Гладкова О.В.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Россолимо ул., 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Сафонова Т.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Лечение тяжелых форм сухого кератоконъюнктивита

Журнал: Вестник офтальмологии. 2015;131(6): 99-105

Просмотров : 160

Загрузок : 2

Как цитировать

Гладкова О. В., Сафонова Т. Н. Лечение тяжелых форм сухого кератоконъюнктивита. Вестник офтальмологии. 2015;131(6):99-105. https://doi.org/10.17116/oftalma2015131699-105

Авторы:

Гладкова О.В.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», Россолимо ул., 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Все авторы (2)

Сухой кератоконъюнктивит (СКК), или синдром «сухого глаза», широко распространен в мире и является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. По данным российских исследователей, этим заболеванием страдают до 12% больных офтальмологического профиля в возрасте до 40 лет и свыше 67% пациентов старше 50 лет. За последние 30 лет частота обнаружения синдрома «сухого глаза» возросла в 4,5 раза [1].

СКК оказывает существенное влияние на качество жизни больных из-за выраженности субъективных симптомов: жжения, ощущения инородного тела и «песка», сухости и боли в глазах, нарушения зрения. Это приводит к снижению производительности труда, особенно при выполнении работы, требующей зрительных нагрузок. Тяжелые формы СКК по степени выраженности болевого синдрома сопоставимы со среднетяжелыми формами стенокардии [2].

По мнению ведущих специалистов в этой области, сегодня не существует эффективной терапии СКК, что связано с многофакторным патогенезом заболевания [3]. И только углубленное исследование патогенетических механизмов данного заболевания позволят разработать новые направления эффективных методов его лечения.

Патогенез. Согласно определению, принятому на Международном симпозиуме по синдрому сухого глаза (2007; The International Dry Eye Workshop), СКК — это мультифакторное заболевание, сопровождающееся повышением осмолярности слезы и воспалением глазной поверхности, приводящее к появлению симптомов дискомфорта, нарушению зрения и дестабилизации слезной пленки [4]. По выраженности клинических проявлений выделяют легкую, среднюю, тяжелую и особо тяжелую степени СКК. Клиническими проявлениями тяжелой степени СКК являются: нитчатый и буллезно-нитчатый кератит, рецидивирующая микроэрозия роговицы. Течение СКК может осложняться язвой роговицы и ее перфорацией.

В настоящее время СКК принято рассматривать как поражение функциональной слезной единицы (ФСЕ). ФСЕ — это комплексная система, включающая в себя глазную поверхность (роговицу, орбитальную и пальпебральную конъюнктивы, мейбомиевые железы), слезные железы, а также чувствительные и двигательные нервы, которые объединяют данные структуры. При нарушении работы хотя бы одного звена ФСЕ информация о повреждении через многочисленные нейронные связи передается всем структурам системы, что приводит к развитию воспалительного процесса [4].

Существуют 2 формы синдрома сухого глаза: вододефицитная и эвапоративная. Основным органом-мишенью при вододефицитной форме СКК является слезная железа. Вследствие нейрогенного воспаления происходит инфильтрация ткани слезной железы и конъюнктивы активированными CD4 Т-лимфоцитами. Т-клеточный рецептор на поверхности клеток связывается с соответствующим лигандом и запускает в клетке каскад реакций: высвобождение кальция в цитоплазму клеток, активирование фосфатазы кальциневрина, его дефосфорилирование, активацию и миграцию ядерного фактора активации Т-клеток, транскрипцию генов интерлейкина-2 (IL-2) и других провоспалительных факторов в ядре. Селективный IL-2, связываясь со своими рецепторами на поверхности Т-клеток, стимулирует активацию, деление Т-лимфоцитов и развитие воспаления [5]. В процессе воспаления увеличивается лимфоцитарная инфильтрация слезной железы и продукция провоспалительных цитокинов, что приводит к дисфункции и/или апоптозу эпителиальных клеток глазной поверхности [6]. Клинически это проявляется снижением объема слезопродукции, количественным и качественным изменением состава слезы, структуры и стабильности слезной пленки, повреждением эпителия роговицы и конъюнктивы. При этом снижение чувствительности роговицы уменьшает стимуляционный сигнал и ответную реакцию головного мозга. Порочный круг замыкается.

Ключевую роль в развитии воспалительного процесса играют цитокины и матриксные металлопротеиназы (ММП). К цитокинам относят семейство IL, факторы некроза опухолей (tumor necrosis factor, TNF) и интерфероны. Цитокины усиливают иммунный ответ на воспаление путем активации Т-клеток и развития межклеточных взаимодействий [7]. Для СКК характерно увеличение провоспалительной формы IL-1 (IL-1α и зрелых IL-1β). В свою очередь, IL-1 является мощным индуктором IL-6, IL-8, TNF-α и гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, увеличивает продукцию ММП и ферментов [8]. IL-6 способствует активации эндотелиальных молекул. Выявлена положительная корреляция концентрации в слезе IL-6 от степени тяжести СКК и выраженности клинических симптомов, состояния эпителия роговицы и конъюнктивы [9].

В ответ на внеклеточные раздражители происходит активация внутриклеточных киназ, фосфатаз и других ферментов. Митоген-активированные протеинкиназы, в свою очередь, стимулируют продукцию противовоспалительных цитокинов и ММП, в том числе IL-β, TNF-α, ММП-3 и ММП-9 [10, 11]. ММП (особая роль принадлежит ММП-9) лизируют компоненты эпителия роговицы и способствуют нарушению его целостности [11, 12].

К воспалению глазной поверхности может привести также дефицит эпидермального фактора роста и витамина А. Они необходимы для пролиферации, миграции, нормальной дифференцировки эпителиальных клеток, а также для иммунной модуляции и заживления повреждений эпителия роговицы [13].

Для обеспечения нормальной работы ФСЕ и создания общего противовоспалительного фона важную роль играют андрогены. Снижение их уровня (например, в период менопаузы) и повышение уровня эстрогенов увеличивает количество провоспалительных цитокинов в слезе и провоцирует воспаление. Дефицит андрогенов ассоциируется с развитием вододефицитной формы сухого глаза, дисфункцией мейбоевых желез, гибелью бокаловидных клеток и дестабилизацией прероговичной слезной пленки [14—16].

Таким образом, дисфункция любого компонента ФСЕ и срыв компенсаторных и защитных реакций глаза приводит к развитию СКК. Чем больше структур ФСЕ вовлечено в патологический процесс, тем тяжелее стадия СКК. Учитывая сложный многоуровневый механизм патогенеза и тяжесть клинических проявлений СКК, терапия данного заболевания должна быть своевременной и патогенетически направленной [16].

Цели терапии СКК

1. Фармакологическое устранение или блокирование действующих причин, вызывающих СКК.

2. Фармакологическое устранение и/или предотвращение, и/или блокирование факторов, повреждающих роговицу и вызывающих прогрессирование СКК.

3. Фармакологическое устранение последствий повреждающих патогенетических факторов или коррекция гомеостатических нарушений.

4. Устранение или уменьшение дискомфорта, который испытывает пациент (симптоматическая терапия) [17].

Лечение СКК необходимо осуществлять на локальном и системном уровнях. Для местной терапии используют слезозаменители, эпителизирующие и противовоспалительные препараты, аутосыворотки, мягкие контактные линзы (МКЛ). К общей терапии относятся экстракорпоральные методы лечения, системное применение кортикостероидов (КС) и цитостатиков, а также моноклональных антител. Кроме того, при необходимости применяют хирургические методы лечения.

Заместительная терапия. При тяжелых формах СКК слезозаместительные средства (слезозаменители) используются в качестве симптоматической терапии в комбинации с патогенетическими методами лечения. Они предназначены для компенсации муцинового, водяного и липидного слоев слезной пленки, предотвращая разрыв и повышая ее стабильность. Использование слезозаменителей способствует снижению выраженности клинических симптомов СКК, таких как сухость, жжение, раздражение [18]. Применяют препараты средней вязкости и гели на основе карбомера. Они обладают тиксотропным свойством, т. е. под влиянием сил сдвига превращаются в жидкость, поэтому быстро распределяются по поверхности глазного яблока и дольше удерживаются на ней (например, офтагель, видисик). Предпочтительны препараты без консервантов (например, визмед-гель), так как им свойственно токсическое действие на ткани глаза, связанное с разрушением липидного слоя слезной пленки, изменением структуры эпителия роговицы и воздействием на строму и эндотелий роговицы. Оптимальным поверхностно-активным компонентом для лечения тяжелых форм СКК является гиалуроновая кислота, которая стабилизирует прекорнеальную слезную пленку (например, хило-комод, систейн, систейн ультра).

Одним из составляющих терапии СКК являются осмопротекторы. Это биологически активные вещества, увеличивающие концентрацию воды в клетке, не позволяя выйти за ее пределы. В состав осмопротекторов входит кармеллоза натрия, которая имеет свойство лубриканта. Она повышает стабильность слезной пленки и обеспечивает защиту поверхности роговицы (например, оптив) [17]. Слезозаменители требуют частого применения и способствуют лишь кратковременному купированию симптомов раздражения глаз, нередко вызывая ощущение затуманивания зрения [19].

Стимуляторы регенерации и трофики. Для устранения эпителиальных нарушений, таких как эпителиопатия различной степени выраженности, нитчатый и буллезно-нитчатый кератит, применяют регенераторные препараты: корнерегель, вита-пос, хилозар-комод, актовегин, солкосерил, 0,01% баларпан, 0,5% тиаминовую мазь. Корнерегель и хилозар-комод содержат дексапантенол (провитамин витамина В), который стимулирует синтез коэнзима, А в клетках роговичного эпителия, обладает высокой способностью связывать воду [20]. В состав 0,01% баларпана входят гликозаминогликаны, которые поглощают вредные ультрафиолетовые лучи, повышают устойчивость соединительной ткани роговицы к коллагенолитическим агентам, а также связывают большое количество воды [21]. Солкосерил и актовегин — дериваты крови молочных телят, стимулируют регенерацию поврежденной роговицы [22]. Вита-пос, восполняя дефицит витамина А, способствует усилению процессов роста и дифференцировки эпителиальных клеток. Его следует использовать с осторожностью из-за возможного развития аллергической реакции [17]. Таким образом, применение данных препаратов ускоряет процессы эпителизации дефектов роговицы, уменьшает выраженность роговичного синдрома, но не является патогенетически направленным лечением. При отмене эпителизирующей терапии через некоторое время вновь появляются признаки ксероза.

Противовоспалительная терапия. Циклоспорин, А (Cyclosporin A, CsA) выделен из гриба Tolypocladium inflatum. Он является мощным селективным иммуносупрессором, хорошо изученным при системном применении. У больных СКК CsA, применяемый местно, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. В 2002 г. был выпущен препарат рестасис (Restasis), представляющий собой 0,05% глазную эмульсию CsA [23]. Рекомендуемый режим инстилляций препарата в конъюнктивальную полость — 2 раза в день. Он соответствует суточной дозе CsA 0,057 мг [24]. CsA — единственный препарат с патогенетически направленным действием при СКК. Механизм действия CsA основан на подавлении дефосфорилирования кальциневрина в цитоплазме клеток, предотвращении транслокации ядерного фактора активации Т-клеток, что снижает продукцию провоспалительных цитокинов [5]. Препятствуя миграции новых лимфоцитов в конъюнктиву, CsA способствует затуханию воспалительного процесса [24]. Значительное снижение уровня IL-6 в биоптатах конъюнктивы, уменьшение числа клеток, экспрессирующих маркеры активации лимфоцитов CD11a и HLA-DR, отмечено после применения 0,05% CsA в течение 6 мес [4]. Длительные систематические инстилляции CsA уменьшают интенсивность апоптоза эпителиальных клеток и повышают плотность бокаловидных клеток в бульбарной конъюнктиве [25]. Отмечено достоверное уменьшение выраженности субъективных ощущений, оцененных по индексу поражения глазной поверхности [26] и объективных симптомов СКК на фоне повышения стабильности слезной пленки и увеличения объема слезопродукции [27]. По мнению некоторых авторов, данная концентрация CsA является недостаточной для достижения более быстрого клинического эффекта [4, 28]. В этом направлении необходимо проведение дополнительных клинических исследований.

КС используют для местной и общей терапии тяжелых форм СКК. КС тормозят экспрессию и транскрипцию провоспалительных генов, связываясь со своими рецепторами. В результате этого КС ингибируют продукцию цитокинов и хемокинов, уменьшают синтез ММП и производных арахидоновой кислоты, подавляют экспрессию молекул клеточной адгезии и индуцируют апоптоз лимфоцитов [29]. КС применяют местно 3—4 раза в день в течение 2 нед. Это способствует уменьшению выраженности клинических проявлений СКК, улучшению показателей функциональных проб [30]. В результате лечения КС уменьшается площадь окрашивания роговицы флюоресцеином, исчезают эпителиальные нити, снижаются уровни IL-1β, IL-6, IL-8, ММП-9 и митоген-активированных протеинкиназ в эпителии глазной поверхности [16, 31]. КС способны также подавлять активность c-Jun-N-терминала киназ (JNK) и внеклеточно регулируемых киназ, которые опосредуют увеличение экспрессии провоспалительных цитокинов и хемокинов, и, соответственно, уменьшать воспаление в лимбальном эпителии роговицы [12]. Противовоспалительный ответ на терапию КС достигается в более короткие сроки, чем на терапию CsA. Поэтому некоторые авторы рекомендуют начинать лечение с проведения «пульс-терапии» КС с переходом на длительное (до 6 мес) использование CsA [16]. Отмечен положительный эффект системного способа применения КС при особо тяжелых формах или осложнении тяжелых форм СКК [32]. Однако длительное местное применение КС связано с появлением серьезных побочных эффектов, таких как глазная гипертензия, катаракта, глаукома и присоединение инфекции. Это ограничивает использование топических стероидов для лечения тяжелых форм СКК [16].

Антибиотики. Среди антибиотиков, используемых в лечении СКК, наиболее широко применяют тетрациклины. Это основано на блокировании ими синтеза белка на уровне рибосом у многих грамположительных и грамотрицательных бактерий, микоплазм, хламидий и спирохет, а также на их свойстве снижать активность коллагеназы, фосфолипазы A2, ингибировать образование MMП-1, ММП-9, ММП-13, IL-1 и TNF-α на глазной поверхности [33]. Из-за короткого периода полураспада (8,5 ч) рекомендуемый режим приема тетрациклинов — 4 раза в день. В отличие от них доксициклин и миноциклин имеют более длительный период действия (15—17 ч), что позволяет использовать их реже [16]. Доксициклин способен инактивировать JNK и внеклеточно регулируемые киназы и, соответственно, уменьшать активность воспаления в эпителии лимбальной зоны роговицы [12]. Он подавляет также экспрессию ММП-9, IL-1α, IL-1β и TNF-α в эпителии роговицы. К сожалению, эффект доксициклина на клинические и функциональные показатели СКК, такие как объем секреции слезы и окрашивание роговицы флюоресцеином, остается малоизученным [31]. При комбинации перорального применения доксициклина с макролидом (азитромицином) широкого спектра действия отмечен максимальный терапевтический эффект у больных СКК, ассоциированным с блефаритом бактериальной этиологии [34]. Местное использование 1% азитромицина 2 раза в сутки нормализует секрецию липидов мейбоевыми железами, способствует восстановлению липидного слоя слезной пленки, а также снижает выработку провоспалительных цитокинов, таких как IL-1β, IL-6, IL-8, ММП-2 и ММП-9 [35].

