ВКЛ — волосатоклеточный лейкоз
ИФН-α — интерферон-α
КМ — костный мозг
ЛУ — лимфатические узлы
УЗИ — ультразвуковое исследование
СЭ — спленэктомия
TRAP — тартратустойчивая кислая фосфатаза
Успехи, достигнутые в лечении лейкозов, привели к увеличению продолжительности и улучшению качества жизни пациентов с гемобластозами. Это относится и к редкой разновидности хронических лейкозов лимфоидной природы — волосатоклеточному лейкозу (ВКЛ). Так, применение аналогов пурина позволяет достичь ремиссии более чем у 95% пациентов с ВКЛ [1—4]. Проведенные исследования выявили, что при применении адекватного и эффективного лечения продолжительность жизни пациентов с ВКЛ не отличается от таковой в общей популяции [2, 5—7]. В связи с этим появилась потребность в определении тактики ведения беременных с ВКЛ.
До недавнего времени сочетание беременности и ВКЛ могло показаться казуистическим, поскольку традиционно ВКЛ считался заболеванием, типичным для старшей возрастной группы, с преобладанием среди заболевших мужчин. Однако анализ популяции больных ВКЛ в разных исследованиях в последнее время [8, 9] и наш собственный опыт [10] показывают, что примерно в 25% случаев ВКЛ дебютирует в довольно молодом возрасте — моложе 40—45 лет. При этом среди пациентов молодого возраста преобладание мужчин не столь выражено. Кроме того, в большинстве экономически развитых стран благодаря успехам репродуктивной медицины происходит удлинение фертильного возраста женщин.
Совокупность этих обстоятельств делают актуальными анализ случаев беременности при ВКЛ и разработку оптимальной тактики ведения этих пациенток. В связи с разнообразием клинических проявлений сочетания ВКЛ с беременностью лечебный подход варьирует от наблюдения до спленэктомии (СЭ), назначения интерферона-α (ИФН-α) и/или химиотерапии, но единой тактики лечения не разработано из-за малого числа наблюдений. В настоящее время в литературе описано 11 случаев беременности при ВКЛ с разным подходом к лечению.
Представляем свои данные о наблюдении 5 пациенток с ВКЛ и беременностью. Медиана возраста больных составила 35 лет (28—42 года). У одной больной данная беременность была первой, у 2 пациенток — второй, у 1 — третьей, и у 1 — четвертой.
Диагноз ВКЛ устанавливали с помощью стандартного протокола исследований — клинический анализ крови с оценкой морфологии лимфоцитов, миелограмма и трепанобиопсия, иммунофенотипический анализ лимфоцитов крови или костного мозга — КМ (у всех больных), цитохимическое определение тартратустойчивой кислой фосфатазы (TRAP) у 3 больных, определение мутации BRAFV600E у 3 больных.
В 4 случаях лечение ВКЛ во время беременности не проводилось — 3 пациенткам с цитопенией и спленомегалией, выявленной во время беременности, окончательная верификация диагноза ВКЛ и лечение выполнены в послеродовом периоде; 1 пациентка забеременела в период ремиссии ВКЛ и в лечении не нуждалась. У 1 пациентки с ВКЛ, выявленным на сроке беременности 11 нед, в связи с нарастанием цитопении проведена терапия ИФН-α со II триместра беременности, с последующей терапией кладрибином после родов. Течение беременности и родов у всех пациенток проходило без осложнений, у 3 пациенток через естественные родовые пути и у 2 путем кесарева сечения. В 2 случаях перед родами в связи с цитопенией проводилась заместительная гемотрансфузионная терапия.
Все женщины родили здоровых детей, без отклонения в развитии за период наблюдения 6—140 мес (медиана 30 мес). В настоящее время все 5 пациенток находятся в ремиссии ВКЛ — 4 женщины в первой ремиссии со сроком наблюдения от 10 до 48 мес (медиана 15 мес), 1 пациентка — во второй ремиссии со сроком наблюдения 88 мес.
Приводим описание лечения ВКЛ во время беременности.
Случай 1. Пациентка К., 31 год, обследована в декабре 2014 г. в связи с первой беременностью сроком 11 нед. Акушерских отклонений у больной не наблюдалось, однако в клиническом анализе крови выявлены панцитопения (гемоглобин 100 г/л, тромбоциты 34·109/л, лейкоциты 1,2·109/л), лимфоцитоз 80%, а при ультразвуковом исследовании (УЗИ) — увеличение размеров селезенки до 19×8 см. Пациентку беспокоили умеренная слабость, единичные кожные гематомы. При обращении к гематологу на сроке беременности 16 нед выполнены дополнительные исследования, выявившие лимфоцитоз до 82% в миелограмме, клон В-лимфоцитов с фенотипом CD19k+, CD20 (bright)+, CD22 (bright)+, CD25+, CD103+, CD11c+; а также TRAP (+); BRAFV600E (+). В связи с показаниями к проведению лечения — усугубление панцитопении и спленомегалии — с 19-й недели беременности пациентке начата терапия ИФН-α 3 млн ед. 3 раза в неделю подкожно. Течение заболевания осложнилось абсцессом верхней трети задней поверхности правого бедра на 20-й недели беременности, в связи с чем выполнено вскрытие абсцесса и проведена внутривенная антибактериальная терапия в течение 12 дней с учетом данных бактериального исследования посева (обильный рост Staphylococcus aureus). Для коррекции цитопении (гемоглобин 55 г/л, тромбоциты 30·109/л) в этот период выполнялись трансфузии компонентов крови. Терапия ИФН-α продолжена, к 36-й неделе беременности достигнута нормализация гемограммы (гемоглобин 120 г/л, тромбоциты 115·109/л, лейкоциты 4,5·109/л, лимфоциты 30%), сокращение размеров селезенки. В дальнейшем пациентка наблюдалась без лечения, в июле 2015 г. на сроке беременности 40 нед родила здоровую девочку (по шкале Апгар 9 баллов). При обследовании через 3 мес после родов у пациентки в гемограмме вновь отмечена цитопения (тромбоциты 51·109/л, лейкоциты 1,5·109/л) и лимфоцитоз 60%, а также спленомегалия 135×51 мм с умеренным увеличением абдоминальных и забрюшинных лимфатических узлов (ЛУ) до 29×9 мм, в связи с чем для достижения ремиссии ВКЛ в ноябре 2015 г. в условиях дневного стационара проведено лечение кладрибином в дозе 0,14 мг/кг/сут подкожно, на курс 5 инъекций. Лечение перенесла удовлетворительно, агранулоцитоза и инфекционных осложнений не отмечалось. Достигнута ремиссия ВКЛ с нормальными показателями гемограммы и размерами селезенки, без увеличения ЛУ. В настоящее время наблюдается гематологом в ремиссии ВКЛ, срок наблюдения составил 15 мес. В развитии ребенка отклонений не наблюдается.
В анализируемой группе пациенток с сочетанием ВКЛ и беременности у 3 больных беременность протекала на фоне цитопении и спленомегалии, однако точный диагноз ВКЛ установлен лишь в послеродовом периоде. Приводим описания этих случаев:
Случай 2. У больной С., 38 лет, на 20-й неделе нормально протекающей 4-й беременности выявлена бессимптомная двухростковая цитопения (гемоглобин 112 г/л, тромбоциты 76·109/л), количество лейкоцитов в норме — 8,7·109/л, лейкоцитарная формула неизвестна. Родоразрешение выполнено на 38-й неделе путем кесарева сечения, родился здоровый ребенок. В послеродовом периоде в гемограмме сохранялась тромбоцитопения 70·109/л, без анемии (гемоглобин 138 г/л), отмечался лейкоцитоз 15,3·109/л с лимфоцитозом 74% за счет ворсинчатых лимфоцитов, также лимфоцитоз имелся в миелограмме — 30% (5% ворсинчатые лимфоциты). При УЗИ выявлена спленомегалия 175×70 мм без лимфаденопатии. На основании иммунофенотипического исследования лимфоцитов установлен диагноз ВКЛ, и пациентка наблюдалась гематологом без лечения. При контроле через 9 мес после установления диагноза ВКЛ отмечено развитие анемии (гемоглобин 104 г/л) и усиление тромбоцитопении (тромбоциты 50·109/л), в связи с чем проведена последовательная терапия ИФН-α в дозе 3 млн ед. 3 раза в неделю в течение 5 мес (достигнут эффект — нормализация уровня гемоглобина и числа лейкоцитов, увеличение числа тромбоцитов, уменьшение лимфоцитов в ге-мограмме до 44%, сокращение размеров селезенки до 128×60 мм) и кладрибином в дозе 0,14мг/кг/сут, 5 внутривенных инфузией. После проведенного лечения достигнута нормализация гемограммы и размеров селезенки, однако при контроле через 3 мес в КМ выявлена остаточная популяция 2,4% ворсинчатых лимфоцитов, в связи с чем пациентке проведен курс терапии ритуксимабом. В настоящее время пациентка наблюдается без терапии в течение 6 мес. Ребенку 2,5 года, здоров.
