БО — бариатрические операции

БСР — белок, связывающий ретинол

Г.— гастрошунтирование

ИМТ — индекс массы тела

ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки

РБЖ — регулируемое бандажирование желудка

РРЖ — рукавная резекция желудка

ФК — фолиевая кислота (витамин В9)

Одним из новых методов лечения ожирения является выполнение бариатрических операций (БО). Эффективность их основана на уменьшении количества употребляемой пищи (рестриктивные) или площади поверхности тонкой кишки (мальабсорбтивные). Показанием к хирургическому лечению до недавнего времени служил индекс массы тела (ИМТ), превышающий 35 кг/м². В 2013 г. международное общество бариатрических хирургов предложило выполнять БО лицам с ИМТ >30 кг/м² при условии эпизодов повышения массы тела до более высокого уровня [1].

Наибольшее распространение получили 3 типа БО, выполняемых лапароскопическим доступом: регулируемое бандажирование желудка — РБЖ, рукавная резекция желудка — РРЖ и гастрошунтирование — ГШ (см. рисунок).

При РБЖ на желудок накладывают силиконовое кольцо, разделяющее его на бóльшую и меньшую часть. От кольца отходит порт, дистальный конец которого закрепляют в подкожной жировой клетчатке передней брюшной стенки. С его помощью регулируют функцию бандажа. Образовавшийся в результате процедуры маленький «желудочек», объемом всего 10—15 мл, обеспечивает быстрое появление чувства насыщения.

Принцип выполнения РРЖ заключается в резекции большой кривизны желудка (области выработки грелина), в результате чего оставшаяся часть желудка представляет собой узкую трубку («рукав»). После операции замедляется прохождение пищи по желудку, дольше длится чувство насыщения, к тому же значительно снижается аппетит.

Суть ГШ заключается в следующем: желудок пересекают таким образом, что формируется часть объемом 30—50 мл, к ней подводят дистальную часть тонкой кишки. Пища попадает в малую часть желудка, а затем сразу в дистальные отделы тонкой кишки. Большая часть желудка не удаляется, его секрет вместе с соком поджелудочной железы и желчными кислотами поступают по другой петле и смешиваются с пищей. Эффективность данной операции заключается в смешанном типе действия: присутствует и рестриктивный компонент (уменьшение объема желудка) и принцип мальабсорбции (пища минует большую часть тонкой кишки). Г.считается европейским «золотым стандартом» бариатрической хирургии. Данный вид хирургического лечения применяется у лиц, страдающих тяжелыми формами ожирения, и представляет безопасный и эффективный способ «борьбы с лишним весом».

Результатом всех БО является значительное снижение массы тела. К сожалению, уменьшение количества употребляемой пищи и сокращение всасывающей поверхности тонкой кишки могут приводить к недостаточности в организме микроэлементов, витаминов, вызывать развитие остеопороза, железо- и В12-дефицитной анемии, неврологических и других нарушений [2—11].

Целью работы явилось исследование влияния БО на уровень витаминов у больных ожирением.

Обследовали 100 больных ожирением в возрасте от 19 до 61 года, находившихся на лечении в МКНЦ. Среди них 78 женщин (с ИМТ от 33,1 до 58,9 кг/м²) и 22 мужчины (ИМТ от 39,3 до 51,4 кг/м²). Уровень витаминов у каждого пациента определяли до операции и через 1 год после хирургического лечения.

Больные разделены на 3 группы в зависимости от вида перенесенного хирургического вмешательства. Вид Б.О. определяли исходя из показателей ИМТ и желания больного. РБЖ выполнено 20 пациентам: 34 женщинам и 6 мужчинам (средний возраст 32,3±6,5 года), ИМТ от 33,1 до 43,1 кг/м² (средний ИМТ 41,3±8,2 кг/м²), РРЖ — 40 больным: 38 женщинам и 2 мужчинам (средний возраст 37,3±11,8 года), ИМТ от 34,5 до 58,9 кг/м² (средний ИМТ 41,1±17,8 кг/м²), Г.— 40 пациентам: 26 женщинам и 14 мужчинам (средний возраст 42,7±10,3 года), ИМТ от 39,7 до 55,5 кг/м² (средний ИМТ 45,9±6,2 кг/м²). Контрольную группу составили 10 практически здоровых людей (2 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 41 года до 47 лет (средний возраст 46,4±5,4 года) с ИМТ от 22 до 28,1 кг/м² (средний ИМТ (24,9±3,2 кг/м²).

