Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Мусаткина И.В.

ГОУ ДПО РМАПО Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, Российская Федерация, 125993

Диагностика хориоидальных метастазов

Журнал: Вестник офтальмологии. 2016;132(3): 66-81

Просмотров : 59

Загрузок : 1

Как цитировать

Стоюхина А. С., Мусаткина И. В. Диагностика хориоидальных метастазов. Вестник офтальмологии. 2016;132(3):66-81. https://doi.org/10.17116/oftalma2016132366-81

Авторы:

Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (2)

В последние годы отмечен рост метастатических опухолей органа зрения, что, вероятнее всего, обусловлено успехами лечения и увеличением продолжительности жизни больных со злокачественными новообразованиями [1].

Впервые метастаз в хориоидею был описан М. Perls в 1872 г. В последние годы частота внутриглазных метастазов составляет 64—67% всех метастатических опухолей органа зрения, при этом преимущественно поражается хориоидея (88—90,7%), реже — радужка (7,3—9%) и цилиарное тело (2%) [2—6]. К моменту выявления внутриглазных метастазов в 66—97% случаев имеет место диссеминация процесса [6—8], а по данным аутопсии, внутриглазные метастазы обнаруживают у 4—12% пациентов, умерших от метастатической болезни [9, 10].

Сроки появления метастазов при отягощенном онкологическом анамнезе варьируют. Так, метастазы рака молочной железы выявляют в среднем через 3 года после обнаружения первичного очага [2, 11]. В то же время в литературе описан случай появления хориоидального метастаза через 31 год после лечения рака молочной железы [12]. При колоректальном раке хориоидальные метастазы диагностируют в среднем через 23,8 мес [13]. При раке легкого метастатическое поражение органа зрения развивается значительно раньше: в 77% случаев в течение первого года с момента диагностики первичной опухоли [2].

По данным литературы, на момент выявления хориоидального метастаза только 30—44% пациентов имеют установленный первичный очаг опухоли [14], а у 11—34% больных отсутствует онкологический анамнез, что наиболее характерно для рака легкого [2, 3, 10, 15].

Чаще всего в хориоидею метастазируют рак молочной железы (до 75%) и рак легкого (2—7% — 39,4%), на опухоли желудочно-кишечного тракта приходится до 4% случаев [2, 4, 5, 8, 10, 13, 14].

В 23% случаев метастазы имеют мультифокальный рост в хориоидее, чаще всего это происходит при раке молочной железы [10, 16]. А 15—31% больных имеют билатеральное поражение [3, 4, 6, 16].

Метастатическая опухоль хориоидеи, как правило, характеризуется быстрыми темпами роста и, следовательно, быстрым нарастанием симптомов. Жалобы при метастазах в хориоидею включают в себя метаморфопсии, нечеткое зрение, снижение остроты и сужение поля зрения, что обусловлено в основном накоплением субретинальной жидкости, отеком и отслойкой сетчатки [3, 4, 11, 14]. Следует отметить, что приблизительно у 10% больных метастазы в хориоидею не сопровождаются субъективными жалобами и выявляются случайно при осмотре [2]. Речь идет о метастазах эксцентричного расположения.

В подавляющем большинстве случаев метастазы локализуются в центральных отделах глазного дна (в 80% — между экватором и макулярной зоной). Офтальмоскопически они представлены очагами беловато-розового или желтоватого цвета с нечеткими границами. В ряде случаев наблюдают пигментацию очагов, что более характерно для почечно-клеточного рака, карциноидной опухоли и рака щитовидной железы, когда опухоль имеет оранжевую окраску; при метастатической меланоме — коричнево-серую [10, 15], при метастазах рака молочной железы может встречаться окраска по типу «шкуры леопарда» [17].

Для хориоидальных метастазов рака молочной железы характерно увеличение опухоли по площади при незначительном ее увеличении в высоту — «стелющаяся опухоль», при этом дефект в поле зрения всегда превалирует над площадью опухоли. Рано появляется вторичная отслойка сетчатки со значительным количеством субретинальной жидкости. Кровоизлияния на поверхности опухоли и гемофтальм встречаются редко [2, 3, 14]. При раке легкого, щитовидной железы, кишечника, как правило, формируется умеренно проминирующий очаг неправильной формы, нередко двугорбый или трехгорбый [2, 3].

Диагностика метастатического поражения хориоидеи, особенно у больных без предшествующего онкологического анамнеза, — задача сложная.

У пациентов с отягощенным онкологическим анамнезом и типичными множественными и/или билатеральными очагами поражения диагноз, как правило, может быть поставлен по данным офтальмоскопии. Однако в случае единичных высоко проминирующих очагов отдифференцировать их от гемангиомы или беспигментной меланомы довольно сложно.

Цель — на основе современных инструментальных методов исследования выявить диагностические критерии хориоидальных метастазов.

Материал и методы

Обследованы 5 пациентов (3 женщины и 2 мужчины) с метастатическим поражением хориоидеи различного гистогенеза. Средний возраст на момент выявления опухоли в глазу составил 47,8 года (38—60 лет). Онкологически отягощенный анамнез имел место только в 2 случаях.

Наряду со стандартными проводили дополнительные офтальмологические исследования.

Оптическую когерентную томографию (ОКТ) в стандартном режиме и в режиме получения изображения в глубине тканей (EDI), исследование аутофлюоресценции (АФ) в режиме BluePeak (синий твердотельный лазер с длиной волны 488 нм, барьерный фильтр на 500 нм) выполняли на приборе OCT Spectralis («Heydelberg Engineering», Германия), при исследовании АФ использовали широкоугольную линзу (WideField 55° lens). Флюоресцентную ангиографию (ФАГ) глазного дна выполняли на фундус-камере FF 450 plus («Carl Zeiss», Германия). Фоторегистрацию глазного дна проводили во время ангиографии, а также с помощью фундус-камеры TRC-50EX («Topcon», Япония).

При исследовании в режиме EDI за хориоидальный комплекс принимали расстояние между наружной границей ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и гиперрефлективной линией кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, предположительно, является границей между хориоидеей и склерой [18].

Результаты и обсуждение

В связи с небольшим числом наблюдений и разнородной картиной по данным обследования, мы сочли полезным остановиться более подробно на каждом случае.

Клинический случай 1. Пациентка П. 60 лет обратилась с жалобами на метаморфопсии и снижение зрения правого глаза в течение 2—3 мес, которые возникли на фоне химиотерапии после правосторонней секторальной резекции молочной железы. Тогда же было выявлено метастатическое поражение позвоночника. За 4 года до этого пациентка перенесла левостороннюю мастэктомию по поводу инфильтративного протокового рака.

Объективно: Vis OD=0,2 sph+2,0=0,5; внутриглазное давление (ВГД) в норме. При офтальмоскопии правого глаза (рис. 1, а): отек и гиперемия диска зрительного нерва (ДЗН), вокруг которого, преимущественно с распространением книзу-кнаружи с захватом макулярной зоны — светлое слабопроминирующее образование, на поверхности скопление пигмента по типу «шкуры леопарда», снизу — плоская отслойка сетчатки. Глазное дно левого глаза без патологии.

Рис. 1. Фотография глазного дна (а), ранняя (б), средняя (в) и поздняя (г) фазы ФАГ глазного дна пациентки П. до проведения ДГТ. Красными стрелками указаны участки пигментации по типу «шкуры леопарда»; синими стрелками — гиперфлюоресценция вокруг ДЗН, начиная с ранних фаз; желтыми стрелками — пятнистая гиперфлюоресценция образования; белыми стрелками — зоны мелкоточечной флюоресценции по краю очага.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ), проминенция образования 2,25 мм, диаметр 11,82 мм.

При проведении ФАГ гиперфлюоресценция вокруг ДЗН в ранней фазе (см. рис. 1, б), в средней фазе (см. рис. 1, в) пятнистая гиперфлюоресценция в зоне образования с участками гипофлюоресценции, соответствующими зонам скопления пигмента. В поздней фазе (см. рис. 1, г) практически сливная гиперфлюоресценция с блокированием флюоресценции в зонах скопления пигмента и яркими точками гиперфлюоресценции по краям (pin-points).

На основании анамнестических данных и результатов обследования был поставлен диагноз метастатического поражения хориоидеи на фоне билатерального рака молочной железы.

Через 1 год после проведения дистанционной гамматерапии на область пораженного глаза (2 курса с суммарной очаговой дозой 20 и 40 Гр) Vis OD=0,4 эксцентрично. При офтальмоскопии правого глаза (рис. 2, а): ДЗН бледный с четкими границами, вокруг него, преимущественно книзу-кнаружи с захватом макулярной зоны светлое слабопроминирующее образование со скоплением пигмента по типу «шкуры леопарда», книзу от ДЗН — множественные атрофические очаги.

Рис. 2. Фотография (а), АФ (б, в) глазного дна и результат ОКТ, горизонтальные срезы через опухоль (г, д) пациентки П. после проведения ДГТ. Красными стрелками указаны гиперрефлективные депозиты на уровне РПЭ, соответствующие участкам пигментации на глазном дне и зонам гипераутофлюоресценции на снимках АФ; зелеными стрелками — участки атрофии внутренних слоев сетчатки, соответствующие участкам атрофии на глазном дне и участкам гипоаутофлюоресценции на снимках АФ.

По данным ОКТ: в зоне образования неровный хориоретинальный профиль с резким уплотнением хориоидеи; толщина сетчатки неравномерная с зонами дезорганизации РПЭ и атрофии наружных слоев сетчатки.

При исследовании АФ (см. рис. 2, б, в) выявлено 2 паттерна: 1) обширная зона пятнистой, преимущественно гипоаутофлюоресценции с ободком яркой гипераутофлюоресценции вокруг; 2) зона зернистой неравномерной преимущественно умеренной гипераутофлюоресценции.

При сопоставлении картины АФ с данными офтальмоскопии и результатами ОКТ зона 1 соответствовала участкам атрофии сетчатки на фотографиях и атрофии наружных слоев сетчатки по данным ОКТ (см. рис. 2, г); зона 2 — полям пигмента на фотографиях глазного дна и участкам скопления гиперрефлективных депозитов на уровне РПЭ по данным ОКТ (см. рис. 2, д).

Клинический случай 2. Пациентка С. 57 лет обратилась в клинику с жалобами на «плавающее» пятно перед глазом и сужение его поля зрения в течение 4 мес, возникшими на фоне повышения артериального давления (АД). Следует отметить, что за год до появления вышеописанных жалоб пациентка обращалась в клинику по поводу холязиона и, согласно записям в амбулаторной карте, патологии при осмотре глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза, выявлено не было. В анамнезе (11 лет назад) гистерэктомия по поводу аденокарциномы матки.

Объективно: Vis OD=0,7; ВГД в норме. При офтальмоскопии (рис. 3, а) правого глаза границы ДЗН стушеваны, юкстапапиллярно с назальной стороны беспигментное проминирующее образование овальной формы диаметром до 4,5 PD, снизу — вторичная отслойка сетчатки. Глазное дно левого глаза без патологии. По данным УЗИ, проминенция образования 3,3 мм, диаметр 10,74 мм.

Рис. 3. Фотография глазного дна (а), ранняя (б), средняя (в) и поздняя (г) фазы ФАГ глазного дна пациентки С. Синими стрелками указаны границы локальной отслойки нейроэпителия; красными стрелками — зоны отсутствия фоновой хориоидальной флюоресценции по наружному краю образования; белыми стрелками — зоны мелкоточечной флюоресценции по краю очага.

При проведении ФАГ в ранней и средней фазах (см. рис. 3, б, в) умеренная пятнистая гиперфлюоресценция в зоне образования с участком отсутствия фоновой хориоидальной флюоресценции по наружному краю образования. В поздней фазе (см. рис. 3, г) почти сливная гиперфлюоресценция с «зернистой» яркой гиперфлюоресценцией по краю (pin-points).

По данным ОКТ (рис. 4): элевация хориоидального профиля с неровной мелкобугристой поверхностью. За счет гиперрефлективных изменений комплекса мембрана Бруха—РПЭ структура хориоидеи и склера не просматривались. В зоне максимальной проминенции опухоли выявлена высокая отслойка нейроэпителия (ОНЭ) (до 1,3 мм) с отеком и мелкокистозными изменениями во внутренних слоях сетчатки. По верхнему краю образования — ОНЭ до 0,6 мм с выраженным отеком и повреждением фоторецепторов («плавающие» гиперрефлективные участки), щелевидная ОНЭ распространялась далеко за видимые границы опухоли.

Рис. 4. ОКТ-горизонтальный срез через вершину опухоли (а), верхний край опухоли (б) и с темпоральной стороны от ДЗН (в). Красными стрелками указаны кистозные изменения во внутренних слоях сетчатки; желтыми стрелками — отек поврежденных фоторецепторов в зоне ОНЭ; синими стрелками — ОНЭ в зоне неизмененной хориоидеи кнаружи от видимых границ опухоли.

АФ представлена обширной зоной гипофлюоресценции с зоной умеренной гипераутофлюоресценции с точечными участками гипофлюоресценции вокруг (рис. 5). Зона гиперфлюоресценции соответствовала зоне ОНЭ вокруг опухоли, по данным ОКТ.

Рис. 5. АФ глазного дна пациентки С. Объяснения в тексте.

Клинический случай 3. Пациентка Ж. 38 лет обратилась с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение 3 мес. Одномоментно со снижением зрения заметила уплотнение в молочной железе, параллельно с офтальмологическим обследованием проходила обследование у онколога. Заключение: рак молочной железы.

Объективно: Vis OD=0,3 н/к. ВГД — гипотония относительно здорового глаза. При офтальмоскопии (рис. 6, а): OD — нижняя граница ДЗН стушевана, книзу-кнаружи от ДЗН обширное проминирующее беспигментное образование диаметром около 5 PD, границы нечеткие, отдельные участки скопления коричневого пигмента на поверхности (по верхнему краю и линейно ближе к медиальному краю опухоли). Глазное дно левого глаза без патологии. По данным УЗИ, проминенция образования составила 2,32 мм, диаметр — 12,63 мм.

Рис. 6. Фотография глазного дна (а), ранняя (б), средняя (в) и поздняя (г) фазы ФАГ глазного дна пациентки Ж. Красными стрелками указано заполнение контрастом собственных сосудов опухоли; белыми стрелками — зоны мелкоточечной флюоресценции по краю очага; звездочки — участки выраженной пигментации, блокирующие флюоресценцию.

ФАГ: в ранней фазе (см. рис. 6, б) заполнение собственных сосудов опухоли, в средней фазе (см. рис. 6, в) пятнистая гиперфлюоресценция с гипофлюоресценцией в местах скопления пигмента. В поздней фазе (см. рис. 6, г) сливная гиперфлюоресценция с блокированием на пигментированных участках и точечными зонами гиперфлюоресценции по краям.

По данным ОКТ (рис. 7) выявлена неравномерная бугристая элевация хориоретинального комплекса с неравномерной гиперрефлективностью и «зернистостью». В зоне менее проминирующего края опухоли просматриваются компримированные сосуды хориоидеи. Максимальная толщина измененного хориоидального комплекса (опухоль) 1420 мкм. На всем протяжении ОНЭ с «утолщением» отслоенных фоторецепторов и участками массивных скоплений гиперрефлективных депозитов на уровне РПЭ, соответствующих гиперпигментированным участкам на глазном дне, которые и блокируют флюоресценцию на ФАГ. Также выявлены интраретинальный отек на уровне ядерных слоев и мелкокистозные изменения во внутренних слоях сетчатки.

Рис. 7. ОКТ-горизонтальный срез через вершину опухоли (а), макулярную зону (б) и нижний край опухоли (в). Желтые стрелки указывают границу склеры, красные — компримированные сосуды хориоидеи по менее проминирующему краю, синие — бугристую поверхность хориоидального комплекса, зеленые стрелки — интраретинальные кисты на уровне ядерных слоев; звездочки — гиперрефлективные депозиты на уровне РПЭ, соответствующие гиперпигментированным участкам на глазном дне, блокирующим флюоресценцию на ФАГ.

Картина АФ (рис. 8), как и в предыдущем случае, представляла собой инвертированную картину поздних фаз ФАГ — соответственно зоне опухоли выявлен обширный участок гипоаутофлюоресценции с очагами яркой гипераутофлюоресценции, соответствующими отложению коричневого пигмента по данным офтальмоскопии и гиперрефлективным депозитам на уровне РПЭ по результатам ОКТ.

Рис. 8. АФ глазного дна пациентки Ж. Звездочки — зоны яркой гипераутофлюоресценции, соответствующие отложению коричневого пигмента, по фотографии и гиперрефлективным депозитам на уровне РПЭ по данным ОКТ.

Клинический случай 4. Пациент С. 40 лет обратился в клинику с жалобами на искажение линий перед левым глазом, появившееся в течение последних нескольких дней на фоне повышения АД.

Объективно: Vis OS=0,5 sph+1,0=0,9—1,0. При офтальмоскопии левого глаза (рис. 9, а): кнаружи от ДЗН, не доходя до макулярной зоны, обширное проминирующее беспигментное образование с участками дезорганизации РПЭ и ОНЭ. Глазное дно правого глаза без патологии. По данным УЗИ, проминенция образования 1,67 мм, диаметр 8,97 мм.

Рис. 9. Фотография глазного дна (а), ранняя (б), средняя (в) и поздняя (г) фазы ФАГ глазного дна пациента С. Черными стрелками указаны границы опухоли; красными стрелками — зона отсутствия фоновой хориоидальной флюоресценции; желтыми стрелками — участки усиления хориоидальной флюоресценции по наружному краю образования; зелеными стрелками — собственные сосуды опухоли, белыми — зоны мелкоточечной флюоресценции по краю очага.

ФАГ: в ранней фазе (см. рис. 9, б) участки пятнистой гиперфлюоресценции (собственные сосуды опухоли?) на фоне блокирования хориоидальной флюоресценции и хориоидальный рисунок кверху-кнаружи от края образования (на момент проведения ФАГ офтальмоскопических изменений в этой зоне еще нет). Начиная со средней фазы (см. рис. 9, в), — множественные гиперфлюоресцирующие точечные участки (pin-points). В поздней фазе (см. рис. 9, г) сливная гиперфлюоресценция.

При повторном обследовании спустя неделю отмечено увеличение диаметра образования с распространением его на макулярную область (рис. 10). Тогда же при проведении ОКТ (рис. 11) выявлена проминенция хориоидального комплекса с крупнобугристой неровной двугорбой поверхностью и увеличением его толщины по краям образования от 1002 до 1925 мкм. По скату образования визуализировались компримированные хориоидальные сосуды. По верхнему и медиальному краям опухоли дифференцируется отек с мелкокистозными изменениями внутренних слоев сетчатки, ближе к медиальному краю — интраретинальный отек на уровне ядерных слоев. На вершине ОНЭ достигала 235 мкм, в зоне ОНЭ — отек поврежденных фоторецепторов.

Рис. 10. Фотография глазного дна пациента С. через 1 нед после первичного обследования. Границы опухоли указаны стрелками.

Рис. 11. Результат ОКТ, горизонтальный срез через нижний край опухоли (а), макулярную зону (б) и центр опухоли (в). Красными стрелками указаны компримированные сосуды по краю опухоли, синими — уплощенная поверхность хориоретинального комплекса по краю опухоли, желтыми — интраретинальный отек на уровне ядерных слоев, фиолетовыми — бугристая поверхность хориоидеи, зелеными стрелками — отечные отслоенные фоторецепторы.

При повторном проведении ОКТ через 1 нед (рис. 12) выявлено увеличение размеров образования с распространением хориоидальных изменений по площади кверху и медиальнее макулярной зоны, увеличение высоты и распространенности ОНЭ.

Рис. 12. Фотография глазного дна пациента С. через 2 нед после первичного обследования (а), ОКТ-горизонтальный срез через макулярную зону (б) и вершину опухоли (в) через 1 нед после предыдущей ОКТ. Черные стрелки указывают границу опухоли, желтые — интраретинальный отек на уровне ядерных слоев, фиолетовые — бугристую поверхность хориоидеи, зеленые стрелки — отечные отслоенные фоторецепторы.

Что касается картины АФ (рис. 13, а), то в отличие от двух вышеописанных случаев она не являлась инвертированной картиной ФАГ. Зона образования была представлена преимущественно яркой гипераутофлюоресценцией (меньше видимых границ опухоли) с участками гипоаутофлюоресценции в центре и точечными зонами гипоаутофлюоресценции (см. рис. 13, б), что соответствует участкам дезорганизации РПЭ на ОКТ. Умеренная гипоаутофлюоресценция выявлена только в центре образования, где имелась наиболее высокая ОНЭ по данным ОКТ. Зона гипераутофлюоресценции, в свою очередь, соответствовала щелевидной ОНЭ.

Рис. 13. Картина А.Ф. (а) и ОКТ в сочетании с АФ (б) глазного дна пациента С. Объяснения в тексте. Стрелками указан участок точечной гипоаутофлюоресценции, соответствующий участку дезорганизации РПЭ по ОКТ.

На основании быстрого роста опухоли и ОКТ-картины было заподозрено наличие метастатического поражения хориоидеи. Пациент направлен к онкологу для обследования. При проведении компьютерной томографии (КТ) выявлены множественные метастатические очаги в печени. С помощью позитронно-эмиссионной томографии выявлена опухоль сигмовидной кишки.

Клинический случай 5. Больной Г. 44 лет обратился в клинику по поводу образования конъюнктивы, жалоб на зрение не предъявлял. Объективно: Vis OU=1,0; ВГД в норме, поле зрения в норме. При офтальмоскопии (рис. 14, а) на глазном дне правого глаза выявлено беспигментное образование диаметром 4 PD, расположенное в 1 PD выше ДЗН. Книзу-кнаружи от образования — ОНЭ, практически доходящая до макулярной зоны; глазное дно левого глаза без патологии. По данным УЗИ, проминенция образования 2,34 мм, диаметр 9,84 мм.

Рис. 14. Фотография глазного дна (а), ранняя (б), средняя (в) и поздняя (г) фазы ФАГ пациента Г. Черными стрелками указаны офтальмоскопические границы локальной отслойки ОНЭ, белыми — зона отсутствия фоновой хориоидальной флюоресценции по границе образования, красными — гипофлюоресцентная линия, соответствующая офтальмоскопической границе ОНЭ, желтыми стрелками — зоны мелкоточечной флюоресценции по краю очага, зелеными — границы образования через 40 мин после введения красителя.

В процессе обследования в течение недели острота зрения правого глаза снизилась до 0,5; появились жалобы на метаморфопсии, искривление контуров предметов, сузилось поле зрения.

При проведении ФАГ в ранней фазе выявлен очаг слабой гиперфлюоресценции с гипофлюоресцентной границей (см. рис. 14, б), нарастание слабой гиперфлюоресценции в процессе исследования и появление зон мелкофокусной гиперфлюоресценции по периферии зоны интереса (pin-points). На границе офтальмоскопически видимой ОНЭ в ранней и средней (см. рис. 14, в) фазах выявлена гипофлюоресцирующая линия отграничения. Слабая сливная гиперфлюоресценция сохранялась и через 40 мин после введения контраста (см. рис. 14, г).

На основании офтальмоскопической картины и данных дополнительных методов обследования диагностировано беспигментное новообразование хориоидеи. Требовался дифференциальный диагноз между беспигментной меланомой, отграниченной гемангиомой и метастатической опухолью. Жалоб на общее состояние не предъявлял.

В процессе обследования (КТ органов грудной клетки и брюшной полости) выявлены прикорневые изменения в легких, бессимптомные патологические переломы в ребрах и позвоночнике. Диагностирован рак легкого с метастазами в кости и хориоидею.

Приведенные наблюдения свидетельствует о сложности дифференциальной диагностики метастазов в хориоидею, особенно если они представлены одиночным, достаточно четко очерченным очагом, а у пациентов отсутствует онкологический анамнез.

В последние годы широкое распространение в диагностике внутриглазных новообразований получила ОКТ. Первые работы, посвященные этому вопросу, появились в 2005 г. Было указано на смещение слоя фоторецепторов кпереди за счет скопления субретинальной жидкости, расположенного над гиперрефлективным утолщенным комплексом РПЭ—хориокапилляры; выявляли также гиперрефлективные субретинальные депозиты и интраретинальные расслоения в зонах низкой рефлективности нейросенсорной сетчатки [19]. При метастатическом поражении хориоидеи отмечали утолщение сетчатки над опухолью, серозную отслойку сетчатки, единичные мелкие кисты в наружных слоях сетчатки, частичную деструкцию ее наружных слоев с истончением в этой зоне, дезорганизацию пигмента в слое РПЭ, мелкобугристое изменение хориоидального профиля [20].

С появлением EDI-ОСТ оказалось возможным исследовать и хориоидею. Показано, что ее поверхность имеет «комковатый» неровный контур («lumpy, bumpy») с компрессией или облитерацией хориокапилляров и неровностью наружных слоев сетчатки [10, 21, 22]. Этот симптом, по мнению C. Shields и соавт. [22], можно считать отличительной чертой в дифференциальной диагностике меланом хориоидеи и хориоидальных метастазов.

Что касается ретинальных изменений, то при метастазах выявляют изменения РПЭ — преимущественно его утолщение, разобщение наружных сегментов фоторецепторов, эллипсоидной части фоторецепторов (с образованием «лохматости»), наружной пограничной мембраны, наружного ядерного слоя, наружного плексиформного слоя. Выявляют субретинальную жидкость, субретинальный липофусцин и интраретинальный отек [21, 22].

Как показали наши исследования, общим для хориоидальных метастазов на ОК-томограммах является неровная бугристая поверхность хориоидеи с гиперрефлективными изменениями и утолщением комплекса РПЭ—хориокапилляры, высокой протяженной ОНЭ и отеком поврежденных фоторецепторов. Визуализировать склеру и измерить толщину измененного хориоидального комплекса (опухоли) оказалось возможным при толщине образования до 2 мм. По «скатам» опухоли видны компримированные хориоидальные сосуды. В зоне наибольшей проминенции метастаза структуру хориоидеи не удается визуализировать, что, по нашему мнению, можно считать признаком инфильтрации ее опухолью.

Что касается ретинальных изменений, то наряду с высокой протяженной ОНЭ, общим для хориоидальных метастазов явились интраретинальный отек на уровне наружного ядерного и внутренних слоев сетчатки и мелкокистозные изменения во внутренних слоях сетчатки. Следует оговориться, что в литературе имеются сведения о появлении при хориоидальных метастазах кистозных изменений в наружных слоях сетчатки [20]. Однако процесс этот может охватывать все слои сетчатки, что подтверждают описанные выше случаи.

Общим ангиографическим признаком для хориоидальных метастазов, как показали наши наблюдения, оказалась пятнистая гиперфлюоресценция, которая начиналась в артериовенозной фазе. По мере продолжения исследования во всех последующих фазах на фоне блокирования хориоидальной флюоресценции нарастала флюоресценция самой опухоли и приобретала в поздние фазы практически сливной характер за счет накопления красителя в зонах ОНЭ. Общеизвестно, что для любой зоны злокачественного роста характерно появление участков перифокальной гиперемии в результате развивающегося сосудистого стаза. Во всех приведенных нами наблюдениях по краю образования визуализировались мелкоточечные гиперфлюоресцирующие участки (pin-points), что, по мнению ряда авторов, можно объяснить перифокальным расширением капилляров сетчатки [8, 10, 23, 24].

Есть мнение, что для хориоидальных метастазов характерна гипофлюоресценция в ранней артериальной фазе за счет задержки заполнения хориоидального русла [25]. Однако в двух случаях мы наблюдали гиперфлюоресценцию собственных сосудов опухоли, начиная с артериальной фазы, а в одном случае в хориоидальной фазе по краям опухоли четко визуализировался сосудистый рисунок. В дальнейшем в процессе динамического наблюдения отмечено распространение опухоли именно в эту зону. С нашей точки зрения, визуализация сосудов в хориоидальной фазе может свидетельствовать о тенденции к быстрому распространению зоны поражения на фоне короткого анамнеза, что свидетельствует о высокой агрессивности опухоли.

По данным литературы, АФ при хориоидальных метастазах характеризует поверхностные изменения, в том числе и по краю опухоли [26, 27], и, по мнению T. Ishida, является «инвертированным» паттерном ФАГ [28]. Есть основание полагать, что это характерно только для случаев с относительно длительной историей снижения зрения. Подобное мы наблюдали при обследовании двух больных, у которых опухоль была представлена обширными зонами гипоаутофлюоресценции, соответствующими, по данным ОКТ, высокой ОНЭ, с тонким ободком гипераутофлюоресценции по краю. При коротком анамнезе (клинический случай 4) опухоль была представлена преимущественно яркой гипераутофлюоресценцией, меньше видимых границ опухоли, с участками точечной гипоаутофлюоресценции по краям очагов поражения (соответствующими по ОКТ участкам дезорганизации РПЭ). Умеренная гипоаутофлюоресценция выявлена в центре образования, по ОКТ соответствовала участку наиболее высокой ОНЭ. Зона гипераутофлюоресценции, в свою очередь, соответствовала щелевидной ОНЭ.

Таким образом, комбинацию гипо- или гипераутофлюоресцентного паттернов можно расценивать как показатель давности процесса, поскольку известно, что гипераутофлюоресценцию можно наблюдать только в свежей субретинальной жидкости за счет наличия в ней флюорофоров, образующихся при разрушении фоторецепторов [29, 30].

Основным флюорофором признан липофусцин, представляющий собой конечный продукт фагоцитоза наружных сегментов фоторецепторов, в основном накапливающийся в клетках РПЭ. Гипераутофлюоресценция указывает на повышенную метаболическую активность клеток РПЭ, предшествующую их гибели [30].

Точечные участки гипераутофлюоресценции, соответствовавшие pin-points на ФАГ, совпадали с участками гипоаутофлюоресценции и зонами повреждения РПЭ по ОКТ (см. рис. 13, б), что подтверждают данные литературы [28].

Участки повышенной пигментации, которые мы наблюдали в двух случаях метастатического поражения хориоидеи, характеризовались зонами яркой гипераутофлюоресценции, обусловленной скоплением липофусцина. Известно, что этот офтальмоскопический признак характерен для быстро растущих злокачественных опухолей хориоидеи.

При исследовании АФ после ранее проведенного лучевого лечения выявлено наличие двух ее паттернов: 1) обширной зоны пятнистой, преимущественно гипоаутофлюоресценции с ободком яркой гипераутофлюоресценции вокруг; 2) зоны зернистой неравномерной, преимущественно умеренной, гипераутофлюоресценции.

При сопоставлении картины АФ с данными офтальмоскопии и результатами ОКТ «зона 1» офтальмоскопически и по данным ОКТ соответствовала участкам атрофии наружных слоев сетчатки, «зона 2» — полям пигмента (на фотографиях глазного дна) и участкам отложения гиперрефлективных депозитов на уровне РПЭ (данные ОКТ).

Таким образом, выявленные паттерны можно рассматривать как критерий ответа метастатического процесса на лучевое лечение.

В трех случаях при перипапиллярной локализации метастазов выявлена стушеванность границ ДЗН, что может быть (по нашему мнению) признаком токсического влияния опухоли на зрительный нерв.

Заключение

Анализ приведенных наблюдений метастатического поражения хориоидеи позволяет выделить общие ОКТ-диагностические признаки, характерные для всех хориоидальных метастазов: мелкобугристый хориоидальный профиль, протяженную высокую ОНЭ с отеком и повреждением фоторецепторов. Диагностическими признаками ФАГ являются пятнистая гиперфлюоресценция, начиная с артериовенозной фазы, нарастающая по мере продолжения исследования на фоне блокирования хориоидальной флюоресценции во все фазы исследования. В поздние фазы исследования типична практически сливная гиперфлюоресценция с мелкоточечными гиперфлюоресцирующими участками (pin-points) по краю образования. Исследование аутофлюоресценции имеет вспомогательный характер и может служить диагностическим критерием давности процесса.

Исходя из собственных наблюдений, позволим себе заключить, что отсутствие онкологического анамнеза типично для более молодой возрастной группы. При коротком анамнезе зрительных расстройств и нетипичной картине беспигментного образования хориоидеи наряду с динамическим наблюдением в течение короткого срока следует рекомендовать обследование онкологами общего профиля.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.C.

Сбор и обработка материала: А.С., И.М.

Статистическая обработка данных: А.С.

Написание текста: А.С.

Редактирование: А.C.

Конфликт интересов отсутствует .

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail