Роль инфекций в патогенезе возрастной макулярной дегенерации

Согласно современным представлениям, в патогенезе возрастной макулярной дегенерации (ВМД), наряду с генетической предрасположенностью и другими факторами риска (пожилой возраст, курение табака, атеросклероз и др.), существенную роль играют нарушения иммунитета [1—3]. В литературе обсуждается и возможная роль инфекционного фактора [1, 5—7] как наиболее значимого в аспекте ВМД. Однако единого мнения по данному вопросу не существует. На сегодняшний день лечение ВМД является трудной и до конца не решенной задачей. Активно развивается профилактическое направление, которое включает применение высоких доз витаминов антиоксидантного действия, лютеина и полиненасыщенных жирных кислот. При этом не уделяется должного внимания инфекционному фактору как в патогенезе, так и в лечении ВМД [8]. Необходимо подчеркнуть, что большинство опубликованных работ, посвященных изучению роли инфекционного фактора при ВМД, базируется на выявлении непосредственно ДНК возбудителя в материале, полученном при хирургии хориоидальных неоваскулярных мембран (ХНВМ) на поздней стадии ВМД [4] и экстракции катаракты [1]. Однако комплексные серологические исследования, направленные на оценку патогенетического значения экстраокулярных инфекций в развитии ВМД, практически не проводятся.

Цель работы — изучение роли инфекционных факторов в возникновении и прогрессировании ВМД на основе серодиагностики комплекса офтальмотропных и условно-патогенных инфекций.

Обследован 61 пациент с ВМД (23 мужчины и 38 женщин в возрасте от 43 до 68 лет). В соответствии с классификацией AREDS [9] больные были разделены на 3 группы: с начальной (AREDS 2 — 27 человек), с промежуточной (AREDS 3 — 25 человек) и поздней (AREDS 4 — 9 человек) стадиями ВМД.

Комплекс серодиагностики включал 11 инфекций (табл. 1) и был направлен на выявление в сыворотке крови специфических антител разных классов: маркеров инфицированности (IgG-антитела) и маркеров первичной или реактивации хронической инфекции (IgМ- и/или IgA-антитела; IgG-антитела к ранним вирусным антигенам — при серодиагностике ВПГ, к предранним вирусным антигенам — при серодиагностике цитомегаловируса (ЦМВ)).

Исследование проводили на автоматическом иммуноферментном анализаторе Лазурит (США) с использованием отечественных коммерческих тест-систем «Вектор-Бест» и «Биосервис».

Оценку результатов исследования осуществляли по качественному показателю (наличие или отсутствие антител), а их статистическую обработку — по программе «BIOSTATD-1998» (критерии χ² и Фишера).

Данные серологического исследования (табл. 2) показали, что практически у всех обследованных пациентов независимо от стадии ВМД выявлялись маркеры хронической инфицированности (IgG-антитела) вирусами группы герпеса, включая ВПГ, ЦМВ и ВЭБ. Из обследованных нами больных было выявлено инфицированных токсоплазмой 31%, хламидиями пневмонии — 34%, уреаплазмой — 23%. Реже встречались пациенты, инфицированные токсокарой (16%), хламидиями трахоматис (11,5%) и микоплазмой хоминис (11,5%); лишь в единичных случаях были обнаружены противотуберкулезные антитела (6,4%). В целом эти показатели не выходят за широкие рамки статистических данных по популяционной распространенности указанных инфекций в России и в мире.

Дифференцированный анализ показал, что на фоне 100% инфицированности ВПГ и ЦМВ IgМ-антитела к ним (классический маркер обострения хронической инфекции) выявлялись лишь у небольшого числа пациентов (ЦМВ — 8,2%, ВПГ — 1,6%). Вместе с тем обнаруживались IgG-антитела к ранним вирусным антигенам ВПГ 1 (43%) и ЦМВ (30%), к ВПГ 2 (18%). По данным литературы, определение этих антител не является широко распространенным тестом серодиагностики. Однако их наличие также может свидетельствовать о наличии субклинической герпетической инфекции [5, 10]. Исключение составили пациенты с ВЭБ, у которых в 82% случаев на фоне хронической инфицированности вирусом герпеса серологических признаков его активации не обнаружено.

Серодиагностика активности токсоплазматической инфекции (IgМ-антитела) во всех случаях дала отрицательный результат. При этом у небольшого числа пациентов были обнаружены признаки активности условно-патогенных инфекций (микоплазма — 13,1%, хламидии трахоматис — 3,2%, уреаплазма — 1,6%).

Анализ корреляции серологических данных и стадий ВМД показал, что в группах пациентов AREDS 3 и AREDS 4 значительно чаще (р=0,022) по сравнению с группой AREDS 2 обнаруживались маркеры субклинической активации ВПГ 1 (IgG-антитела к ранним, неструктурным, вирусным антигенам) и чаще определялась инфицированность микоплазмой (р=0,014).

Особенностью поздней стадии ВМД (AREDS 4) явились увеличение по сравнению с более ранними стадиями случаев инфицирования уреаплазмой (р=0,024) и особенно — повышение активации хронической ЦМВ-инфекции. Последнее подтверждалось двукратным увеличением частоты обнаружения IgG-антител к неструктурным (предранним) вирусным антигенам и, что особенно важно, выявлением «классических» маркеров обострения инфекции — IgМ-антител к ЦМВ (р<0,001).

Таким образом, суммируя результаты серодиагностики, выявлено, что в целом маркеры активации какой-либо одной или одновременно нескольких инфекций выявлялись у подавляющего большинства пациентов с ВМД, причем на начальной и промежуточной стадиях заболевания с равной частотой — 75%, на поздней стадии — 89% (см. рисунок).

Следует отметить, что на стадии AREDS 4 в два раза возрастала частота одновременной активации 2—3 инфекций. Однако на ранних стадиях ВМД (AREDS 2 и AREDS 3) данный показатель был статистически не достоверен, что, на наш взгляд, было связано с недостаточным числом обследованных больных. Вместе с тем этот факт позволяет предположить, что неблагоприятное влияние инфекционного фактора не обязательно связано с микст-инфекцией, а может проявиться и при селективной активации лишь одного возбудителя. По нашим данным, это может быть обострение прежде всего ВПГ 1 или ЦМВ-инфекции. Это согласуется с мнением других авторов о роли вирусов группы герпеса как факторов, способствующих возникновению и прогрессированию ВМД, в частности на фоне ослабления интерферонового звена иммунитета [2, 3, 8, 10].

Механизм реализации неблагоприятного действия вирусов при ВМД до конца не ясен и очевидно сложен. Ориентируясь на известную модель экспериментальной коронавирусной ретинопатии у восприимчивых линейных мышей [10], ключевым моментом представляется вирус-стимулированная выработка провоспалительных и ангиогенных цитокинов, индукция аутоиммунных и других иммунопатологических реакций. Согласно современным представлениям, подобные нарушения иммунитета в той или иной степени характерны и для патогенеза ВМД.

Акцентируя внимание на вирусах группы герпеса, следует отметить и вероятность неблагоприятного влияния хронических условно-патогенных инфекций, таких как уреаплазма и микоплазма (согласно результатам настоящего исследования) или хламидии пневмонии, на что указывали другие авторы [5].

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что вирусы группы герпеса (ВПГ1 и ЦМВ), а также некоторые условно-патогенные возбудители являются важными факторами патогенеза ВМД. В целом это согласуется с современной концепцией об отягощающей, а возможно и пусковой, роли инфекций в развитии нейродегенеративной офтальмопатологии у генетически предрасположенных людей. Вместе с тем следует подчеркнуть, что в литературе в качестве основного аргумента приводятся данные об обнаружении ДНК того или иного возбудителя в биологическом материале, полученном непосредственно из глаз с ВМД (фрагментах удаленных ХНВМ или хрусталиковых массах) [1, 5]. Результаты нашего исследования заставляют обратить внимание на неблагоприятное влияние экстраокулярных инфекций (особенно при признаках их активации), в том числе — субклинической. Это определяет актуальность целенаправленной комплексной серодиагностики широко распространенных инфекций с целью выявления индивидуальных показаний к применению специфической терапии у пациентов с ВМД.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: О.С., М.Р.

Сбор и обработка материала: Е.Е., Е.С.

Статистическая обработка данных: Е.Е., Е.С.

Написание текста: О.С.

Редактирование: Е.Е., М.Р.

Конфликт интересов отсутствует.