К разряду радикальных и патогенетически обоснованных подходов к лечению буллезной кератопатии (БК) относятся различные виды кератопластики, включающие замещение эндотелия роговицы [1—3].

Вместе с тем в тех случаях, когда трансплантация роговицы нецелесообразна или ее необходимо отсрочить, существуют нетрансплантационные способы хирургического лечения заболевания [1, 4]. Их основная цель — избавить пациента от болевых ощущений. У ряда больных, у которых хронический отек роговицы стал следствием неоднократных хирургических вмешательств, БК может сочетаться с другими заболеваниями глаза, в том числе с рефрактерной глаукомой. Декомпенсированное внутриглазное давление (ВГД) у таких пациентов не всегда вовремя распознается из-за трудности его измерения на патологически измененной роговице и может приводить не только к прогрессированию оптической нейропатии, но и усилению отека роговицы и как следствие — болевому синдрому [5].

Предметом настоящего сообщения является случай хирургического лечения болящей БК при сопутствующей некомпенсированной далеко зашедшей глаукоме.

Больной Г. 69 лет обратился в клинику в декабре 2011 г. с жалобами на выраженные боли в левом глазу, чувство инородного тела, слезотечение, светобоязнь. В анамнезе на обоих глазах оперированная глаукома, на левом — дважды, экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной интраокулярной линзы (ИОЛ). На протяжении последнего года больной находился на гипотензивном медикаментозном режиме: Ксалатан в правый глаз, Ксалатан и Азарга — в левый.

При биомикроскопии левого глаза определялись умеренная застойная инъекция глазного яблока и выраженный отек стромы роговицы с крупными пузырями на ее поверхности. Гигантский толстостенный многокамерный пузырь был локализован в нижней половине роговицы. Он расслаивал не только эпителиальный и субэпителиальный слои, но и передние слои стромы (рис. 1). Через верхнюю относительно прозрачную половину роговицы просматривалась глубокая передняя камера глаза без явных структурно-органических нарушений. ВГД (Ро), измеренное апланационным тонометром Tono-pen, равнялось 13 и 32 мм рт.ст. на правом и левом глазу соответственно. По данным электрофизиологического исследования левого глаза, порог электрической чувствительности составил 220 мкА, лабильность — 20 Гц, критическая частота слияния мельканий не определялась, что свидетельствовало о грубых нарушениях проводимости аксиального пучка зрительного нерва. На основании результатов проведенного обследования поставлен диагноз: «ОD — оперированная глаукома IIIа. Артифакия. ОS — буллезная кератопатия. Дважды оперированная глаукома III—IV вв. Артифакия».

Для купирования болевого синдрома провели пункцию крупных эпителиальных пузырей и надели мягкую контактную линзу (МКЛ) с лечебной целью. Из-за нестабильного положения МКЛ процедура не принесла желаемого успеха.

Учитывая сомнительную перспективу повышения остроты зрения после кератопластики по данным электрофизиологического исследования, для купирования выраженного болевого синдрома и надежной компенсации офтальмотонуса больному было решено выполнить комбинированную операцию, включающую микродиатермокоагуляцию передних слоев роговицы в зоне крупных пузырей по известной методике [4] с последующим биопокрытием эпикератотрансплантатом по Н.А. Пучковской в сочетании с антиглаукоматозным микродренированием.

Операцию выполнили следующим образом. Первым этапом по традиционной технологии произвели имплантацию дренажного устройства Ex-press [6, 7] под прямоугольный склеральный лоскут (рис. 2, а, б). Для предотвращения склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений дополнительно использовали прием интрасклерального амниодренирования — под поверхностный склеральный лоскут уложили прямоугольную полоску силиковысушенной амниотической мембраны [5, 8], которая полностью покрывала зону склерального ложа и выступала по сторонам склерального лоскута на 1—1,5 мм (см. рис. 2, в, г). Амнион подшили к склере у края склерального ложа тремя узловыми швами нейлон 9−0 (см. рис. 2, д, е), которые одновременно фиксировали склеральный лоскут. Вторым этапом выполнили пункцию наиболее крупных пузырей иглой 26 G в нижней половине роговицы (рис. 3, а), после чего специальными электродами произвели микродиатермокоагуляцию как по ходу сформированных иглой каналов (см. рис. 3, б) в передних слоях стромы, так и поверхностно — точечно и линейно наконечником и боковой поверхностью электрода (см. рис. 3, в, г). Следующим этапом консервированный корнеосклеральный лоскут установили в искусственную переднюю камеру Moria эндотелием вверх. С помощью микрокератома Moria удалили задние слои роговицы толщиной 250 мкм диаметром 9 мм. Таким образам, сформировали послойный эпикератотрансплантат передних слоев роговицы со склеральным кольцом, которым покрыли коагулированную роговицу пациента. Затем эпикератотрансплантат фиксировали П-образными швами через конъюнктиву больного к склере, не затрагивая при этом зону фильтрационной подушки (см. рис. 3, д). Биологическое покрытие выполняло роль бандажа и предотвращало образование пузырей роговицы в послеоперационном периоде на стадии формирования рубцов в зонах коагуляции, а также служило для биостимуляции репаративных процессов в ней [9].

В первые 2 дня после операции через биологическое покрытие просматривалась глубокая передняя камера, наблюдалась выраженная гипотония. Проведенное ультразвуковое исследование выявило цилиохориоидальную отслойку (ЦХО), которая была купирована склерэктомией, выполненной в зоне проекции наиболее высокого пузыря ЦХО. После этого ВГД нормализовалось и, по данным транспальпебральной тонометрии (ТГДЦ-01diaton), равнялось 8 мм рт.ст. В послеоперационном периоде пациент местно получал антибиотик широкого спектра действия и с низким уровнем кератотоксичности — Офтаквикс, представляющий собой 0,5% раствор левофлоксацина, фторхинолона III поколения, 4 раза в день, Офтан Дексаметазон 3 раза в день. Признаки частичного лизиса корнеосклерального лоскута стали проявляться через 1 мес после операции. Лизирующееся биологическое покрытие удалили через 1,5 мес. При биомикроскопии наблюдали полупрозрачную, умеренно отечную роговицу со сформированными помутнениями в нижней ее половине. Крупные пузыри на поверхности роговицы отсутствовали. Болевые ощущения у пациента исчезли и больше не возобновлялись. В зоне проведения антиглаукоматозного вмешательства сформировалась плоская фильтрационная подушечка. ВГД, измеренное прибором Tono-pen, в среднем составляло 11 мм рт.ст. В дальнейшем на протяжении полутора лет наблюдения состояние роговицы оставалось стабильным (рис. 4, а, б), отсутствовали болевые ощущения. Сохранялась компенсация уровня ВГД без дополнительного медикаментозного гипотензивного режима.

Таким образом, результаты, полученные при наблюдении за данным пациентом, показали, что комбинированный способ микродиатермокоагуляции передних слоев стромы роговицы с покрытием ее эпикератотрансплантатом в сочетании с имплантацией дренажа Ex-press оказался эффективным хирургическим приемом, способным купировать болевой синдром, сохранить глаз и его остаточные функции при буллезной кератопатии с крупными эпителиальными пузырями на фоне некомпенсированной далеко зашедшей глаукомы. Предложенная техника антиглаукоматозного дренирования с применением консервированной амниотической мембраны способствует поддержанию дозированного оттока жидкости из передней камеры по дренажному устройству, уменьшая риск образования грубых склеросклеральных и склероконъюнктивальных сращений. Местное применение антибиотиков широкого спектра действия, таких как Офтаквикс, в комбинации со стероидными препаратами является оптимальным при ведении пациентов после комбинированного хирургического лечения роговицы.