АБТ — антибактериальная терапия

ВБП — внебольничная пневмония

ПАО — патолого-анатомическое отделение

СД — сахарный диабет

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ХАИ — хроническая алкогольная интоксикация

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

СОБ — слизистая оболочка бронхов

СП — собственная пластинка

ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких

VVжел — удельные объемы желез

VVмс — удельные объемы микрососудов

VVпэ — удельные объемы покровного эпителия

VVрэ, VVбэ, VVбзэ — удельные объемы отдельных клеточных форм

VVст — удельные объемы соединительной ткани

В последние годы изменилась клиническая картина пневмонии, увеличилось число больных с осложненным и затяжным течением заболевания [1, 2], отмечено также, что тяжелое течение пневмонии у больных, страдающих сахарным диабетом (СД) и хронической алкогольной интоксикацией (ХАИ), характеризуется длительным течением, обширностью воспалительного процесса, склонностью к абсцедированию, неэффективностью антибактериальной терапии (АБТ) [3].

Установление диагноза «пневмония» является абсолютным показанием к назначению АБТ [4, 5]. Выбор препарата для конкретного больного до получения результатов микробиологического исследования проводится эмпирическим путем [6, 7].

Известно, что анализ секционных материалов объективно отражает особенности современной внебольничной пневмонии (ВБП), предикторы ее тяжести, роль социальных факторов, значение сопутствующих заболеваний. Необходимо отметить, что, по данным многих исследований, врачи, не принимавшие участия в аутопсийной работе во время обучения и повышения квалификации, оказываются менее подготовленными к практической деятельности [8]. Ситуация осложняется еще и высоким процентом расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов при ВБП. Так, в Москве он составляет 25%, а в Санкт-Петербурге — 23,9% [7, 9].

В связи с этим целью исследования стало выявление клинико-морфологических особенностей и предикторов летального исхода у больных с ВБП. Для этого поставлены следующие задачи: уточнение частоты летальных исходов и особенностей морфологических изменений легочной ткани у умерших больных с ВБП, выявление предикторов летального исхода, оценка соответствия ведения больных с ВБП клиническим рекомендациям на амбулаторном и стационарном этапах лечения.

Изначально проведен ретроспективный анализ всех 500 случаев смерти «на дому» за 6 мес 2012 г., но, к сожалению, количество аутопсий составило не более 18%, что не могло дать ответа на поставленные нами вопросы. Поэтому в дальнейшем был проведен анализ протоколов вскрытий в патолого-анатомическом отделении (ПАО) многопрофильного стационара. Так, за 5 лет выявлено, что почти в 6500 аутопсий, проведенных ПАО, пневмония выявлена в 1889 (28,6%). Из дальнейшего исследования исключили периинфарктные пневмонии у 190 (10%), вторичные «уремические» — у 28 (1,4%), казеозные — у 5 (0,2%), аспирационные — у 1 (0,05%), у 1,8% — пневмонии с острой хирургической патологией и 134 (7%) случая пневмонии у лиц, умерших «на дому», по причине недостаточной информативности медицинской документации. В итоге в анализ включили 1497 случаев смерти в стационаре, которые рассмотрены с позиций «пневмония как основное заболевание» и «пневмония как смертельное осложнение».

Оценку клинического и патолого-анатомического диагнозов проводили по правилам их формулировки и в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

В дальнейшем ретроспективно проведен анализ историй болезни с учетом шкал тяжести и риска развития пневмонии (рис. 1).

На первом этапе выявлено, что большинство умерших наблюдались в поликлинике нерегулярно, хотя в основном это были больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), преимущественно инвалиды I группы. Даже за 7—10 дней до смерти к врачу обратились всего 7 из 25 пациентов, и только у 2 диагностирована пневмония, при этом пациенты госпитализированы лишь через 36 ч с момента обращения за медицинской помощью. Этим объясняется отсутствие АБТ, рентгенологической и лабораторной диагностики.

На втором этапе проведена оценка протоколов вскрытий в многопрофильном стационаре, в 97 случаях пневмония расценена как основное заболевание — 1-я группа, в остальных 1400 — как смертельное осложнение основного заболевания (2-я группа). В 1093 (78%) случаях пневмония встречалась у пациентов с ССЗ, в 108 (9%) — при онкопатологии, в 107 (8%) — при ХАИ и в 72 (5%) — у больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ).

Так, в 1-й группе было 67 (69%) мужчин, 30 (31%) — женщин, в том числе 61 (62,8%) моложе 60 лет. Во 2-й группе (с вторичными пневмониями) было 726 (51,8%) мужчин, 674 (48,1%) женщины, в том числе 1161 (82,9%) в возрасте 60 лет и старше (рис. 2). Таким образом, пневмония как основное заболевание чаще встречается у мужчин и лиц трудоспособного возраста, а пневмония как смертельное осложнение основной патологии — одинаково часто как у мужчин, так и у женщин пожилого возраста.

Определено, что в 1-й группе поражение легочной ткани в 41 (42,2%) случае носило двусторонний характер, у 22 (22,6%) больных — билобарный, у 40 (41,2%) — нижнедолевой, у 21 (22,6%) — полисегментарный. Во 2-й группе чаще встречались двусторонние ВБП — 870 (62,1%), билобарные — у 110 (7,8%), нижнедолевые 877 (62,6%), полисегментарные— у 260 (18,5%) больных (рис. 3). Так, по характеру поражения выявлены очагово-сливная у 22 (22,6%), очаговая — 6 (8,5%), абсцедирующая — у 21 (19,5%) больных, почти в половине случаев встречались крупозные пневмонии. Вторая группа пневмоний представлена в основном очагово-сливными — 576 (41,1%), очаговыми — 615 (43,9%), менее абсцедирующими — 209 (15%) пациентов (рис. 4). Таким образом, основной клинико-морфологической формой пневмонии явилась тяжелая распространенная, очаговая, очагово-сливная пневмония.

Самое тяжелое течение и неблагоприятный прогноз отмечен у больных ССЗ с С.Д. При С.Д. достоверно чаще встречались двусторонние и билобарные пневмонии. При ХАИ осложненная пневмония встречается реже. Однако самая высокая частота абсцедирования наблюдалась у больных при сочетании СД и ХАИ (рис. 5).

Несмотря на то что это были патогенетически разные пневмонии, морфологическая характеристика позволяет судить о тяжести процесса, но не дает «ключа» к выбору адекватной лечебной тактики, в основе которой должна лежать компенсация основного заболевания.

Согласно оценкам по шкале PORT 72 (60%) случая относились к V классу, что свидетельствовало о тяжелой пневмонии с высоким риском летального исхода и неотложной госпитализации в OРИТ; 29 (24,1%) и 9 (7,5%) случаев соответствовали IV и III классам, при которых требовалось стационарное лечение, 10 (8,4%) случаев относились ко II классу, не требующему госпитализации. Оценивая тяжесть заболевания по шкале CURB-65, мы выявили, что у 110 (91,6%) больных сумма баллов составила 3—4 и более, соответствовала тяжелому состоянию и обусловливала необходимость немедленной госпитализации в ОРИТ. Так, 10 (8,4%) случаев по шкалам PORT и CURB-65 относились к пневмониям, не требующим госпитализации, однако эти шкалы оказались неинформативными у молодых лиц с заболеваниями, ассоциированными с приемом алкоголя, в связи с нормальными лабораторными показателями. Таким образом, шкала CURB-65 более информативна и проста в применении, но обе шкалы оказались наименее информативными у молодых людей с заболеваниями, ассоциированными с приемом алкоголя.

По нашим данным, АБТ более всего соответствовала клиническим рекомендациям в группах пневмонии как основного заболевания и пневмонии при ХОБЛ. В остальных случаях клиническая картина пневмонии была стертой и превалировали признаки декомпенсации основной патологии (рис. 6). Таким образом, АБТ носила явно недостаточный характер, не соответствовала спектру возбудителя, силе бактериального действия.

В последнее время широко применяются международные и отечественные рекомендации по ведению ВБП у взрослых, но, к сожалению, нет единой шкалы, приемлемой для оценки тяжести пневмонии и прогноза у пациентов нашей страны. Однако следует помнить, что любая из прогностических шкал является лишь ориентиром при выборе места лечения, но данный вопрос решается лечащим врачом индивидуально. Так, шкала CURB-65 в 91,6% случаев оказалась эффективной и оцененная с ее помощью пневмония соответствовала тяжелому течению и обусловливала необходимость госпитализации в ОРИТ.

Несмотря на существующие клинические рекомендации ведения пациентов с ВБП на всех этапах оказания медицинской помощи, в 2/3 случаях несоответствие клиническим рекомендациям АБТ связано с кратковременностью пребывания в стационаре, отсутствием выраженной клинической картины, поздней госпитализацией, недостаточной информативностью лабораторно-инструментальных данных.

Среди лиц старше 60 лет пневмония встречалась большей частью у больных с ССЗ, реже — у пациентов с ХОБЛ, ХАИ и онкопатологией. При этом у больных с сочетанным диагнозом с ХОБЛ или ХАИ пневмония носила абсцедирующий и билобарный или тотальный характер, в большинстве случаев имела двустороннюю и нижнедолевую полисегментарную локализацию. Вместе с тем у больных с ХОБЛ, СД и при ХАИ пневмония чаще являлась абсцедирующей.

Таким образом, летальность при ВБП составляет 28,6%, причем только в 6,4% случаев пневмония является основной патологией, а в 93,6% — фатальным осложнением ХОБЛ, ХАИ, ССЗ и онкологических заболеваний. На практике недооцениваются факторы риска летального исхода, не ведется мониторирование за течением заболевания, недостаточно используются современные диагностические и лечебные пособия.

Конфликт интересов отсутствует.