Случай 3. У больной Б., 42 лет, третья беременность и роды протекали на фоне панцитопении средней степени тяжести и спленомегалии, но без осложнений, завершились рождением здорового ребенка. Диагноз ВКЛ предположен при лечении пневмонии спустя 9 мес после родов, однако из анамнеза стало известно, что еще за 2 года до этой беременности у больной выявляли двухростковую цитопению (гемоглобин 104 г/л, тромбоциты 70·109/л), лимфоцитоз 80% при нормальном количестве лейкоцитов, спленомегалию 175×80 мм без лимфаденопатии, а иммунофенотипирование выявляло клон В-лимфоцитов. Диагноз ВКЛ подтвержден спустя год после родов — выявлен клон лимфоцитов с фенотипом CD19k+ CD20 (bright)+ CD5- CD23- CD10- CD200+ CD103+ CD25+ CD11c+ LAIR-1+; лимфоцитоз 82% в миелограмме и лимфоидная инфильтрация в трепанобиоптате; TRAP (+); BRAFV600E (+). В связи с симптомной цитопенией, нарастающей спленомегалией, повторными эпизодами бронхолегочной инфекции пациентке проведен курс терапии ИФН-α в дозе 3 млн ед. 3 раза в неделю в течение 3 мес (достигнут эффект — снижение лимфоцитоза до 40%, сокращение размеров селезенки до 16×7,5 см). Вслед за курсом ИФН-α для достижения ремиссии проведен курс химиотерапии кладрибином 0,1 мг/кг/сут подкожно 7 инъекций, осложнившийся 5-дневным агранулоцитозом с минимальным уровнем лейкоцитов 0,7·109/л, клиническими признаками острого бронхита, купированного антибактериальной терапией в течение 1 нед. При контроле через год после терапии состояние пациентки удовлетворительное, показатели гемограмммы в норме, селезенка не пальпируется, однако при УЗИ отмечалась небольшая спленомегалия 145×54 мм. Больной планируется проведение противорецидивного курса терапии ритуксимабом (с учетом остаточной спленомегалии и повышенного риска раннего рецидива у пациентки молодого возраста) в дозе 375 мг/м2 ежеквартально, 4 введения. Ребенку 3 года, развивается без отклонений;
Случай 4. Больная А., 35 лет, переведена в тяжелом состоянии в гематологическое отделение на следующий день после экстренного родоразрешения второй беременности на сроке 34 нед путем кесарева сечения. Тяжесть состояния родильницы обусловлена двусторонней долевой пневмонией на фоне цитопении (гемоглобин 65 г/л, тромбоциты 37·109/л, лейкоциты 4,9 ·109/л) и гигантской спленомегалией более 30 см. При дальнейшем гематологическом обследовании обнаружены лимфоцитоз в гемограмме 89% (из них 49% «ворсинчатые») и в КМ (в миелограмме лимфоцитоз 70%, из них 40% «ворсинчатые» формы, лимфоидная инфильтрация в трепанобиоптате). При иммунофенотипировании лимфоцитов выявлен λ-клон В-лимфоцитов с высоким уровнем экспрессии СD20, CD22 и маркерами СD103+, СD11с+, CD25+; СD5–, CD10–, CD23–. Исследование TRAP (+) в 25% лимфоцитов. Проведенное обследование позволило установить диагноз ВКЛ. Особенностью заболевания явились выраженная внутригрудная и абдоминальная лимфаденопатия (конгломераты абдоминальных и забрюшинных ЛУ, сливающиеся в общую лимфоидную массу дистально от малого сальника, инфильтрирующую ворота печени, поджелудочную железу, подковообразно охватывающую аорту и нижнюю полую вену, общим размером до 12×7 см). После купирования инфекционных осложнений больной проведено лечение последовательно ИФН-α и кладрибином в стандартных дозах, с достижением полной клинико-гематологической ремиссии. Данная ремиссия сохранялась 3 года, после чего развился рецидив заболевания, успешно леченный повторным последовательным применением стандартного протокола лечения ВКЛ ИФН-α и кладрибином и (с учетом раннего рецидива) последующим курсом ритуксимаба в дозе 375 мг/м2 ежеквартально 4 введения. Достигнутая вторая ремиссия ВКЛ сохраняется до настоящего времени (7 лет). Ребенку 11,5 года, здоров.
Кроме того, под нашим наблюдением находится молодая пациентка, у которой очередная беременность развилась в ремиссии ВКЛ.
Случай 5. У больной Б. диагноз ВКЛ установлен в возрасте 28 лет на основании панцитопении с лимфоцитозом, спленомегалии, лимфоидной инфильтрации КМ с ворсинчатыми формами лимфоцитов в миелограмме и трепанобиоптате, и популяции В-лимфоцитов с фенотипом CD19k+ CD5– CD10-, CD20+(высокая плотность) CD23- CD25+ CD11c+ CD103+ CD38—CD43–. Пациентке проведено последовательное лечение ИФН-α в дозе 3 млн ед. 3 раза в неделю в течение 4 мес и 1 курс терапии кладрибином в дозе 0,14 мг/кг/сут 5 дней, с достижением полной ремиссии, а затем консолидирующий ремиссию курс терапии ритуксимабом в дозе 375 мг/м2 4 вливания с интервалом 3 мес. Через 1 год после завершения терапии наступила полная ремиссия ВКЛ без признаков минимальной остаточной болезни в КМ, подтвержденной при иммунофенотипическом исследовании. Спустя 2 года после завершения лечения во время сохраняющейся ремиссии ВКЛ, в возрасте неполных 32 лет пациентка забеременела. В течении беременности и родов отклонений не отмечено, родился здоровый ребенок, развивается нормально при сроке наблюдения 7 мес.
ВКЛ до настоящего времени является единственным хроническим лимфопролиферативным заболеванием, при котором один короткий курс лечения аналогами пуринов приводит к длительным и в большинстве случаев полным ремиссиям, и к соответствию продолжительности жизни больных общей продолжительности жизни в популяции при адекватном лечении [5—7].
При накоплении большего числа наблюдений выясняется, что проблема ВКЛ часто касается пациентов фертильного возраста. Так, в одноцентровых исследованиях британских и американских гематологов, охватывающих 331 и 394 пациентов, у 24 и 22% больных соответственно ВКЛ выявлен в возрасте моложе 40 лет [8, 9]. Предыдущие результаты исследования ВКЛ в нашем центре обнаруживали 26% пациентов ВКЛ моложе 40 лет в когорте из 160 больных [10]. К настоящему времени в исследованной нами более чем за двадцатилетний период (1994—2016 гг.) популяции из 460 пациентов с ВКЛ 22% моложе 40 лет в дебюте заболевания (101 пациент, из них 34 женщины). Таким образом, возможность беременности у больной с ВКЛ представляется вполне ожидаемой.
Первое описание беременности у пациентки с ВКЛ относится к 1987 г. [11]. С тех пор описано 11 случаев сочетания беременности и ВКЛ, с различными подходами к лечению — от наблюдательной тактики до хирургического или лекарственного лечения [11—20].
Спленэктомия. Описаны 4 случая СЭ у пациенток с ВКЛ, выполненной на фоне беременности [14—16, 19]. Операция выполнялась на сроке от 16 до 25 нед беременности, во всех случаях хирургическое пособие и ранний послеоперационный период протекали без осложнений. В 3 случаях достигнутый после СЭ эффект оказался достаточным для ведения беременности до родов без дополнительного лечения, хотя у 2 больных эффект СЭ был нестойким и вскоре после родов возникли показания к дальнейшей терапии ВКЛ. В одном случае эффект СЭ оказался очень коротким и был утерян к 34-й неделе беременности. У одной пациентки после СЭ в раннем послеродовом периоде отмечено ущемление стенки желудка в грыжевом дефекте диафрагмы, потребовавшее экстренного хирургического пособия.
ИФН-α. Опыт применения ИФН-α у беременных довольно обширен, поскольку этот препарат широко применялся в лечении больных более распространенным видом гемобластоза — хроническим миелоидным лейкозом. Поскольку ИФН-α не ингибирует синтез ДНК, его применение теоретически оправдано при беременности [21], отмечены его хорошая переносимость, отсутствие осложнений в период беременности и родов, новорожденные не отличались от сверстников в развитии. ИФН-α практически не проникает через плацентарный барьер из-за большой молекулярной массы (19 кДа) [22]. Исследования на животных показывают, что ИФН-α не обладает тератогенными свойствами — потомство крыс и кроликов, у которых применялся ИФН-α, не отличалось от здоровой популяции, однако при применении больших доз препарата у макак-резусов отмечалось большее число спонтанных абортов [23]. В обзоре по исследованию безопасности применения ИФН-α для плода у 63 беременных не зарегистрировано ни одного случая врожденного порока развития или мертворождения, отмечен один случай спонтанного выкидыша и 13 (20%) случаев преждевременных родов [24]. Описание применения ИФН-α у беременных с ХМЛ ни в одном случае не выявило связи с повышенным риском врожденных аномалий, во всех случаях родоразрешение привело к рождению здоровых детей без отрицательных последствий для матери [25—27]. Авторы делают вывод, что отсутствие тератогенного эффекта ИФН-α и его удовлетворительная переносимость делает возможным его применение при беременности. Данных о безопасности применения ИФН в период грудного вскармливания нет, а также неизвестно, проникают ли компоненты препарата в грудное молоко.
В литературе описаны 3 случая терапии ИФН-α у пациенток с ВКЛ при беременности, отмечена хорошая переносимость матерью, отсутствие осложнений в период беременности и родов, новорожденные не отличались от сверстников в развитии [12, 13].
Кладрибин. Препарат относится к группе пуриновых аналогов и является наряду с другим пуриновым аналогом пентостатином максимально эффективным препаратом для лечения ВКЛ. Терапевтическая эффективность, тератогенные свойства, токсичность для матери и плода пуриновых аналогов изучены недостаточно, однако их относят к классу препаратов, не рекомендованных к применению при беременности из-за доказанных в экспериментах на животных тератогенных свойств и высокого уровня внутриутробной смертности (FDA категория D — «получены доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на риск») [28]. Тем не менее имеется одно сообщение об успешном применении кладрибина в стандартной дозе у пациентки с ВКЛ в III триместре беременности, несмотря на то что лечение осложнилось агранулоцитозом длительностью 1 мес [17].
В литературе также имеется одно сообщение об успешной беременности у пациентки в ремиссии ВКЛ после курса лечения кладрибином [18].
Ритуксимаб. Относится к классу C препаратов при беременности по классификации FDA (FDA категория С — «исследования на животных выявили отрицательное воздействие лекарства на плод, а надлежащих исследований у беременных не было, однако потенциальная польза, связанная с применением данного лекарства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на имеющийся риск»). В связи с этим рекомендуется планировать беременность не ранее чем через год после применения ритуксимаба. В экспериментах на обезьянах показано, что ритуксимаб в терапевтической дозе не обладает тератогенными свойствами, однако у новорожденного отмечается истощение В-клеточного иммунитета, которое нормализуется к 6-месячному возрасту [29]. Следует отметить, что проникновение ритуксимаба через плаценту возрастает от I к III триместру беременности с пиком на 26-й неделе гестации, и это следует принимать во внимание при принятии решения о назначении препарата.
В обзоре, посвященном применению ритуксимаба у беременных, проанализирован исход беременности у 153 пациенток, получавших препарат на разных сроках беременности в связи с лечением онкогематологических и аутоиммунных заболеваний — лимфом (в сочетании с химиотерапией), ревматоидного артрита, системной красной волчанки, аутоиммунной гемолитической анемии или иммунной тромбоцитопении (в части случаев — в сочетании с преднизолоном) [30]. Беременность завершилась родами живым ребенком у 90 больных (из них 22 преждевременных родов на сроке от 30 до 37 нед). У 33 женщин беременность спонтанно прервалась на разных сроках. У 11 младенцев отмечены гематологические отклонения — нейтропения, лимфопения, снижение числа В-лимфо-цитов, тромбоцитопения, анемия. В большинстве случаев цитопении были транзиторными и купировались самостоятельно в течение недель — месяцев. Из 3 новорожденных с тромбоцитопенией у одного ребенка (от матери с иммунной тромбоцитопенией, получавшей ритуксимаб в III триместре) возникло кровоизлияние в головной мозг. Несмотря на случаи нейтро- и лимфопении, инфекций у этих детей не отмечено; в то же время имелись 4 случая неонатальной инфекции (из них 2 случая цитомегаловирусной инфекции) у новорожденных без отклонений в анализах крови.
Что касается ВКЛ, в литературе описан единственный случай применения ритуксимаба с 26-й недели беременности (4 еженедельных введения в стандартной дозе), который, однако, не привел к купированию цитопении. В последствие этой больной на 32-й неделе беременности проведен курс терапии кладрибином, приведшим к ремиссии ВКЛ, но осложнившийся длительным агранулоцитозом до 36-й недели беременности [17].
Вемурафениб. Препарат относится к классу противоопухолевых препаратов — ингибиторов протеинкиназ, так как является мощным ингибитором BRAF-киназ (серинтреонинкиназ, кодируемых геном BRAF с активирующими мутациями в кодоне 600). Поскольку в результате указанных мутаций в гене BRAF происходит конститутивная активация онкогенного белка BRAF, возникает пролиферация клеток в отсутствие факторов роста. Вемурафениб является препаратом выбора для лечения метастатической меланомы с доказанной мутацией BRAFV600E. Данная мутация также выявляется в 98% случаев при ВКЛ, однако вемурафениб применяется в настоящее время лишь для лечения резистентных к стандартной терапии аналогами пуринов (кладрибин, пентостатин) и многократно рецидивирующих форм ВКЛ. Несмотря на то что исследования на животных не выявили тератогенности и показали крайне малое проникновение препарата через плаценту (3—5% от концентрации у самки через 4 ч применения), вемурафениб не рекомендован к применению в период беременности. Имеется одно описание применения вемурафениба при метастатической меланоме по жизненным показаниям у беременной в III триместре в течение 5 нед без последствий для плода [31]. При этом концентрация препарата в крови новорожденного и в пуповине была значительно выше описываемой в исследованиях на животных и составляла 50% от концентрации в материнской крови. Опыта применения вемурафениба у беременных с ВКЛ нет.
Учитывая изложенное, в качестве лечебных опций у больной ВКЛ, подтвержденном на сроке беременности 16 нед, мы рассматривали СЭ или применение ИФН-α. С учетом предстоящей длительности беременности мы выбрали ИФН-α как апробированный и безопасный в период беременности препарат. Проведенное с 19-й по 36-ю неделю беременности лечение ИФН-α позволило достичь хорошей частичной ремиссии ВКЛ с нормализацией гемограммы и сокращением размера селезенки без отклонений в течении беременности и развитии плода.
Наш опыт показывает, что в случае беременности у больной с ВКЛ без показаний к неотложному лечению — при неглубокой цитопении и незначительной спленомегалии, без инфекционных проявлений (случаи 2 и 3) возможно наблюдение. В то же время крайне опасно пассивное ведение пациенток с углубляющейся цитопенией (как в случае 4), напротив, необходимы быстрые верификация диагноза исследований, позволяющих выбрать адекватную тактику лечения и свести к минимуму осложнения и риски в течении беременности и родов для матери и ребенка [32—35]. По нашему опыту, беременность и роды в ремиссии ВКЛ после терапии кладрибином возможны, предшествующее применение препарата не осложняет их течение. Нами также наблюдаются пациенты с ВКЛ — мужчины, у которых родились дети (7 детей): один ребенок до начала лечения ВКЛ, остальные в период лечения ИФН-α или в период ремиссии после курса кладрибина. Возраст детей от 1,5 до 18 лет (медиана 9 лет), все здоровы.
Несмотря на достижения в лечении больных ВКЛ, ведение пациенток с гематологическими заболеваниями на фоне беременности остается сложной задачей, требующей комплексного подхода. Данные литературы по представленной проблеме весьма ограничены. Терапевтическая эффективность, тератогенные свойства, токсичность для матери аналогов пуриновых оснований, ритуксимаба и вемурафениба изучены недостаточно. Беременность на фоне ВКЛ — редкое событие, при котором требуется терапия только в случае прогрессирующей и угрожающей цитопении или спленомегалии. В настоящее время клинические рекомендации по лечению ВКЛ предписывают начинать лечение только при наличии показаний, ставя на первое место ИФН-α и СЭ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.