Всем больным проведено обследование, соответствующее протоколу ведения бариатрических больных в МКНЦ. Кроме того, в сыворотке крови иммуноферментным методом определяли концентрацию витаминов В1, В2, В5, В6, В9, В12, С, D, ниацина, биотина и белка связывающего ретинол (БСР).

Обработку полученных данных осуществляли при помощи программ Microsoft Excel, а также с применением программы Statistica, версия 6,0. При анализе данных использовали общепринятые критерии различий с определением статистической достоверности p<0,05.

В табл. 1 отражены результаты хирургического лечения больных ожирением. Согласно приведенным данным при наиболее тяжелых формах ожирения применяли Г.Ш. Наиболее выраженное снижение ИМТ наступало у больных, перенесших ГШ и РРЖ.

В табл. 2 показаны результаты исследования витаминов в сыворотке крови у больных ожирением, проведенные до БО и у лиц контрольной группы.

Приведенные в табл. 2 сведения демонстрируют, что снижение уровня витаминов В5, В6, С и D наблюдалось еще до проведения оперативного вмешательства. Ниже мы рассмотрим это явление более подробно, оценив степень выраженности нарушений в зависимости от вида БО.

В табл. 3 показана средняя концентрация витаминов в сыворотке крови больных ожирением до и после БО в зависимости от ее вида.

Влияние РБЖ на обмен витаминов. В этой группе наибольшие изменения выявлены при исследовании уровня витаминов С, В6, БСР и D. Установлено, что еще до хирургического лечения более чем у 75% больных их концентрация в сыворотке крови оказалась ниже нормы (см. табл. 2).

Уровень витамина С перед РБЖ был снижен у 95% больных еще до операции и у 90% — после нее. Уровень витамина В6 также оказался снижен у 95% до операции и сохранялся сниженным после операции. Сходные нарушения зафиксированы и при оценке витамина D: снижение его уровня наблюдалось у 80% больных до и у 85% после РБЖ. Значительные изменения выявлены при изучении уровня БСР, который был снижен у 75% до и у 100% больных после хирургического вмешательства. Концентрация витамина В5 до и после операции также была снижена, но у меньшего числа больных. Концентрация остальных витаминов изменялась незначительно или оставалась нормальной.

Так, уровень ниацина перед выполнением РБЖ оказался даже выше нормы у 80% больных, однако через 1 год после операции он снизился ниже контрольных показателей у 75% из них.

Исходный уровень фолиевой кислоты — ФК (витамин В9) был нормальный или повышенный у 85% пациентов. После операции концентрация этого витамина снизилась у 50% больных.

Концентрация витамина В2 перед операцией и после нее превышала показатели контрольной группы у большинства больных (80 и 75% соответственно). Аналогичная тенденция наблюдалась и в изменениях уровня биотина. Исходное снижение концентрации отмечено у 15% больных, а у 80% его уровень превышал контрольные показатели. В послеоперационном периоде у всех пациентов уровень биотина сохранялся нормальным (15%) или повышенным (85%). Концентрация витаминов В12 и В1 оставалась повышенной как до, так и после операции.

Таким образом, в группе больных, перенесших РБЖ, выявлено существенное снижение уровня витаминов С, В6, В5, D и БСР как до, так и после хирургического вмешательства. У большинства пациентов с нормальным или повышенным уровнем витамина В2, ниацина и ФК наблюдалось его снижение через 1 год после операции (см. табл. 3).

Влияние РРЖ на обмен витаминов. Не менее выраженные нарушения обмена витаминов наблюдались и у больных, перенесших РРЖ (см. табл. 3). Уровень витамина D был сниженным у всех больных как до, так и после операции. Исходное снижение уровня витамина С обнаружено у 87,5%, а через год после БО — у всех больных. Уровень ниацина был снижен у 70% больных до операции и у всех спустя 1 год после нее. Недостаточность витамина В6 и В5 зафиксирована до РРЖ у 92,5 и 87,5%, а после нее — у 85% обследованных.

Изменения, произошедшие в метаболизме БСР, оказались менее значительными. У 52,5% больных уровень его оказался сниженным до операции и сохранялся ниже контрольных значений у 57,5% больных через 1 год после хирургического лечения.

Значительные изменения отмечены в обмене Ф.К. До проведения РРЖ у 55% больных ее уровень был повышен. Однако через 1 год после операции он был ниже нормы у 42,5% больных.

Уровень витаминов В2, В1, В12 и биотина изменялся незначительно и существенно не отличался от нормы. Однако следует отметить, что у 15% больных после операции концентрация витамина В12 снизилась по сравнению с контролем, а его средняя концентрация оказалась достоверно ниже, чем до операции. Концентрация витамина В1 также оказалась сниженной по сравнению с дооперационной, хотя и не выходила за пределы нормы.

Таким образом, более чем у 50% больных, перенесших РРЖ, наблюдалось исходное снижение уровня витаминов С, D, В6, В5, БСР и ниацина. Через 1 год после операции число больных с дефицитом этих витаминов сохранялось прежним либо увеличивалось. Концентрация остальных витаминов также существенно снижалась через 1 год после операции, однако их показатели оставались в пределах нормы.

Влияние ГШ на обмен витаминов. Г.— самая сложная, но при этом самая эффективная Б.О. Соответственно именно после нее можно ожидать наиболее тяжелых нарушений в обмене витаминов. Наиболее значительные изменения наблюдались при исследовании уровня витаминов С, D, В6, В5, ниацина и БСР (см. табл. 3).

У всех больных отмечено снижение уровня витаминов С и D как до, так и после ГШ, причем концентрация витамина D снижалась в послеоперационный период более значительно. Уровни витамина В6 и БСР у 90% больных были значительно ниже, чем в контрольной группе, еще до операции и сохранялись низкими через год после ГШ (см. табл. 3).

Выраженные изменения наблюдались при изучении уровня ниацина и витамина В5. Перед проведением ГШ недостаточность данных витаминов отмечалась у 32,5 и 67,5% больных соответственно, а через 1 год после операции их уровень снизился ниже контрольных значений у 82,5% обследованных (см. табл. 3). Кроме того, необходимо отметить, что концентрация данных витаминов в сыворотке крови снизилась по сравнению с дооперационными показателями почти в 2 раза (см. табл. 3).

Г.не оказало существенного влияния на концентрацию ФК, витаминов В2, В12, В1 и биотина, хотя следует отметить, что в предоперационный период снижение уровня витамина В1 и ФК наблюдалось у 10%, а В2 — у 22,5% больных (см. табл. 3).

Анализ полученных данных показал, что у больных ожирением имеются значительные нарушения метаболизма витаминов. Особенно часто у них снижен уровень витаминов С, D, В6, В5 ниацина и БСР. Через 1 год после операции число больных с дефицитом некоторых из этих витаминов увеличилось. Уровень их в сыворотке крови оставался достоверно ниже нормы как до, так и после операций и не зависел от вида операции.

Исходное снижение уровня витаминов В2, В12, В1 и ФК у больных ожирением наблюдались несколько реже. Через 1 год после БО происходило дальнейшее снижение их концентрации, в том числе у больных с нормальным исходным уровнем. При этом классические клинические проявления недостаточности витаминов у большинства больных отсутствовали.

Таким образом, у большинства больных ожирением содержание витаминов в крови снижено, но клинических проявлений гиповитаминоза у большинства из них не наблюдалось. Через 1 год после хирургического лечения независимо от типа БО наблюдалось дальнейшее прогрессирование гиповитаминоза.

Особенно часто (более чем у 80%) у больных ожирением развивается недостаточность витаминов С, D и В6. Причины гиповитаминоза изучены недостаточно. Наиболее известен патогенез дефицита витамина D, который у больных ожирением наблюдается особенно часто. Обсуждают несколько факторов, способствующих его развитию. К ним относится снижение доли молочных продуктов в рационе, а также возможная связь генов ожирения с гормонами щитовидной и паращитовидных желез [12, 13]. Через 1 год после БО распространенность недостаточности витамина D достигает 63—84% [9, 13]. По нашим данным, дефицит витамина D в той или иной мере развивался у всех больных, перенесших РРЖ и Г.Ш. Клинические признаки в виде болей в суставах и позвоночнике, судорог, деформации зубов и т. д. наблюдались нами более чем у 90% больных как до, так и после БО.

Недостаточность витамина В6 отмечена как до, так и после Б.О. Имеются данные, что достаточное количество этого витамина вырабатывает микрофлора кишечника и дефицит его возникает при дисбиозе, например после применения антибиотиков. Несмотря на значительное снижение уровня витамина В6 во всех группах, клинические проявления, характерные для его недостаточности (хейлоз, дерматит, глоссит, неврологические проявления: раздражительность или заторможенность), у больных отсутствовали.

Нами установлены значительные изменения и при исследовании обмена витаминов С, В5, ниацина и БСР. Снижение уровня витамина С наблюдалось у больных как до, так и после операции. Однако, учитывая, что концентрация витамина С существенно не изменилась после выполнения БО, можно предполагать, что она не связана непосредственно с хирургическим лечением, а зависит от особенностей рациона больных ожирением. Это предположение подтверждается и тем, что аскорбиновая кислота всасывается в дистальном отделе подвздошной кишки [14], которая не выключается из участия в пищеварении при Б.О. Клинических проявлений недостатка витамина С ни у одного из больных не выявлено.

Уровень витамина В5 был изменен как до, так и после БО, причем число больных с его недостаточностью после операций увеличилось. Поскольку в метаболизме витамина В5 активное участие принимает кишечная микрофлора, нельзя исключить и ее влияния на формирование гиповитаминоза. При дефиците этого витамина обычно появляются признаки плохой регенерации кожи и ее придатков (ангулярный стоматит, выпадение волос, повреждение ногтей и т. д.). Подобные симптомы наблюдались у 68—85% наших больных.

Дефицит ниацина (витамин РР, никотиновая кислота), выявленный у большинства больных, может быть объяснен влиянием БО, при которых изменяются анатомия желудка и проксимальных отделов тонкой кишки, где происходит всасывание этого витамина. Однако клинических симптомов в виде дерматита и деменции у них не было, а диарея, появлявшаяся у некоторых, могла быть объяснена и другим причинами.

Уровень БСР оказался низким как перед БО, так и спустя 1 год после нее. Однако пациенты не отмечали никаких клинических проявлений дефицита этого витамина (снижение рефлексов, атаксия, инконтиненция, снижение зрения, деменция, психозы). Тем не менее в первые 5 мес после операции у некоторых из них наблюдались депрессивные или тревожные расстройства, которые могли быть связаны и с другими факторами.

Существенные нарушения обнаружены и в обмене Ф.К. Они касались в основном больных, перенесших РБЖ и РРЖ. Исходный ее уровень был снижен в этих группах у 15 и 27% больных соответственно. Через 1 год после операции дефицит ФК наблюдался у 50 и 42,7%, причем существенно снизилась и концентрация ФК по сравнению с исходным уровнем. Прогрессирование дефицита фолатов у больных, перенесших РБЖ и РРЖ, может быть связано с «выключением» желудка из процесса ассимиляции Ф.К. Тем не менее у больных отсутствовали макроцитарная анемия, лейкопения, тромбоцитопения, глоссит и другие симптомы, свойственные этому гиповитаминозу.

В группе больных, перенесших ГШ, уровень ФК достоверно не снизился, что противоречит данным других авторов. Так, C. Gasteyger и соавт. [15] отметили, что через 1 год после ГШ уровень ФК снизился на 44,1%.

Обмен витаминов В12, В2 и биотина у обследованных больных существенно не нарушался. Но по данным других исследователей, у 12—75% больных после ГШ развивается дефицит витамина В12 [16—19]. Отчетливых клинических проявлений нарушения всасывания этого витамина (анемия, парастезии, снижение рефлексов, атаксия, инконтиненция, слабость, снижение зрения и деменция) ни у одного из наших больных не было, но у 78% через 5—11 мес после ГШ появились депрессивные расстройства и раздражительность. Лечение витаминами группы В, в том числе В12, способствовало уменьшению этих симптомов.

Недостаток витамина В1 выявляется у 15—29% больных ожирением еще до выполнения БО [20, 21], по нашим данным — у 2,5—10% больных. После Г.Ш. уровень тиамина снижался у 49% [22], а, по данным C. Chang и соавт. [23], лишь у 29 из 168 010 больных развился дефицит тиамина после РРЖ и ГШ.

Среди наблюдаемых нами больных концентрация витамина В1 в крови не снижалась после выполнения БО у 3 пациентов, перенесших ГШ. У всех развилась бери-бери, ассоциированная с БО, и энцефалопатия Вернике—Корсакова. Клинически эти состояния проявлялись периферической невропатией, офтальмоплегией и нистагмом, атаксией, энцефалопатией.

Всасывание витамина В2 и биотина происходит в тонкой кишке, поэтому после БО, не влияющих на их абсорбцию, уровень в крови оставался в пределах нормы.

Таким образом, появление дефицита витаминов связано как с видом БО, так и с исходным уровнем их в крови. Клинические проявления нарушений ассимиляции исследуемых витаминов не всегда соответствуют их уровню в сыворотке крови, что следует учитывать при организации реабилитационных мероприятий.

Ожирение является серьезной медико-социальной проблемой экономически развитых стран. БО признаны самым эффективным методом борьбы с повышенной массой тела. Однако уменьшение количества потребляемой пищи за счет сокращения объема желудка и снижения площади всасывания пищевых веществ в тонкой кишке приводят к дефициту витаминов, микроэлементов и других нутриентов в организме больных, перенесших БО.

Проведенное исследование показало, что у 80% больных ожирением уровень витаминов С, В6 и D в разной степени снижен. После РБЖ, РРЖ и ГШ увеличивается число больных с низкой концентрацией витаминов С, D, В6, В5, ниацина, ФК и БСР в сыворотке крови, при этом число больных, имеющих недостаток ФК, увеличивается более чем в 2 раза.

БО не оказывают существенного влияния на метаболизм витаминов В1, В2, В12 и биотина.

Снижение уровня витаминов в сыворотке крови у большинства больных, перенесших БО, не сопровождается характерными гиповитаминозными клиническими симптомами, что необходимо учитывать при организации реабилитационных программ.

Учитывая полученные данные, мы рекомендуем контроль общего и биохимического анализов крови через 1, 3, 6, 12, 18 мес после проведения БО, а затем ежегодно. Показатели, исследуемые у больных после БО, а также методы профилактики разнятся в зависимости от выполненной процедуры.

Так, после БЖ, помимо стандартного биохимического анализа крови, необходимо тщательно контролировать уровень кальция и железа. В качестве профилактики возможных нарушений мы рекомендуем прием кальция 1,5 г/сут, а также железа по 100 мг/сут (одновременно с приемом витамина С). При частой рвоте или появлении симптомов недостаточности витаминов группы В (снижение внимания, концентрации, изменение настроения) следует начать внутримышечные инъекции витаминов В12, В6 и В1.

После продольной резекции желудка необходимо контролировать такие показатели, как железо, общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС), кальций, натрий, хлор, витамин В12, ФК, витамин D, цинк, витамин В1 (тиамин плазмы). Профилактический прием включает препараты железа 100 мг 2 раза в сутки (одновременно с приемом витамина С), препараты кальция 1500—2000 мг/сут, витамины группы В (В1, В6, В12) внутримышечно в течение 6 дней каждые полгода, а также препараты цинка (50 мг/сут) ежедневно в течение 6 мес во время еды.

Пациентам, перенесшим ГШ, рекомендуется своевременный контроль железа, ОЖСС, кальция, натрия, хлора, витамина В12, ФК, витамина D, Е, цинка, витамина В1 (тиамина плазмы). Для предотвращения нежелательных последствий необходимо принимать препараты железа 100 мг 2 раза в сутки (одновременно с приемом витамина С), препараты кальция 2000 мг/сут, ФК (1 таблетка 2 раза в сутки), препараты В12 1000 мкг или внутримышечно в течение 6 дней каждые полгода, а также тиамин (витамин В1) 100 мг/сут (1 таблетка тиамина хлорид) и препараты цинка (50 мг/сут) ежедневно в течение 6 мес во время еды.