Несмотря на значимый противовоспалительный эффект антибиотиков, существует и негативная сторона их длительного применения при СКК. При систематическом использовании антибиотиков у пациентов отмечено субъективное усиление сухости в глазах и уменьшение объема слезопродукции по данным теста Ширмера [33].

Применение аутосыворотки. Обоснованием для использования аутосыворотки послужило сходство компонентного состава слезной жидкости и сыворотки крови человека. Инстилляции аутосыворотки оказывают мультикомпонентное трофическое воздействие, способствуя быстрому восстановлению поврежденного эпителия роговицы и конъюнктивы. Это послужило показанием для использования аутосывороток в лечении тяжелых форм СКК [36]. Аутосыворотка содержит много противовоспалительных агентов, таких как ингибиторы воспалительных цитокинов и ММП. Эти факторы препятствуют развитию воспалительного каскада на поверхности глаза [30]. Но у больных системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, болезнь Шегрена, для которых характерны тяжелые формы СКК, в сыворотке крови помимо ингибиторов цитокинов и ММП содержатся и воспалительные агенты, такие как IL-4, IL-6, IL-17 [37, 38]. Данный факт препятствует использованию аутосывороток у таких больных. Более того, приготовление аутосыворотки требует специальной подготовки и особых условий ее хранения, что несет в себе риск инфицирования, ограничивая ее использование в лечении тяжелых форм СКК [39].

Применение МКЛ. Цель применения МКЛ при СКК — защита роговицы от внешних факторов, стабилизация слезной пленки, создание условий для репарации эпителия роговицы. Показаниями к применению лечебных МКЛ являются: эпителиальная дистрофия роговицы, нитчатый и буллезно-нитчатый кератит и отсутствие терапевтического эффекта от длительной консервативной терапии СКК [40]. Данные об использовании МКЛ в лечебных целях у больных СКК противоречивы. Это связанно с возможными осложнениями, возникающими при ношении МКЛ: увеличение риска присоединения инфекции, возникновение стерильных роговичных инфильтратов, васкуляризация роговицы при длительном ношении [41]. С лечебной целью используют МКЛ с индивидуальными параметрами (базовой кривизной и диаметром) и из различных материалов [42]. Т.Н. Сафонова [17] предложила использовать высокогидрофильные (70%) МКЛ из полиметилметакрилата этиленгликоля в течение 10 дней на фоне окклюзии слезных точек и инстилляции дезинфицирующих средств, слезозаменителей и репаративных препаратов. Это способствовало восстановлению эпителия и улучшению оптических свойств роговицы. Оценив, по данным литературы, материалы для изготовления лечебных МКЛ, можно сделать вывод, что силикон-гидрогелевые МКЛ с высокой проницаемостью кислорода наилучшим образом подходят для непрерывного длительного ношения и создания оптимальных условий для эпителизации роговицы [17, 41, 42]. В целях усиления репаративного и противовоспалительного эффекта некоторые авторы предпринимали попытки по насыщению МКЛ лекарственными препаратами [43, 44]. C. Peng и соавт. [44] впервые предложили метод насыщения МКЛ CsA путем замачивания линз в растворе препарата, разведенном в физрастворе. В ходе эксперимента было установлено, что витамин Е, дополнительно загруженный в МКЛ, пролонгирует время выхода CsA из линзы. По мнению авторов, применение данных МКЛ может способствовать созданию оптимальных условий для репарации роговицы. Теоретически длительное (в течение 1 мес) высвобождение CsA из МКЛ, подавляя воспалительный процесс, может облегчить симптомы СКК, ускорить процессы восстановления эпителия глазной поверхности. Однако клинические испытания, подтверждающие эти положения, не были проведены.

Для пролонгации действия лекарственного препарата на глазной поверхности Ю.Ф. Майчуком [45] были созданы растворимые глазные лекарственные пленки на полимерной основе. Но данных об использовании вышеуказанных пленок у больных СКК в доступной литературе найдено не было.

Физиотерапевтические методы лечения. В комплексной терапии тяжелых форм СКК применяют физиотерапевтические методы лечения. Т. Kecik и соавт. отмечали увеличение слезопродукции после проведения курса лазерстимуляции слезной железы [46]. В НИИ глазных болезней был разработан и внедрен в практику ряд физиотерапевтических методик. Одна из них — применение ферментного препарата лекозим в сочетании с диметилсульфоксидом. Результатом такой терапии являлось уменьшение вязкости слезы, лизирование слизистых и эпителиальных нитей, увеличение числа бокаловидных желез [17]. Для стимуляции слезопродукции был предложен физиотерапевтический способ с облучением верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов гелий-неоновым лазером по 2 методикам: прямое облучение верхнего конъюнктивального свода и транскутанное наружное облучение верхнего и нижнего конъюнктивальных сводов с возможной медикаментозной стимуляцией пентоксифиллином. После проведения курсов лазерной стимуляции авторы отмечали нормализацию высоты слезного мениска, стабилизацию слезной пленки, увеличение количества бокаловидных клеток, улучшение состояния эпителиального слоя роговицы. Применение лазерной стимуляции имеет противопоказания: доброкачественные новообразования и острые воспалительные процессы в зонах облучения, а также некоторые соматические состояния (тиреотоксикоз, сахарный диабет) и индивидуальная непереносимость лазерного излучения [47].

Для достижения длительного увлажняющего эффекта глазной поверхности в настоящее время используют устройство в форме очков, плотно прилегающих к лицу (Blephasteam), в которых под воздействием тепла из смоченных увлажняющим раствором вкладышей испаряется влага, создавая эффект «паровой бани». Применение данного устройства у больных блефаритом показало хороший результат. Данная методика была дополнена применением 0,05% CsA, которым смачивали вкладыши для очков, что оказалась высокоэффективно у больных СКК, ассоциированным с блефаритом [48]. Данных об использовании этого метода лечения при тяжелых формах СКК не обнаружено.

Экстракорпоральные методы лечения. Экстракорпоральные методы лечения показаны больным, у которых СКК ассоциирован с аутоиммунными заболеваниями: болезнью Шегрена и системной красной волчанкой [17]. Механизм действия этих методов заключается в выведении из кровотока продуктов метаболизма, антител, циркулирующих иммунных комплексов и других биологически активных компонентов, которые, осаждаясь в тканях-мишенях, способны повреждать различные органы и ткани организма или вызывать и длительно поддерживать в них воспаление. К достоинствам экстракорпоральных методов лечения относят повышение чувствительности глюкокортикоидных рецепторов. Для лечения СКК, ассоциированного с аутоиммунными заболеваниями, применяют гемосорбцию и плазмаферез. Отмечен положительный лечебный эффект экстракорпоральных методов на системном (нежелезистые системные проявления синдрома Шегрена) и локальном (СКК) уровнях [49]. После курса экстракорпоральной терапии авторы наблюдали уменьшение субъективных ощущений, увеличение слезопродукции, стабильности слезной пленки, репарации эпителия глазной поверхности, а также улучшение лабораторных показателей (изменение уровней иммуноглобулинов А, G, лактоферрина, лизоцима) [17]. Необходимость специального оборудования, наличие противопоказаний (гипопротеинемия, нестабильность гемодинамики, высокий риск кровотечений при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки) и возможные осложнения (инфицирование, кровотечения, аллергическая реакция на антикоагулянт) ограничивают применение экстракорпоральных методов лечения [49].

Хирургическое лечение

1. Обтурация слезных точек и/или канальцев

К доступным (в том числе и в поликлинической практике) и распространенным методам хирургического лечения СКК следует отнести обтурацию слезных точек. Цель данного метода — частично заблокировать физиологический отток слезы и задержать нативную слезу на глазной поверхности, пролонгировать лечебный эффект лекарственного средства и сократить частоту инстилляций [50]. Временную или постоянную окклюзию слезоотводящих путей осуществляют с помощью силиконовых трубочек или специальных окклюдеров [51]. Данный способ не лишен осложнений: возможны пролапс силиконового окклюдера в слезный каналец и его дислокация из слезного канальца, что может повлечь за собой травмирование глаза. К отдаленным осложнениям относят развитие инфекционных конъюнктивитов, формирование бактериальных колоний на поверхности окклюдера, развитие каналикулитов и дакриоциститов вследствие миграции окклюдера в слезный каналец [52]. Искусственное нарушение оттока слезы у больных СКК может привести к накоплению провоспалительных цитокинов, хемокинов, ММП и спровоцировать развитие воспаления.

Осложнение течения СКК изъязвлением роговицы, неэффективность медикаментозных и физиотерапевтических методов лечения является показанием к более серьезным хирургическим вмешательствам.

2. Тарзорафия, формирование искусственного птоза, индуцированного ботулиническим токсином или имплантацией «утяжелителей» в верхнее веко

Использование данных методов лечения направлено на уменьшение апертуры глазной щели, что понижает скорость испарения слезы с глазной поверхности. Отмечен положительный клинический эффект (особенно при тяжелых формах СКК) и значительное улучшение субъективного состояния пациента [53]. Однако эти методы лечения приводят к выраженным косметическим дефектам и имеют паллиативный характер.

3. Кератопластические операции и конъюнктивальная пластика по Кунту

При осложнении течения СКК язвой роговицы и неэффективности консервативной терапии выполняют конъюнктивальную пластику по Кунту и кератопластические операции: послойные, сквозные, тектонические по Пучковской, с трансплантацией криоконсервированной амниотической мембраны или комбинацию различных методов [54—56]. Целью конъюнктивальной пластики по Кунту является формирование лоскута конъюнктивы для покрытия язвы роговицы и создания оптимальных условий для репарации. Эффективность данной операции зависит от локализации дефекта роговицы. При СКК, ассоциированном с синдромом Шегрена, конъюнктивальный лоскут, покрывающий язвенный дефект роговицы, имеет тенденцию к расплавлению или смещению, достаточно быстро занимая исходное физиологическое положение и обнажая язву роговицы. Результаты хирургического лечения СКК, осложненного язвой роговицы, крайне противоречивы. На неудовлетворительный эффект кератопластики из-за развития болезни трансплантата или его помутнения, формирования новых изъязвлений в зоне донорского материала или по краю трансплантата указывают В.В. Бржеский и соавт. [55]. В подобных случаях пациентам требуются повторные операции. Противоположные результаты получила Ю.И. Кудряшева [56]. По ее данным, хирургическое лечение эрозирования, изъязвления роговицы методом трансплантации криоконсервированной амниотической мембраны позволяет ускорить регенерацию роговицы, восстановить ее прозрачность, значительно улучшить остроту зрения, увеличить сроки ремиссии, сократить число рецидивов.

4. Пересадка желез

Попытка создания дополнительных источников увлажнения глазной поверхности была реализована некоторыми авторами при пересадке стенонова протока околоушной слюнной железы [57], малых подъязычных слюнных желез в конъюнктивальную полость [58], добавочных желез от кровных родственников-доноров [59]. Использование этих методов лечения, по мнению авторов, эффективно у пациентов с тяжелой дисфункцией слезной железы (но с сохранными слюнными железами), при радиационно-индуцированной атрофии слезной железы или после ее хирургического удаления. В результате лечения авторы отмечали увеличение слезопродукции, уменьшение дискомфорта в глазах. Однако помимо технической сложности выполнения операции происходит изменение состава слезной пленки с негативным воздействием на глазную поверхность, развитием синдрома «крокодильих слез». Пересадка слюнных желез не подавляет воспалительный процесс на глазной поверхности, а, наоборот, может усугубить его [4].

Новые тенденции в лечении тяжелых форм СКК. В комплексной терапии и профилактике СКК в последнее время стали использовать незаменимые жирные кислоты. Омега-3 и омега-6 являются предшественниками эйкозаноидов, которые участвуют в подавлении воспалительных процессов и увеличении слезопродукции [60]. Анализ результатов по пероральному использованию незаменимых жирных кислот (линоленовой и гамма-линоленовой) показал улучшение субъективного состояния и уменьшение степени окрашивания эпителия поверхности глаза лиссаминовым зеленым [4]. Однако на сегодняшний день недостаточно данных для того, чтобы сделать вывод относительно эффективности применения незаменимых жирных кислот в лечении СКК.

Учитывая роль половых гормонов в патогенезе СКК, гормонотерапия занимает важное место в комплексном лечении лиц с нарушенным гормональным статусом. Отмечено существенное улучшение качественных и количественных показателей слезы у женщин в менопаузе, получающих заместительную гормонотерапию [61]. Системное применение андрогенов приводит к уменьшению воспалительного процесса в слезной железе, нормализации функций мейбоевых желез, увеличению количества бокаловидных клеток и стабилизации прероговичной слезной пленки. В лечении СКК отмечен положительный эффект препарата мужских половых гормонов — перандрена (метилтестостерона) [17]. Разработаны селективные модуляторы рецепторов андрогенов и эстрогенов. Но для оценки эффективности данных препаратов необходимо проведение дополнительных клинических испытаний [62].

В настоящее время основным направлением исследования является создание новых лекарственных препаратов с патогенетическим механизмом действия. Например, перспективным в лечении СКК аутоиммунного генеза является применение моноклональных антител (anti-CD4).

Также отмечено, что системное применение гидроксихлорохина, который используют в лечении синдрома Шегрена, способствует уменьшению степени выраженности субъективных признаков СКК, а также улучшению диагностических параметров [62]. В разработке находятся и другие лекарственные препараты, такие как блокаторы рецепторов цитокинов, серотониновых рецепторов, ингибиторы кальциневрина, протеинкиназы mTOR, агенты антилимфангиогенеза и др. [4]. Для оценки эффективности данных лекарственных средств в лечении СКК необходимо проведение дальнейших экспериментальных и клинических исследований.

Таким образом, на современном этапе не существует однозначной эффективной патогенетически ориентированной терапии СКК. Использование слезозаместительной и эпителизирующей терапии оказывает только симптоматическое действие. Применение аутосывороток, МКЛ, окклюдеров слезных точек и канальцев, экстракорпоральных методов лечения ограничено из-за сложности манипуляций и возможных осложнений. Больным с тяжелым течением СКК перечисленных выше терапевтических мероприятий часто бывает недостаточно, что приводит к прогрессированию ксеротического процесса и развитию осложнений. В настоящее время единственным препаратом с доказанным патогенетическим действием при СКК является CsA. Но клинический эффект при регулярном двукратном местном применении 0,05% CsA развивается только через 3—6 мес. Кроме того, для усиления эффекта в качестве «стартовой» терапии рекомендована комбинация CsA с КС, что не всегда возможно из-за наличия противопоказаний к применению К.С. Остается не до конца определенной и концентрация CsA, необходимая для достижения терапевтического эффекта у больных с тяжелой формой СКК. Поэтому вопрос о создании эффективных патогенетически направленных методов лечения остается актуальным.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail