ДР — депрессивное расстройство

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИМ — инфаркт миокарда

ИМИС — ишемия миокарда, индуцированная стрессом

КЖ — качество жизни

СИОЗС — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ССО — сердечно-сосудистые осложнения

ТР — тревожные расстройства

ТЦА — трициклические антидепрессанты

ФР — фактор риска

Прогнозы свидетельствуют, что в связи с постарением населения вклад ишемической болезни сердца (ИБС) в заболеваемость и смертность населения будет возрастать. Поэтому изучение факторов, влияющих на возникновение и течение заболевания, важно для медицинской науки и практики. В обзоре рассмотрены психосоматические отношения между тревогой, депрессией, стрессом и ИБС, включая психотропную терапию.

По сравнению с предыдущим обзором, опубликованным 15 лет назад, представлены новые исследования, которые позволяют существенно уточнить ряд позиций [1]. Кроме того, учтены рекомендации по психическим расстройствам у пациентов с соматическими заболеваниями, разработанные авторитетными профессиональными сообществами.

Депрессия. По данным крупнейших европейских и американских эпидемиологических исследований, депрессивное расстройство (ДР) в течение года регистрировали у 6,7—6,9% населения [2, 3]. Среди пациентов врачи общей практики ДР выявляли чаще — в 8,4—11,2%, а дистимию — в 5% [4—6].

ИБС ассоциировалась с повышением частоты развития психических расстройств по сравнению с отсутствием коронарной болезни (35 и 26% соответственно), в том числе депрессивных и тревожно-депрессивных (16 и 14% соответственно) в исследовании ELSA-Brasil [7]. Среди пациентов выживших после инфаркта миокарда (ИМ), критерии ДР определили у 20%, а симптомы депрессии по шкалам BDI и HADS-D — у 16—31% [8].

В большинстве работ для скрининга ДР использовались стандартизованные опросники, из которых наиболее часто используются PHQ-9 (≥10), BDI-II (≥14 или ≥16), HADS-D (≥4—5) с минимальной чувствительностью и специфичностью 0,54 и 0,90; 0,88 и 0,74; 0,77 и 0,69 соответственно [9]. В то же время целесообразность скрининга депрессии у всех пациентов с ИБС надежно не доказана [10].

Хорошо изучены связи депрессии и риска последующего развития ИМ, стенокардии и сердечно-сосудистой смерти. Метаанализы проспективных когортных исследований показали, что у пациентов без коронарного заболевания депрессия повышает частоту появления ИБС в 1,3—1,5 раза, независимо от соматических факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [11, 12]. Риск развития ИБС тем выше, чем более выражены симптомы депрессии в исследовании Whitehall II [13]. Четырехлетнее тайваньское исследование, включавшее более 1 млн пациентов с ДР и тревожными расстройствами (ТР), показало, что риск развития ИБС значительно снижался при увеличении возраста, а после 65 лет риск не возрастал [14].

Установлено негативное влияние сочетанной депрессии на течение ИБС. По данным метаанализа проспективных когортных исследований, депрессия в стационаре или после выписки увеличила смертность пациентов в 1,8—2,1 раза [15]. У пациентов моложе 40 лет с депрессией и суицидальными попытками при наблюдении в течение 15 лет риск ранней смерти от ИБС был выше в 3,7 и 7,1 раза соответственно в исследовании NHANES III [16].

У пациентов с ИБС при сопутствующей депрессии число госпитализаций больше в 1,2—1,7 раза [17]. Стенокардия во время ишемии миокарда, вызванной стресс-тестом, регистрировалась в 3 раза чаще в случаях сочетанной депрессии [18].

Хотя смертность и сердечно-сосудистая заболеваемость являются важными критериями неблагоприятного влияния депрессии на течение ИБС, для пациентов очень важно хорошее качество жизни (КЖ), включая способность получать удовольствие от жизни, интерес к окружающим событиям, физическую активность. Психическое расстройство может снизить КЖ в больше степени, чем коронарное заболевание. Например, после коронарного шунтирования функциональные возможности пациентов с депрессией существенно ниже, чем без депрессии [19].

Депрессия может реализовать свое влияние на заболеваемость и смертность через поведенческие и физиологические механизмы. Последние включают повышение симпатической активности, дисфункцию эндотелия, воспаление, усиление агрегации тромбоцитов, прогрессирование атеросклероза.

Выявлено отрицательное влияние депрессии на факторы, влияющие на риск развития ССЗ, — снижены физическая активность, употребление овощей и фруктов, повышена частота курения [20, 21]. При стойкой депрессии частота отказа от курения снижается на 77%, прием кардиотропных препаратов — на 50%, выполнения физических нагрузок — на 43%, посещение реабилитационных мероприятий — на 50% [22, 23]. Депрессия, но не тревога, препятствовали достижению целевых уровней холестерина, артериального давления и отказу от курения в исследовании EUROASPIRE [24].

В исследовании REGARDS повышенный риск ИМ и смерти был связан с влиянием депрессии на поведенческие факторы (курение, физическая активность) [25]. В то же время программы реабилитации таких пациентов, включающие физические нагрузки, уменьшают смертность и симптомы депрессии [26, 27].

Лечение больных ИБС направлено в первую очередь на предупреждение фатальных и тяжелых осложнений, а невыполнение врачебных рекомендаций приводит к повышению частоты развития таких исходов и затрат [28, 29]. Известный парадокс риск—лечение проявляется снижением степени соблюдения схемы назначенного медикаментозного лечения у пациентов с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и в многих случаях объясняется наличием депрессии [30].

При недостаточной эффективности антиангинального лечения и выраженном атеросклерозе эпикардиальных коронарных артерий широко используются методы реваскуляризации — стентирование и коронарное шунтирование. Состояние психики также может влиять на результаты хирургического лечения. Метаанализ исследований выявил повышение отдаленной смертности после коронарного шунтирования при предоперационной депрессии [31].

Выбор программы лечения также определяется риском заболевания — пациентам из группы высокого риска показаны реваскуляризация, интенсивная медикаментозная терапия. В хорошо валидизированную шкалу CALIBER прогноза стабильной ИБС наряду с традиционными ФР развития ССЗ (холестерин, курение, сахарный диабет, артериальная гипертония) включены тревога и депрессия.

Антидепрессанты эффективно контролируют депрессию у пациентов с ИБС, однако недостаточно данных о позитивном влиянии препаратов на риск развития коронарных осложнений [32, 33]. Возможно такие результаты обусловлены отсутствием учета соблюдения схемы назначенного психотропного лечения. В большом когортном исследовании у пациентов с ИБС и высокой степенью соблюдения схемы лечения антидепрессантами общая смертность оказалась ниже на 14% [34].

У пациентов с ИБС во многих исследованиях (SADHART, ENRICHD, UBEAT, CREATE, DECARD; K-DEPACS/EsDEPACS, MIND-IT) показана безопасность ряда селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — СИОЗС (сертралин, циталопрам, эсциталопрам) и миртазапина. Метаанализ исследований также подтвердил безопасность СИОЗС у пациентов после ИМ и даже показал снижение частоты повторных госпитализаций [35].

В рандомизированном исследовании REMIT у пациентов со стабильной ИБС прием эсциталопрама (начальная доза 5 мг с подбором ее до 20 мг в течение 3 нед) почти в 2 раза снизил частоту развития ишемии миокарда, индуцированной стрессом (ИМИС), в то же время не повлиял на ишемию миокарда, индуцированную физической нагрузкой [36].

Широко используемые СИОЗС обладают свойствами дезагрегантов и способны повлиять на риск тромбозов и кровотечений, особенно при сочетании с другими противотромботическими средствами. Следует также учитывать, что ингибиторы протонного насоса (особенно омепразол, эзомепразол), часто назначаемые вместе с противотромботическими препаратами, повышают экспозицию СИОЗС (особенно эсциталопрама) [37].

При наличии ИБС могут быть опасны трициклические антидепрессанты (ТЦА), которые дают холинолитический эффект, замедляют движение электрических импульсов на дистальных участках проводящей системы сердца и увеличивают интервал Q—Tc на электрокардиограмме. Например, в шотландском исследовании на фоне приема ТЦА выявлено повышение риска развития исходно отсутствовавших ССЗ на 35% в период наблюдения от 4 до 12 лет [38]. Неблагоприятный прогноз при использовании ТЦА не связан с тяжестью психического расстройства. ТЦА повысили риск внезапной сердечной смерти у пациентов с острой ишемией миокарда [39].

Важно учитывать, что антидепрессанты как препараты других классов дают эффект плацебо, величина которого превышает собственно психотропный эффект [40]. При нетяжелой депрессии вклад собственно антидепрессивного действия препаратов оказался минимальным относительно плацебо [41].

Необходимо учитывать также, что многие антидепрессанты, особенно амитриптилин, миртазапин и пароксетин, вызывают повышение массы тела [42].

Психологическая терапия, включая программы контроля стресса, у пациентов с ИБС уменьшили депрессию и тревогу, но оценки влияния на смертность и частоту реваскуляризации оказались противоречивыми по данным ряда метаанализов [43—45]. Тем не менее в поздних исследованиях (SUPRIM; SWITCHD; ENHANCED) программы контроля стресса и когнитивно-поведенческая терапия улучшили прогноз ИБС.

Положительный эффект психотерапевтических программ может быть связан с влиянием не только на эмоциональное состояние, но и на поведенческие факторы (соблюдение схемы лекарственной терапии, диета, курение, физические нагрузки).

Тревога. Среди населения США и Европы Т.Р. встречаются значительно чаще депрессивных — в 14—18,1% [2, 3].

В исследовании ELSA-Brasil у пациентов со стабильной стенокардией генерализованная тревога, тревожно-депрессивное расстройство, но не фобии и паническое расстройство, регистрировались чаще, чем у пациентов без стенокардии [7].

Для скрининга ТР можно использовать психометрические шкалы, имеющие различную точность. Например, шкала HADS-A показала лучшие специфичность и положительный прогноз по сравнению со шкалами Spielberger [46]. При этом достаточно высокая частота ложноположительных результатов обусловливает необходимость проведения клинического опроса, которые также позволяет определить вид ТР.

По данным метаанализов исследований, тревога ассоциировалась с повышением риска развития ИБС на 26—41%, а ССЗ на 52% при длительном наблюдении [47—49]. В большом тайваньском когортном исследовании продемонстрировано значительное повышение риска развития ИБС у молодых, но не у пожилых пациентов с ТР [14].

Метаанализ исследований после корректировки других ФР не установил негативного влияния тревоги на смертность у пациентов с ИБС [50]. Возможно, влияние симптомов тревоги и ТР может различаться в группах пациентов с разными формами коронарного заболевания. Например, в 5-летнем исследовании тревога у пациентов с ИБС ассоциировалась с уменьшением смертности на 30%, в то время как у пациентов после ИМ существенного влияния тревоги не определялось, и только в случаях сниженной фракции выброса левого желудочка смертность повышалась на 32% [51].

Тревога может увеличить риск развития ИМ и других острых сердечных осложнений у пациентов со стабильной ИБС [52—54].

Генерализованное ТР ассоциировалось с повышением на 74—109% числа ССО у пациентов с ИБС [55, 56].

В ряде случаев тревога может оказать более позитивное влияние: более частое обращение к врачам, обследования, повышение степени соблюдения схемы назначенного лечения. Так, у пациентов после коронарного стентирования с тревогой в течение 5 лет смертность и частота развития ССО значительно ниже, чем у пациентов без тревоги [57].

Важной представляется оценка влияния эмоциональных нарушений на выраженность ангинозных болей. Показано, что в группе со стабильной ИБС и высоким уровнем тревоги пациенты оценивали выше интенсивность боли при ангинозных приступах [58].

КЖ пациентов, обусловленное нестабильной стенокардией, в большей степени связано с тревогой и депрессией, чем с соматическими факторами [59].

Полагают, что симпатическая гиперактивность, повышающая потребность миокарда в кислороде, увеличение активности тромбоцитов, усиление воспаления, ассоциированные с тревогой, могут негативно влиять на течение ИБС.

Стресс. В метаанализе европейских когортных исследований напряжение на работе увеличило риск развития ИБС на 23%, в то время как влияние хронического стресса было значительно меньше традиционных ФР [60]. Психосоциальные стрессы увеличили риск развития ИМ в 1,3—2,2 раза в многоцентровом исследовании INTERHEART [61].

Повышение риска развития ССЗ обнаружено после острых стрессовых событий. Например, после событий 11 сентября 2001 г. в Соединенных Штатах Америки частота развития ССЗ повысилась на 53% в течение последующих 3 лет [62]. В период футбольной игры сборной команды Германии на чемпионате мира, проигравшей матч, у болельщиков риск развития острых кардиальных осложнений повысился в 2,7 раза, ИМ — в 2,5 раза, выраженной аритмии — в 3,1 раза [63].

Кроме того, хронический стресс увеличивал риск развития сахарного диабета, артериальной гипертонии, курения, являющихся ФР развития ИБС [64].

Посттравматическое стрессовое расстройство ассоциировалось с независимым повышением риска развития ИБС на 27% согласно метаанализу D. Edmondson и соавт. [65]. Посттравматическое стрессовое расстройство у военнослужащих после участия в конфликтах в Ираке и Афганистане увеличило на 63—93% частоту появления ИБС за 8 лет наблюдения [66]. Среди пациентов с этим расстройством выше уровень кальцификации коронарных артерий, свидетельствующий об атеросклерозе, а смертность повышалась независимо от традиционных ФР [67].

Стресс может неблагоприятно влиять на течение ИБС. Например, смертность у пациентов с ИБС выше в 4 раза при высоком психосоциальном стрессе по сравнению с низким (22 и 5% соответственно) [68].

ИМИС у пациентов с ИБС удваивает риск развития ССО или общую смертность по данным метаанализа [69].

От 1/3 до ½ пациентов с ИБС имеют ишемию миокарда во время острого психоэмоционального стресс-теста, которая развивается при более низком уровне артериального давления и частоты сердечных сокращений и чаще, чем при традиционном тесте с физической нагрузкой [70]. Кроме того, выявлены отличия в возникновении и локализация ишемии миокарда [71]. Негативное влияние стресса может быть усилено другими факторами. Например, наличие депрессии повышает на 30% риск ИМИС [72].

Связь стресса и ишемии миокарда может объясняться не только увеличением активности симпатической части вегетативной нервной системы, рикошетной ваготонией, возрастанием потребности миокарда в кислороде, но и возрастанием агрегации тромбоцитов, атерогенных фракций липопротеинов в плазме крови, дисфункцией эндотелия, усилением воспаления.

Высокий уровень ежедневного стресса снижает эффект антиангинального лечения, проявляющегося в частоте ишемических эпизодов и стенокардии, времени выполнения физической нагрузки при стресс-тесте по данным исследования CASIS. Кроме того, стресс может снизить эффективность лечения депрессии у пациентов с ИБС [73].

Психологическая терапия, включая программы контроля стресса, у пациентов с ИБС помогала уменьшить депрессию и тревогу, но оценки влияния на смертность и частоту реваскуляризации оказались противоречивыми по данным двух метаанализов [45, 74]. В более поздних исследованиях (SUPRIM, SWITCHD, ENHANCED) программы контроля стресса и когнитивно-поведенческая терапия снизили частоту развития ССО в 2—3 раза.

Положительный эффект психотерапевтических программ может быть связан с влиянием как на эмоциональное состояние, так и на поведенческие факторы (степень соблюдения схемы лекарственной терапии, диета, курение, физические нагрузки). Пациенты в группе психотерапевтического лечения в 3 раза чаще отказывались от курения. Смертность пациентов с высоким уровнем психосоциального стресса значительно снижается при регулярных физических тренировках [75].

Таким образом, анализ современных исследований показал, что различные психические факторы — депрессия, тревога и стресс могут быть связаны с повышением риска развития ИБС и неблагоприятным течением коронарного заболевания. В то же время предлагаемые методы лечения психических расстройств недостаточно эффективно влияют на коронарное заболевание и нуждаются в более активном изучении.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.