ААП — антиаритмические препараты

ААТ — антиаритмическая терапия

АГ — артериальная гипертония

АД — артериальное давление

БАБ — β-адреноблокаторы

ВНС — вегетативная нервная система

ВРС — вариабельность ритма сердца

ДАД — диастолическое АД

ИБС — ишемическая болезнь сердца

НРС — нарушение ритма сердца

ПВНС — парасимпатическая часть ВНС

САД — систолическое АД

САС — симпатико-адреналовой системы

СВНС — симпатическая часть ВНС

ФВ — фракция выброса

ХМ — холтеровское мониторирование

ЧСС — частота сердечных сокращений

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ — эхокардиография

HF — высокочастотные компоненты

LF — низкочастотные компоненты

β-АРМ — β-адренореактивность клеточных мембран

Широко распространенное нарушение ритма сердца (НРС), такое как фибрилляция предсердий (ФП), неуклонно прогрессирует от пароксизмальной к персистирующей и постоянной форме. Частые рецидивы ФП значительно снижают трудоспособность и качество жизни больных. Эта аритмия, являясь самой распространенной причиной кардиоэмболического синдрома, обусловливает возникновение каждого пятого инсульта, приводит к инвалидности пациента и тревожно-депрессивным расстройствам [1—3].

Вегетативная нервная система (ВНС) играет большую роль в инициировании и поддержании Ф.П. Колебания вегетативного тонуса, вызывая изменения электрофизиологических свойств в клетках, клинически проявляются в виде изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС) [4, 5]. Несмотря на высокую распространенность ФП, радикальная терапия окончательно не разработана и основным методом лечения остается постоянная антиаритмическая терапия (ААТ) [6, 7]. Тактика поддержания синусового ритма официально рекомендована пациентам с ФП, сопровождающейся выраженными симптомами [6, 8, 9].

В то же время медикаментозная терапия ФП не может быть признана достаточно эффективной, несмотря на доступность широкого спектра антиаритмических препаратов (ААП). В настоящее время предпочтительной ААТ считается использование препаратов III класса [8—10].

Эффективность лечения больных с ФП β-адреноблокаторами (БАБ) в общей популяции невысока и немного превышает 30% [1, 6, 11]. Это, с одной стороны, наводит на мысль о целесообразности их назначения при ФП, а, с другой — показывает возможность повышения эффективности этих препаратов при индивидуальном назначении [12].

Согласно современной концепции патофизиологического подхода к лечению НРС при подборе ААП необходимо учитывать электрофизиологический механизм аритмии, совокупность функциональных и морфологических условий, поддерживающих аритмию, выяснение «уязвимого параметра» и определение молекулярных мишеней [13].

Используемый в последнее время биохимический количественный метод оценки адренореактивности организма, основанный на определении величины β-адренорецепции (β-АРМ) клеточных мембран, позволяет прогнозировать индивидуальную чувствительность организма к БАБ по β-АРМ эритроцитов крови [14, 15]. β-АРМ эритроцитов в динамике может служить контролем эффективности проводимой терапии ААП [14, 15].

Известно, что β-адреноблокирующим свойством обладает ААП соталол [16—18]. Оценка адренореактивности организма во время лечения соталолом позволит выделить группу пациентов, индивидуально более чувствительных к изучаемому ААП. Это разрешит более четко определить показания к назначению ААТ и снизить побочные эффекты проводимой терапии, такие как артериальная гипотония и брадикардия, последняя из которых является предрасполагающим фактором к возникновению проаритмогенного эффекта.

Проаритмогенное действие соталола связано с удлинением интервала Q—T. При удлинении интервала Q—T более 500 мс прием препарата следует прекратить или снизить дозу [11, 17] (класс I, уровень, А рекомендаций). По данным исследований SAFE-T, AFFIRM, эффективность соталола при ФП превышает 50%, его профилактическое действие может быть весьма продолжительным [8].

Целью работы является оценка эффективности соталола в зависимости от выраженности изменений адренореактивности организма и тонуса ВНС у пациентов с пароксизмальной формой ФП.

Обследовали 27 пациентов с диагнозом ИБС в сочетании с АГ, в возрасте от 45 до 77 лет (средний 63,8±7,82 года) с документированными эпизодами ФП длительностью менее 48 ч. Средний функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA 1,87±0,14. Диагноз основного заболевания устанавливали на основании общепринятых клинико-диагностических критериев. Инструментальные методы обследования пациентов с ФП включали электрокардиографию, измерение артериального давления (АД), холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ), эхокардиографию (ЭхоКГ).

Всем пациентам проводили оценку β-АРМ с использованием набора БЕТА-АРМ-АГАТ («Агат-Мед», Москва) до назначения соталола и на фоне его приема через 7—10 дней. Количественный метод оценки адренореактивности организма по изменению осморезистентности эритроцитов под влиянием БАБ позволяет судить о степени гиперадренергической десенситизации адренорецепторов на мембранах эритроцитов и прогнозировать индивидуальную чувствительность организма к БАБ [3, 15, 19].

Внедрение в клиническую практику и распространение метода 24-часовой регистрации ЭКГ по Холтеру и ее математический анализ позволили выявить частоту появления признаков гиперсимпатикотонии и гиперпарасимпатикотонии в различные фазы суточной активности [20]. При суточном ХМ ЭКГ возможно оценить электрическую деятельность сердца в зависимости от степени напряжения и взаимного равновесия составляющих частей ВНС [4, 20]. Нами изучены вариабельность синусового ритма сердца (ВРС), симпатикотонические и ваготонические нарушения ритма при пароксизмальной форме ФП.

Для оценки влияния ВНС на возможное возникновение пароксизмов ФП использовали 24-часовое ХМ ЭКГ. При анализе проведенных исследований определяли ВРС за 24 ч и отмечали преобладание тонуса симпатической (СВНС) или парасимпатической (ПВНС) частей ВНС. В зависимости от преобладания типа ВНС пациентов разделили на 3 группы. В 1-ю группу вошли 9 пациентов, у которых преобладал симпатический тип ВНС, во 2-ю группу — 11 пациентов, у которых пароксизмальная форма ФП была вагусно обусловленной; 3-я группа представлена 7 пациентами, у которых преобладание тонуса того или иного компонента ВНС отсутствовало (так называемый смешанный тип влияния ВНС).

У всех пациентам осуществляли электрокардиографический контроль предсердно-желудочковой проводимости, ЧСС, интервала Q—TC.

Соталол назначали в дозе 160—240 мг/сут. Конечная доза препарата составила 160 мг/сут у 19 (70,3%) пациентов и 240 мг/сут у 8 (29,7%) в зависимости от уровня АД и ЧСС. Эффективность антиаритмического действия соталола оценивали по предупреждению пароксизмов ФП, уменьшению их частоты и длительности.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Statistica 5,0 StatSoft Tulsa и статистического пакета SPSS v.17. Достоверность различий полученных результатов оценивали с использованием критерия знаковых рангов Вилкоксона, Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Тщательный контроль ЧСС самими пациентами, повторное снятие ЭКГ, суточное ХМ ЭКГ не выявляли аритмогенного действия соталола (табл. 1). В 1-й группе применение соталола оказалось эффективным в предупреждении ФП у 5 (66,6%) из 9 пациентов. Влияние соталола на ВНС проявилось в большем усилении мощности высокочастотной составляющей спектра ВРС (LF), чем низкочастотной (HF). Так, вегетативный баланс LF/HF до приема соталола составил 3,61±0,90, на фоне приема — 3,22±0,41 (табл. 2). Соталол подавлял симпатическую активность и активизировал парасимпатическую. Определение β-АРМ в образцах крови пациентов этой группы выявило увеличение показателя в 1,5 раза по сравнению с таковым у здоровых добровольцев (2—20 усл. ед.), что свидетельствует о десинситизации адренорецепторов в результате гиперактивации СВНС. Применение пациентами этой группы соталола приводило к значительному снижению гипоосмотического гемолиза эритроцитов на 17,4% — с 31,94 до 26,41 усл. ед. (см. рисунок). Отмеченная динамика β-АРМ позволяет сделать вывод о повышении осмотической резистентности эритроцитов в результате увеличении адренорецепторов на их поверхности.

Во 2-й группе у 11 пациентов вегетативный баланс LF/HF до приема соталола составил 0,71±0,32, на фоне приема — 0,82±0,61.Эффекта от приема соталола в этом случае мы не наблюдали ни у одного из пациентов. β-АРМ у пациентов с высокой активностью П-ВНС до применения соталола был достоверно ниже, чем в 1-й группе, и составлял 11,54 усл. ед., что находится в пределах нормы (см. рисунок). Прием соталола в течение 7 дней не привел к статистически значимым изменениям этого параметра, его абсолютные значения составили 11,26 усл. ед.

В 3-й группе вегетативный баланс LF/HF до приема соталола составил 1,71±0,70, на фоне приема — 1,72±0,94. У 4 (57,1%) из 7 пациентов в данной группе наблюдался хороший или удовлетворительный результат лечения. Исходные β-АРМ были достоверно (р<0,005) выше, чем в 1-й и 2-й группах (см. рисунок), и превышали норму в 2,2 раза. Терапия соталолом в течение 7 дней сопровождалась незначительным снижением β-АРМ с 44,22 до 38,78 усл. ед., что сочетается с результатами, полученными при исследовании вегетативного баланса.

Снижение β-АРМ отмечено только у пациентов 1-й группы, т. е. только у лиц с преобладанием тонуса СВНС.

В литературе имеются данные о том, что стимуляция блуждающего нерва вызывает замедление ритма сердца тем больше, чем больше напряжение СВНС (феномен «усиления антагонизма») и приводит к ФП [1, 4]. Этот феномен исчезает после β-адренергической блокады, т. е. после применения БАБ.

Высокие индивидуальные величины β-АРМ, отражая повышенную активность симпатико-адреналовой системы (САС), характеризуют гиперадренергический вариант ФП.

Адренорецепторный аппарат клетки является непосредственным детекторным звеном САС и связан с ее активностью механизмом саморегуляции по принципу обратной связи. При этом в результате повышения активности последней развивается защитная десенситизация адренорецепторов клеточных мембран, что в данной ситуации является причиной увеличения β-АРМ до 60 усл. ед. и более [10, 19]. Длительный прием соталола статистически значимо снижал β-АРМ, повышая чувствительность адренорецепторов при сохранении достигнутого целевого снижения АД и ЧСС.

Влияние ВНС оценивали по спектральному анализу ВРС до назначения и на фоне лечения соталолом на 7—10-е сутки. Полученные результаты представлены в табл. 2.

Преобладание низкочастотных компонентов ВРС (от 0,04 до 0,15 Гц) свидетельствовало о повышении тонуса СВНС. В группе с хорошим эффектом таких больных оказалось 5 (66,6%). У больных с неэффективным лечением преобладали высокочастотные (0,15—0,40 Гц) компоненты, т. е. наблюдалось вагусное влияние ВНС.

Влияние соталола на ВНС проявилось в большем усилении мощности высокочастотной составляющей спектра ВРС, чем низкочастотной. Последнее достоверным было только у пациентов 1-й группы, т. е. только у пациентов с преобладанием СВНС соталол подавлял симпатическую активность и активизировал парасимпатическую.

Назначение соталола ведет к повышению общей ВРС (SDNN) и ее высокочастотного компонента (rMSSD).

Соталол в средних терапевтических дозах (160—240 мг) не снижал ФВ и не увеличивал предсердно-желудочковую проводимость до патологических значений. У лиц с пограничной и мягкой формой АГ препарат статистически значимо (р=0,01) понижал уровень АД и хорошо переносился.

Наиболее целесообразно применять соталол для лечения гиперадренергической формы Ф.П. Его использование предпочтительно при сочетании ИБС, АГ и гиперкинетического кардиального синдрома. Безопасность, хорошая переносимость и простота дозирования позволяют назначать соталол в амбулаторных условиях.

Полученные результаты позволяют считать, что наряду с такими методами контроля эффективности лечения ФП, как ХМ ЭКГ, ЭхоКГ, ЭКГ, можно рекомендовать использование лабораторного метода определения β-АРМ эритроцитов крови как наиболее доступного и чувствительного скринингового теста.

Исследование β-АРМ может использоваться в комплексной оценке состояния вегетативного статуса (а именно СВНС) у пациентов с пароксизмальной формой ФП в качестве скринингового показателя индивидуальной чувствительности к БАБ, позволяющего прогнозировать ожидаемый терапевтический эффект соталола.

В случаях наличия гиперадренергической формы ФП длительный прием соталола статистически значимо снижает частоту пароксизмов, повышает чувствительность адренорецепторов при сохранении достигнутого целевого уровня снижения АД и ЧСС.

Разработаны показания к назначению соталола как ААП III класса, основанные на анализе ВРС. Назначение данного препарата показано больным с пароксизмальной ФП, если она обусловлена влиянием симпатического тонуса ВНС. β-АРМ в динамике может служить предиктором эффективности БАБ у пациентов с ФП.

Конфликт интересов отсутствует.