угол отклонения глаза по горизонтали составил 23,3° (от 5 до 50°), а по вертикали — 26,1° (от 10 до 45°). У всех пациентов отмечено выраженное ограничение движений глаза из исходного положения в сторону, противоположную его отклонению (в сторону действия ипсилатеральной мышцы-антагониста) (рис. 2). При этом подвижность в этом же направлении из прямого положения (ортоположения) была отмечена лишь у 7 пациентов и составила в среднем всего 10,7° (от 5 до 15°).

Рис. 2. Вид пациента после костной декомпрессии (наружной стенки) орбиты слева. Рестриктивное вертикальное косоглазие. а — гипотропия слева в первичном положении взора; б — ограничение подвижности глаза кверху.

В 7 случаях добиться ортотропии удалось с помощью однократного хирургического вмешательства (на одной или двух мышцах), в 4 наблюдениях — в результате двухэтапного хирургического вмешательства на глазодвигательных мышцах, а в одном — последовательно были выполнены 4 вмешательства (рис. 3). В результате хирургического лечения в 12 случаях удалось достичь отсутствия двоения и восстановления бинокулярного зрения в первичном положении взора, а средняя величина гетерофории составила 3,33 (2—6) пр. дптр. В 3 случаях остаточный угол косоглазия в среднем составил 6,25° (от 3 до 10°) и вопрос коррекции центральной диплопии был решен с помощью подбора призматических очков. В одном случае через 2 мес после лечения отмечен рецидив диплопии из-за реактивации основного заболевания.

Рис.3. Вид пациента после коррекции вертикального рестриктивного косоглазия слева. а — ортотропия в первичном положении взора; б — восстановлен полный объем движений левого глаза.

Подвижность глаза улучшилась во всех случаях и составила в среднем 35,83° относительно исходного положения (см. рис. 3). Следует отметить, что при оценке динамики глазодвигательных нарушений необходимо особое внимание уделять увеличению объема движений в сторону максимальной рестрикции относительно прямого положения взора — данный показатель составил в среднем 34,58° (от 5 до 50°).

Операции на веках были проведены 81 пациенту: у 34 пациентов это был очередной этап хирургического лечения (у 32 человек после декомпрессии орбиты, у 2 — после декомпрессии орбиты и операций на экстраокулярных мышцах), у 47 — единственный этап. Коррекция ретракции верхнего века была выполнена 52 пациентам (82 глаза), из них двустороннее вмешательство — в 30 случаях. Полнослойная блефаротомия была самым частым способом коррекции ретракции, была проведена на 45 глазах. Мюллеротомия и рецессия леватора были выполнены у 18 и 19 пациентов соответственно. У всех пациентов была достигнута нормализация положения верхнего века, однако в ряде случаев вмешательства проводили повторно с целью «докоррекции» или достижения симметрии.

Коррекция ретракции нижнего века с применением мукопериостального лоскута в качестве спейсера была выполнена 40 пациентам (54 глаза), причем у 14 из них вмешательство было двусторонним. Во всех случаях было достигнуто значительное улучшение положения нижнего века, однако на 8 глазах сохранялась остаточная ретракция нижнего века не более 1 мм.

У 14 пациентов патологические изменения век и орбиты на фоне ЭОП сопровождались тяжелым поражением роговицы, потребовавшим дополнительных хирургических вмешательств: в 11 случаях было выполнено биопокрытие роговицы различными материалами (амнионом, аутоконъюнктивой, корнеосклеральным лоскутом, аллосклерой), в 2 наблюдениях сквозная и в 1 — послойная кератопластика. В 5 случаях в связи с лизисом биопокрытия и отторжением трансплантата были проведены повторные вмешательства, при которых обязательно осуществляли частичную или полную тарзорафию с целью профилактики лизиса биопокрытия.

Таким образом, у 95 (68,3%) пациентов хирургическая реабилитация включала один этап: 47 случаев — КДО, 47 — вмешательства на веках, 1 — коррекция косоглазия. Двухэтапное лечение потребовалось 40 (28,8%) пациентам: в 30 случаях оно заключалось в проведении КДО и операций на веках, в 10 — в КДО и вмешательств на экстраокулярных мышцах. И только 4 (2,9%) пациентам были выполнены 3 вида хирургических вмешательств: декомпрессия орбиты, коррекция косоглазия и ретракции век. Данные приведены без учета косметической пластики век.

Обсуждение

По данным литературы, 20% пациентов с ЭОП на том или ином этапе течения заболевания нуждается в хирургическом лечении [1]. Хирургическое лечение пациентов с ЭОП по сути является симптоматическим и не влияет на патогенетические механизмы заболевания. Выбор конкретного метода зависит от стадии заболевания и включает различные вмешательства, каждое из которых направлено на тот или иной симптом ЭОП. Общепринятой является следующая последовательность хирургических вмешательств: КДО, операции на экстраокулярных мышцах и в последнюю очередь — на веках. ФГБНУ НИИ глазных болезней является единственным в Российской Федерации медицинским учреждением, в котором возможно проведение всех этапов хирургической реабилитации пациентов с ЭОП.

Предлагаемый систематизированный подход к хирургической реабилитации пациентов с ЭОП предполагает последовательное выполнение различных вмешательств на разных этапах патологического процесса. В других исследованиях авторы предлагают одномоментное проведение сразу нескольких видов хирургических вмешательств [15]. Однако, по нашему мнению, в большинстве случаев этот подход неоправдан, поскольку не позволяет прогнозировать результат подобного комбинированного вмешательства и резко снижает количество «походов» в операционную.

Важно отметить, что лечение пациентов с ЭОП, в том числе и хирургическое, требует междисциплинарного подхода, в частности тесное сотрудничество различных специалистов, прежде всего офтальмолога и эндокринолога. Это объясняется тем, что проведение подавляющего числа офтальмохирургических вмешательств возможно только при условии достижения стойкого нормального уровня тиреоидных гормонов. Исключение составляют операции, проводимые по экстренным показаниям, когда существует угроза быстрого и необратимого снижения зрительных функций.

Декомпрессия орбиты — основа хирургического лечения пациентов с ЭОП. Данное вмешательство возможно как в активной, так и неактивной стадии заболевания. Оптическая нейропатия и тяжелое поражение роговицы — грозные осложнения, которые могут привести к стойкому снижению зрения и возникают, как правило, на фоне активного орбитального воспаления. При неэффективности лечения высокими дозами глюкокортикоидов этим пациентам необходимо экстренное хирургическое лечение, которое заключается в проведении декомпрессии орбиты и, при поражении роговицы, реконструктивных операций на роговице и веках [2—5,16]. В нашем исследовании экстренная КДО в активную фазу заболевания была проведена 47,2% пациентов. В остальных случаях вмешательство было плановым.

Несмотря на общепринятое предубеждение о том, что КДО является очень сложной и травматичной методикой с высоким риском послеоперационных осложнений, в нашем исследовании была показана ее высокая эффективность и безопасность. Так, одним из наиболее частых осложнений КДО является послеоперационное косоглазие и бинокулярное двоение, что в большей степени характерно для декомпрессии медиальной стенки [6, 17]. В данном исследовании ни в одном случае латеральной КДО не было отмечено послеоперационного косоглазия, двоения или ухудшения подвижности глаза. При сбалансированной КДО частота вновь возникшего косоглазия была относительно низкой (17,4%) в сравнении с данными других исследований.

Современные методики КДО за счет удаления задней части большого крыла клиновидной кости позволяют достичь положительного результата при так называемой «woody orbit». Особенности операции зависят от активности ЭОП, показаний, топографии и изменений мягких тканей орбит, расположения разреза, дизайна профиля остеотомических «окон», методики декомпрессии медиальной стенки, объема жировой декомпрессии.

Хирургические вмешательства на экстраокулярных мышцах необходимо проводить в неактивную стадию заболевания, на фоне стойкого эутиреоза на протяжении не менее 6 мес [18].

Заключительным этапом хирургической реабилитации пациентов с ЭОП являются операции на веках, которые решают еще две задачи: уменьшение ширины глазной щели (а следовательно, и нивелирование симптомов экспозиционной кератопатии), а также улучшение внешнего облика. В данном исследовании вмешательства на веках были не столь многочисленными, поскольку в большей степени их количество зависело от субъективного восприятия пациентом своего внешнего вида.

Учитывая сложность и стадию хирургической реабилитации пациентов с ЭОП, лечение должно проводиться в специализированных учреждениях хирургами, имеющими большой опыт в хирургии орбиты и придаточного аппарата глаза.

Выводы

1. Хирургическое лечение пациентов с ЭОП показано при нарушении зрительных функций и/или значительном снижении качества жизни при неэффективности патогенетически ориентированного лечения.

2. Выбор тактики хирургического лечения зависит от ряда факторов: тяжести и активности ЭОП, функции щитовидной железы и уровня гормонов, патологических изменений тканей орбиты, а также предпочтений и опыта хирурга.

3. Современные методики хирургического лечения ЭОП позволяют эффективно устранять такие последствия этого системного заболевания, как экзофтальм, оптическая нейропатия, глазодвигательные нарушения, экспозиционная патология роговицы.

4. Следование систематизированному подходу, включающему проведение КДО, устранение косоглазия, лагофтальма и ретракции век обеспечивает высокий уровень функциональной и косметической реабилитации пациентов с ЭОП.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., Я.Г.

Сбор и обработка материала: Я.Г., Д.И., С.Д., Н.С.

Статистическая обработка: Д.И., С.Д.

Написание текста: Д.И., С.Д., П.К.

Редактирование: С.А., Я.Г.

Конфликт интересов отсутствует.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail