Глаукома - одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, которое приводит к тяжелым необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, вплоть до полной слепоты. Наблюдаемый неуклонный и стабильный рост заболеваемости в разных демографических группах, хроническое течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящим в конечном итоге к потере работоспособности, сопровождающимся высоким процентом инвалидизации и значительными затратами, позволяют говорить о глаукоме как о медико-социальной проблеме.

Глаукома является многофакторным хроническим заболеванием, которое сопровождается тремя основными проявлениями: периодическим или постоянным повышением внутриглазного давления (ВГД); атрофией зрительного нерва (с экскавацией); характерными изменениями поля зрения [1]. Так как основными патогенетическими звеньями выступают повышение офтальмотонуса и специфическая глаукоматозная оптическая нейропатия, в основе медикаментозного лечения лежит нормализация ВГД и защита нейронов сетчатки и зрительного нерва от влияния повреждающих факторов [2, 3]. Проблем с выбором и лекарственным обеспечением современными гипотензивными препаратами у офтальмологов нет, однако нейропротекторные препараты требуют дальнейшего изучения и широкого внедрения в повседневную офтальмологическую практику.

Старение населения планеты вызвало еще одну серьезную проблему в области офтальмологии - возрастную макулярную дегенерацию (ВМД), которая является одной из ведущих причин слабовидения у лиц старше 60 лет [4, 5]. ВМД также относится к многофакторным заболеваниям, когда помимо основного возрастного фактора имеются дополнительные: наследственность, артериальная гипертензия, окислительный стресс, низкое содержание каротиноидов в желтом пятне, курение, избыточная масса тела, сахарный диабет, атеросклеротическое поражение артерий, повышенная инсоляция.

Витрум Мемори - препарат растительного происхождения, который улучшает мозговое кровообращение и снабжение мозга кислородом и глюкозой, нормализует обмен веществ в клетках, реологические свойства крови и микроциркуляцию, а также оказывает регулирующее влияние на сосудистую систему, расширяет мелкие артерии, повышает тонус вен, тем самым регулируя кровенаполнение сосудов; препятствует тромбообразованию; оказывает противоотечное действие (головной мозг, периферические ткани); нормализует нейромедиаторные процессы в центральной нервной системе. Препарат оказывает антигипоксическое действие, улучшает память и способность к обучению; стимулирует мозговую деятельность [6]. Одна таблетка, покрытая оболочкой, содержит 60 мг cтандартизированного сухого экстракта листьев гингко билоба (флавоновых гликозидов 24%).

Учитывая, что глаукома и ВМД являются многофакторными заболеваниями и не последняя роль в патогенезе отводится состоянию микроциркуляции, окислительных процессов в сетчатке, появилась необходимость провести исследование, цель которого - изучение эффективности Витрум Мемори как препарата, оказывающего положительное влияние на эти процессы.

Терапевтический курс Витрум Мемори был проведен 40 пациентам (80 глаз) с глаукомой и сухой формой ВМД.

Все пациенты были разделены на 3 клинические группы, сопоставимые по возрасту и общесоматическому статусу: 1-я группа - 20 пациентов (40 глаз) с глаукомой (с компенсированным ВГД) получали препарат Витрум Мемори в течение 3 мес с местным гипотензивным лечением и дополнительной терапией сопутствующих заболеваний; 2-я группа - 20 пациентов (40 глаз) с сухой формой ВМД также принимали препарат Витрум Мемори, и дополнительно назначалась стандартная терапия, которую пациенты получали по основному заболеванию (сосудистые заболевания, хроническая патология органов желудочно-кишечного тракта, бронхолегочной и эндокринной системы); 3-я группа (контрольная) состояла из 2 подгрупп по 10 пациентов (20 глаз) в каждой - глаукома (3а) и сухая форма ВМД (3б), которые получали стандартную терапию без препарата Витрум Мемори. Использована рекомендованная производителем схема применения Витрум Мемори: внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки во время приема пищи, продолжительность лечения 3 мес.

Для решения поставленных задач провели комплексное обследование больных с применением следующих методов исследования: визометрия, биомикроскопия, непрямая бинокулярная офтальмоскопия, тонометрия, компьютерная периметрия, электрофизиологические исследования, оптическая когерентная томография (ОКТ), фотоконтроль глазного дна и конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (НRТ-3).

Пациентов обследовали в ходе 3 визитов. При первом визите всем пациентам проводили намеченные исследования, на каждого заведена индивидуальная карта, пациентам 1-й и 2-й групп назначен курс приема препарата Витрум Мемори на 3 мес. Повторное исследование проведено через 3 мес после начала приема препарата Витрум Мемори. У всех пациентов уточняли, использовали ли они исследуемый препарат, в каком режиме, не было ли индивидуальных реакций во время курса приема. Заключительный осмотр с проведением всех запланированных обследований проведен через 6 мес после начала исследования (через 3 мес после отмены препарата).

Компьютерную периметрию (статическая белая-на-белом периметрия, программа 30-2 с оценкой функции фовеа) проводили на периметре Humphrey (США). Оценивали суммарные показатели (индексы), дающие общую количественную характеристику состояния центрального поля зрения: MD - mean deviation (среднее отклонение) - отражает среднее снижение светочувствительности и PSD - pattern standard deviation [стандартное отклонение (сигма) паттерна (центрального поля зрения)] - характеризует выраженность локальных дефектов.

При проведении компьютерной периметрии особое внимание уделялось надежности полученных результатов, поскольку данная методика исследования является субъективной. У пациентов с ненадежными результатами оценки поля зрения (ложноположительные, ложноотрицательные ответы или потеря фиксации, превышающая допустимые значения) периметрию повторяли до тех пор, пока результаты не становились воспроизводимыми [6-8].

Электрофизиологические исследования (ЭФИ) проводили на электрофизиологической станции Tomey EP 1000. Были исследованы зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) - биологические потенциалы, возникающие в коре больших полушарий головного мозга и в подкорковых образованиях в ответ на световое воздействие на сетчатку. Мы использовали методику ЗВП на структурированный стимул (реверсивный обращаемый шахматный паттерн), при которой имеется более прямая зависимость параметров ВП от состояния зрительных функций. Размер ячейки паттерна Рatt.1,0° использовали для стимуляции парацентрального зрения (эти ответы менее чувствительны к расфокусировке и снижению остроты зрения), а Рatt.0,3° избирательно стимулируют центральное зрение (эти ответы особенно чувствительны к расфокусировке и снижению остроты зрения).

Также использовали метод оценки функционального состояния сетчатки путем регистрации биопотенциалов, возникающих в ней при световом воздействии на глаз - электроретинографию (ЭРГ). По сравнению с обычной электроретинограммой паттерн-ЭРГ имеет иное происхождение и отражает преимущественно активность ганглиозных клеток сетчатки и функциональное состояние макулярной области (изменяется при дисфункции макулярной области, а также первичных и вторичных поражениях зрительного нерва). Паттерн-ЭРГ является биоэлектрическим ответом центральной сетчатки на изолюминантный стимул - черно-белое шахматное поле. Оцениваются 2 компонента: позитивный - на 50 мс (Р50), зависит от нормального функционирования макулы (он чувствителен к изменениям рефракции, что учитывалось при регистрации), и большой негативный - на 95 мс (N95), который отражает состояние ганглиозных клеток (3 нейрона зрительного пути). Также в программе паттерн-ЭРГ исследуется ответ сетчатки на стимул с высокой частотой мелькания - фликер, отражающий работу колбочек макулярной области [9-10].

Сегодня все чаще используются методы, позволяющие провести качественную оценку морфометрической структуры диска зрительного нерва (ДЗН). К ним относятся: конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (гейдельбергская ретинотомография, HRT) и ОКТ [11].

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0. Для зависимых групп использован критерий Вилкоксона (р<0,05), для независимых групп - U-критерий Манна-Уитни. Данные представлены как М±σ. Учитывая, что распределение данных внутри групп исследования не соответствовало Гауссовскому распределению вероятностей, применены непараметрические методы статистической обработки.

Средний возраст пациентов 1-й группы составил 60 лет (от 45 до 75 лет), 2-й группы - 68 лет (от 50 до 87 лет). Статистически значимых различий между исходными демографическими характеристиками пациентов в исследуемых и контрольной группах не было.

По данным анкетирования, все пациенты отмечали улучшение качества зрения, меньшую утомляемость при зрительной и умственной работе, чем в начале исследования. За время исследования острота зрения с коррекцией значимо не изменилась и составила в среднем: в 1-й группе - 0,86±0,2, во 2-й группе - 0,92±0,2, в 3а подгруппе - 0,9±0,1, в 3б подгруппе - 0,8±0,2. В группах были пациенты с миопией слабой и средней степени, гиперметропией слабой и средней степени, а также пациенты, не нуждающиеся в оптической коррекции. Все исследования проводились с учетом имеющейся рефракции пациента. Уровень ВГД у всех пациентов оставался в пределах нормы.

Через 3 мес приема препарата в 1-й группе (глаукома) MD (рис. 1)

В 1-й и 2-й группах полученные изменения статистически достоверны (р≤0,05). В подгруппах 3-й контрольной группы отмечено снижение показателей MD и фовеа, а также некоторое повышение показателей PSD (в подгруппе 3а полученные изменения статистически достоверны, в подгруппе 3б данные статистически недостоверны).

Через 6 мес исследования, спустя 3 мес после отмены препарата Витрум Мемори, выявлены следующие изменения: в 1-й группе (глаукома) MD составил в среднем -5,2 дБ, что было практически равно показателям, полученным через 3 мес после приема препарата, и выше, чем показатели до начала исследования. PSD составил 5 дБ (также улучшение показателей), фовеа - 35,7±3,2 дБ, что также выше показателей, выявленных до начала исследования, и показателей, полученных через 3 мес. Данные статистически достоверны.

Во 2-й группе (ВМД) при исследовании через 6 мес получено достоверное улучшение показателей MD, стабильность PSD и некоторое снижение фовеа (по сравнению с исследованием через 3 мес), несмотря на отмену препарата 3 мес назад, т.е. достоверно лучше показателей до начала исследования.

В 3-й контрольной группе при исследовании выявлено статистически достоверное ухудшение показателей MD в обеих подгруппах - PSD в 3б и фовеа в 3а - по сравнению с данными, полученными при исследовании во время первого и второго визитов.

Статистически значимое улучшение чувствительности сетчатки было отмечено у всех пациентов, принимающих Витрум Мемори через 3 мес после начала приема. Через 6 мес (3 мес после отмены препарата) полученные результаты были довольно стабильными по сравнению с исследованием в конце курса приема препарата.

Как видно на рис. 4

На рис. 5

Латентность пика P50 и N95 достоверно уменьшалась в 1-й и 2-й группах, в которых пациенты принимали препарат, и несколько увеличивалась (N95 недостоверно) в контрольных подгруппах.

Получены достоверные данные об улучшении амплитуды пика Р100 через 3 мес приема препарата Витрум Мемори в исследуемых группах при стимуляции patt.1,0° (рис. 6)

При HRT-3-исследовании оценивали объем экскавации ДЗН (Cup volume), объем нейроретинального ободка (Rim volume), отношение площади экскавации к площади ДЗН (Cup/disk area ratio) отношение средних диаметров экскавации и ДЗН (Linea cup/disk ratio), среднюю толщину ретинальных нервных волокон (Mean RNTFL Thickness), отношение площади нейроретинального ободка и ДЗН (Rim/disk area ratio). Были выявлены характерные глаукомные изменения ДЗН в 1-й группе и контрольной подгруппе 3а, но за все время исследования показатели оставались стабильными вне зависимости от приема препарата Витрум Мемори. Во 2-й группе и подгруппе 3б с ВМД ДЗН среднего размера, экскавация не расширена, глубина и объем не увеличены, площадь и объем нейроретинального пояска в пределах среднестатистической нормы, толщина слоя нервных волокон не уменьшена. Результаты MRA и GPS-анализов показали состояние ДЗН в пределах нормы.

За период исследования при проведении ОКТ в исследуемых и контрольных группах также не было выявлено значимых изменений в динамике.

1. На фоне применения Витрум Мемори отмечалось улучшение субъективного состояния, снижение зрительной и умственной утомляемости, повышение световой чувствительности.

2. С помощью функциональных методов оценки функций сетчатки выявлено статистически значимое улучшение зрительных функций при монотерапии препаратом Витрум Мемори у пациентов с глаукомой (как дополнение к гипотензивной терапии) и у больных с сухой формой ВМД без выраженных атрофических изменений в центральной зоне сетчатки.

3. Положительная динамика при приеме препарата Витрум Мемори более выражена у пациентов с глаукомой.