Рефрактерная глаукома (РГ) отличается выраженной фибропластической активностью тканей глаза, которая ведет к раннему избыточному послеоперационному рубцеванию в зоне фильтрации. Компенсация внутриглазного давления (ВГД) при данной форме глаукомы в отдаленные сроки после оперативного вмешательства остается наименее успешной [1, 2]. Нередко для хирургического лечения РГ используются фистулизирующие операции и дренажная хирургия. Эффективность традиционных фистулизирующих операций при РГ в отдаленные сроки невысока - 30-60% [3, 4], что обусловливает необходимость разработки более эффективных вариантов хирургических вмешательств.

Большинство авторов рассматривают дренажную хирургию при РГ как операцию выбора, дающую более обнадеживающие результаты в сравнении с фистулизирующими операциями. РГ является основным показанием к применению дренажей. Применяются различные ауто- и гетерогенные дренажи из биологических или аллопластических материалов. По мнению некоторых авторов [3], применяемые простые дренажи в виде трубочек и лент не обеспечивают полноценного и долговременного контроля за ВГД в трудноизлечимых случаях РГ. Поэтому нередко используются более совершенные имплантаты Molteno, Baerveldt, Schocket, Krupin и др. [5]. Но, пожалуй, самым распространенным дренажным устройством является клапан Ahmed, эффективность (от 65 до 94%) применения которого достаточно высоко оценивают многие авторы [6, 7]; однако ряд серьезных осложнений (геморрагии, цилиохориоидальная отслойка, рубцовая окклюзия трубки дренажа и др.), значительные размеры некоторых имплантатов (например, Molteno, Ahmed), сложность их конструкции и высокая стоимость являются сдерживающими факторами для использования их в широкой офтальмохирургической практике [3, 8, 9].

Цель исследования - изучить результаты фистулизирующих операций и дренажной хирургии у больных с вторичной РГ в сравнительном аспекте.

Нами проведен анализ хирургического лечения РГ у 76 пациентов (76 глаз) в возрасте от 25 до 79 лет. Мужчин было 46 (60,5%), женщин - 30 (39,9%). По формам РГ больные распределялись следующим образом: с неоваскулярной глаукомой (НВГ) было 18 (23,7%) человек, увеальной - 15 (19,7%), афакической и артифакической - 19 (25,0%), травматической - 24 (31,6%) пациента. II стадия заболевания была на 11 (14,5%) глазах, III стадия - на 52 (68,4%) и IV - на 13 (17,1%).

Офтальмотонус в 69 (90,8%) случаях был высоким, при этом практически все пациенты перед операцией находились на максимальном гипотензивном режиме (закапывание двух и более медикаментозных средств из разных фармакологических групп). Ранее 28 (36,8%) пациентов перенесли антиглаукоматозные операции (12) или лазеркоагуляцию сетчатки (16). Отсутствие предметного зрения до операции было зафиксировано на 13 глазах (светоощущение с неправильной и правильной проекцией), в остальных случаях острота зрения варьировала от 0,01 до 0,2.

Пациенты были разделены на три группы. В 1-ю вошли 37 больных, которым по стандартной методике имплантировали клапан Ahmed (модель PF 7). 2-ю группу составили 22 пациента, оперированных с использованием разработанной нами операции - тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией (патент РФ №2131236, 1999 г.), техника которой была описана ранее [10]. У больных (n=17) 3-й группы (контрольной) были произведены традиционные фистулизирующие операции (трабекулэктомия или глубокая склерэктомия).

Все реоперации выполнялись в другом секторе глаза. С целью профилактики цилиохориоидальной отслойки (ЦХО) одновременно с дренажной операцией дополнительно выполняли заднюю склерэктомию в верхнем отделе глаза. В качестве операционного доступа использовали любые квадранты глазного яблока, но чаще верхненаружный или верхневнутренний. В случаях НВГ фистулизирующую операцию или постановку клапана осуществляли с учетом зоны наименьшей неоваскуляризации радужки и угла передней камеры.

Отдаленные результаты оперативного лечения в сроки до двух лет были прослежены у 57 больных.

Непосредственные результаты хирургического лечения в сравниваемых группах представлены в табл. 1

Допустимое, согласно инструкции, повышение ВГД до 28 мм рт.ст. через 2-3 нед после имплантации клапана отмечено у 28 (75,7%) пациентов. Компенсация ВГД в этот период была достигнута сочетанным приемом ингибиторов карбоангидразы системного и местного действия (диакарб, 1% азопт).

Отдаленные результаты хирургического лечения вторичной РГ представлены в табл. 2.

В отдаленные сроки нормализация офтальмотонуса после хирургического лечения наблюдалась в 82,5% случаев, из них после имплантации клапана Ahmed - в 86,7% случаев, после модифицированной трабекулэктомии - в 81,3%, тогда как при традиционной трабекулэктомии - в 72,7%. При этом наиболее высокие и стойкие результаты были достигнуты после дренажной хирургии и тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией. В группе больных, оперированных с клапаном Ahmed, средний уровень ВГД был равен 14,6±2,0 мм рт.ст., после модифицированной трабекулэктомии - 14,9±1,7 мм рт.ст., после традиционной трабекулэктомии - 17,3±1,9 мм рт.ст.

Полученные гипотензивные результаты в зависимости от формы РГ представлены в табл. 3

Отсутствие компенсации офтальмотонуса всего отмечено у 10 пациентов (у четырех больных - с НВГ, у трех - с травматической, у двух - с увеальной глаукомой и у одного - с артифакической глаукомой), при этом повторные вмешательства после дренажной хирургии потребовались в 6,7% (2) случаев, модифицированной трабекулэктомии - в 12,5% (2), традиционной трабекулэктомии - в 27,3% (3) случаев. При этом даже после реоперации у одного из трех больных, оперированных методом традиционной трабекулэктомии, в итоге пришлось прибегнуть к энуклеации болящего глаза с терминальной стадией глаукомы. Таким образом, органосохранный эффект был достигнут у всех больных с терминальной глаукомой, обследованных в отдаленные сроки после имплантации клапана Ahmed (6) и выполнения модифицированной трабекулэктомии (2), у одного (50,0%) из двух пациентов после традиционной трабекулэктомии.

Более высокие гипотензивные результаты дренажной хирургии обеспечили и большую в сравнении с фистулизирующими операциями сохранность зрительных функций, стабилизацию которых наблюдали в 83,3% случаев. После модифицированной трабекулэктомии зрительные функции остались стабильными в 68,8% случаев, а после традиционной трабекулэктомии - только в 54,5%. Ухудшение их после дренажной хирургии и тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией было связано в основном с прогрессированием катаракты и сопутствующей диабетической ретинопатией (у четырех из пяти пациентов в каждой из указанных выше групп), тогда как после традиционной трабекулэктомии - с дестабилизацией глаукомного процесса (у трех из пяти больных).

Наиболее высокие гипотензивный эффект и сохранность зрительных функций при вторичной РГ были достигнуты после имплантации клапана Ahmed (соответственно в 86,7 и 83,3% случаев), наименьший - после традиционных фистулизирующих вмешательств (45,5 и 54,5%). Нормализация ВГД и стабилизация зрительных функций после тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией отмечены соответственно в 81,3 и 68,8% случаев, что позволяет рассматривать данную операцию как альтернативу дренажной хирургии у пациентов с вторичной РГ. Относительными противопоказаниями к использованию клапана Ahmed являются увеальная глаукома, а для тоннельной трабекулэктомии с иридоциклоретракцией - НВГ. Тем не менее модифицированная трабекулэктомия может быть рекомендована при НВГ, если первым этапом будут проведены вмешательства по ликвидации или уменьшению неоваскуляризации (криоциклопексия, применение ингибиторов VEGF и т.п.).