Липатов Д.В.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва

Чистяков Т.А.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава России

Кузьмин А.Г.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия

Толкачева А.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, Москва, Россия

Оценка эффективности терапии препаратом Ганфорт у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой при сахарном диабете

Журнал: Вестник офтальмологии. 2014;130(3): 45-48

Просмотров : 48

Загрузок : 3

Как цитировать

Липатов Д. В., Чистяков Т. А., Кузьмин А. Г., Толкачева А. А. Оценка эффективности терапии препаратом Ганфорт у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой при сахарном диабете. Вестник офтальмологии. 2014;130(3):45-48.

Авторы:

Липатов Д.В.

ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздрава России, Москва

Все авторы (4)

По данным Международной диабетической федерации (IDF - The International Diabetes Federation), к началу 2013 г. в мире насчитывалось более 400 млн больных сахарным диабетом (СД) [1]. В России также наблюдается рост числа больных СД. По данным официального регистра в Российской Федерации на 01.01.2013 было зарегистрировано 3 537 035 пациентов с СД. Реальная же численность больных СД в 2-3 раза превышает зарегистрированную [2] и приближается к 10 млн (около 7% населения страны). Почти четвертая часть (19,85%) пациентов с СД имеет проблемы со зрением. Большую (70-75%) часть из них составляют пациенты с различной степенью диабетической ретинопатии (ДР), меньшую (20-25%) - с диабетической катарактой, вторичной неоваскулярной глаукомой (НГ), хроническими заболеваниями краев век, транзиторными нарушениями зрения и другими проблемами [3]. В ближайшие 10 лет ожидается двукратный прирост распространенности СД за счет диабета 2-го типа, а соответственно и тяжелых инвалидизирующих осложнений (потери зрения, ампутаций конечностей, потребности в лечении гемодиализом, инфарктов, инсультов).

Проблема глаукомы является одной из наиболее актуальных и важных в офтальмологии, поскольку имеет большое медико-социальное значение ввиду высокой распространенности и тяжести исходов заболевания, нередко ведущих к слепоте и инвалидности. В настоящее время, по данным ВОЗ, количество больных глаукомой в мире доходит до 80-

100 млн человек, причем в ближайшие 10 лет эта цифра увеличится на 10 млн человек [4]. В России официальные данные о распространенности глаукомы не отражают реальных масштабов заболевания и констатируют лишь приближение общего количества больных к 1 млн, что как минимум в 2 раза меньше расчетных эпидемиологических показателей.

Вторичная НГ при СД является одной из наиболее тяжелых форм проявления глаукомы и считается одной из терминальных форм пролиферативной ДР. Она диагностируется у 0,3% пациентов, обратившихся за консультацией к окулисту по поводу глазных осложнений СД [5]. Новообразованные сосуды радужки характеризуются быстрым ростом, массивной транссудацией плазмы и повышенной ломкостью, которая приводит к возникновению кровоизлияний. В развитии слепоты существенное значение имеет просачивание из новообразованных сосудов белковых фракций плазмы крови, которые запускают процессы рубцевания в тканях сетчатки и стекловидного тела, что в конечном счете может стать причиной тракционной отслойки сетчатки. Неоваскуляризация переднего отрезка глаза приводит к изменению структуры угла передней камеры глаза, нарушению оттока внутриглазной жидкости, существенному повышению внутриглазного давления (ВГД) и развитию вторичной НГ.

Таким образом, сочетание проблем НГ и СД увеличивает степень тяжести заболевания и делает его прогноз менее благоприятным. Дополнительные сложности создает отсутствие коллективного взаимодействия офтальмологов и эндокринологов, принимающих участие в консервативном, а затем и в хирургическом лечении этих пациентов.

Цель исследования - оценить эффективность монотерапии фиксированной комбинацией биматопрост/тимолол (Ганфорт, производство компании «Allergan») в снижении ВГД у пациентов с СД и некомпенсированной вторичной НГ.

В качестве препарата выбора был использован комбинированный препарат Ганфорт, содержащий два активных компонента: биматопрост и тимолол. Биматопрост, относящийся к синтетическим простамидам, свое гипотензивное действие осуществляет за счет усиления оттока внутриглазной жидкости через трабекулярную сеть и увеличения нечувствительного к давлению увеосклерального оттока [6]. Тимолол - неселективный бета-блокатор - снижает ВГД за счет уменьшения продукции водянистой влаги в цилиарном теле через блокаду бета-рецепторов [7]. Кроме того, препарат имеет минимальное содержание консерванта бензалкония хлорида (0,005%), что играет важную роль при продолжительности терапии и возможном неблагоприятном воздействии на эпителий роговицы.

Материал и методы

В отделении «Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии» ФГБУ ЭНЦ МЗ России (Москва) за период с июня 2012 г. по январь 2014 г. включительно наблюдались 50 пациентов (51 глаз, 21 мужчина и 29 женщин) с симптомами вторичной некомпенсированной НГ в сочетании с СД. Средний возраст пациентов составил 63,4±3,7 года. Средняя продолжительность диабета была 14,0±3,6 года, средний уровень гликированного гемоглобина - 8,9±1,8 ммоль/л. У всех пациентов было выполнено обычное эндокринологическое (контроль сахара крови, гликированного гемоглобина, уровня триглицеридов, холестерина) и офтальмологическое (визометрия, офтальмоскопия, гониоскопия, бесконтактная тонометрия, тонография, периметрия) обследование. При необходимости выполнялись исследования, направленные на выявление и уточнение осложнений СД и сопутствующей соматической патологии.

При обращении к врачу каждый 5-й пациент был без какого-либо гипотензивного режима, у остальных - он был неэффективен, о чем говорит средний уровень ВГД, который по данным бесконтактной тонометрии составил 46,8±2,8 мм рт.ст., а при измерении по методике Маклакова - 48,7±2,6 мм рт.ст. Всем пациентам был изменен гипотензивный режим на период подготовки к хирургическому вмешательству, а при отсутствии эффекта проводилась дренажная хирургия. Для этого было отменено предыдущее лечение и назначен комбинированный препарат Ганфорт по одной капле в конъюнктивальный мешок однократно утром. Пациенты условно были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли пациенты, «ответившие» на терапию Ганфортом (37 глаз, 72,5%), которым не потребовалось хирургическое вмешательство, а во 2-ю - пациенты (14 глаз, 27,5%), у которых ВГД снизилось, но не достигло целевого значения. У них была выполнена дренирующая антиглаукомная операция.

Результаты и обсуждение

У всех пациентов (51 глаз, 100%) после начала использования препарата наблюдалось снижение ВГД. Уровень ВГД по данным бесконтактной тонометрии у пациентов 1-й группы, которым не потребовалось хирургическое лечение, снизился в течение 2 нед в 2,5 раза по сравнению с исходным и составил 18,7±1,7 мм рт.ст. (табл. 1).

У пациентов с болевым синдромом при обращении к врачу (40 пациентов, 40 глаз) в течение 2 нед приема препарата он был купирован, в том числе и у пациентов, которым потом понадобилось хирургическое вмешательство.

Анализ количества «нежелательных» явлений при применении Ганфорта показал, что полученные нами данные существенно не отличались от таковых в исследовании А. Hommer [8] (табл. 2).

Следует учитывать тот факт, что А. Hommer исследовал эти явления у пациентов без СД с «обычной» первичной открытоугольной глаукомой, а не с вторичной НГ и СД.

В связи с этим гиперемию конъюнктивы, обнаруженную при биомикроскопии у некоторых больных (рис. 1)

Рисунок 1. Рис. 1. Локальная гиперемия конъюнктивы при инстилляции Ганфорта.
, на наш взгляд, нельзя относить к осложнениям медикаментозной терапии. Эффект компенсации уровня ВГД у таких тяжелых пациентов явно превосходит незначительную гиперемию конъюнктивы, обнаруживаемую зачастую только при проведении биомикроскопии.

Во 2-й группе (14 пациентов, 14 глаз) уровень ВГД также значительно снизился (табл. 3)

, но не достиг целевого значения. В связи с дальнейшим снижением зрительных функций и неблагоприятным развитием процесса было принято решение о необходимости проведения оперативного вмешательства. У них была выполнена дренажная хирургия глаукомы с использованием клапанов Ахмеда (10 случаев) и Мольтено (4 случая). После использования дренажной хирургии во всех случаях была достигнута стойкая компенсация ВГД, которая наблюдалась и в отдаленном послеоперационном периоде.

Отсутствие желаемого эффекта в достижении целевого давления во 2-й группе пациентов не может рассматриваться как неудача в использовании препарата Ганфорт у пациентов с некомпенсированной неоваскулярной глаукомой. Снижение ВГД почти на 30% в сравнении с исходным (с 46,8 до 32,8 мм рт.ст. соответственно) приводило к уменьшению числа геморрагических осложнений (гифема, гемофтальм) как во время хирургического вмешательства, так и в раннем послеоперационном периоде (рис. 2).

Рисунок 2. Рис. 2. Гифема в раннем послеоперационном периоде после дренажной хирургии.

Было показано, что синтетический простамид биматопрост не увеличивал частоту геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде у прооперированных пациентов. Только в трех (21,4%) случаях из 14 были зафиксированы геморрагические осложнения, тогда как при обычной дренажной хирургии геморрагические осложнения встречаются в среднем в 24,5% случаев [5].

Заключение

Таким образом, комбинированный гипотензивный препарат Ганфорт (Allergan) эффективно снижает ВГД и может быть использован у пациентов с СД при вторичной некомпенсированной НГ даже при отсутствии эффекта от других, ранее используемых гипотензивных лекарственных средств. По нашим данным, в 72,5% случаев у этих пациентов удалось отложить антиглаукомную операцию или же избежать ее вовсе. Даже при отсутствии достижения целевого уровня препарат снижал на 30% начальный уровень ВГД, что существенно уменьшало количество интра- и послеоперационных осложнений.

Незначительные побочные эффекты использования препарата (гиперемия конъюнктивы, чувство жжения) не превышали аналогичных показателей у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой, по данным литературы, и не могут рассматриваться как противопоказание для использования у пациентов с некомпенсированной НГ и СД.

Тема компенсации ВГД у пациентов с НГ и СД актуальна и требует дальнейших исследований.

Статья выполнена при поддержке компании Аллерган СНГ САРЛ, Россия

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail