МТ — масса тела

ПО — патологическое ожирение

ФР — факторы риска

ЦТК — цикл трикарбоновых кислот

По определению Международной федерации хирургии ожирения и метаболических нарушений, ожирение — это хроническое, пожизненное, многофакторное, генетически обусловленное, опасное для жизни заболевание, вызванное накоплением избыточного количества жира в организме, приводящее к серьезным медицинским, психосоциальным, физическим и экономическим последствиям [1]. Проблема избыточной массы тела (МТ) остро стоит во всем мире. По данным информационного бюллетеня ВОЗ от января 2015 г., более 1,9 млрд людей в возрасте старше 18 лет имеют избыточную МТ, из этого числа 600 млн человек страдают ожирением [2]. В России более 60% взрослого населения имеют избыточную МТ, около 26% — ожирение, 2—4% страдают патологическим ожирением (ПО) [1].

Классификация ожирения, предложенная Национальным институтом здоровья США в 1998 г., основана на индексе массы тела (ИМТ), который рассчитывается как отношение МТ в килограммах к квадрату роста в метрах [1]: ИМТ больше или равен 25 — избыточная МТ; ИМТ больше или равен 30 — ожирение. Термин «патологическое (морбидное) ожирение», по данным ВОЗ, применяется к пациентам с ИМТ более 40, а по данным Национального института здоровья США, — к пациентам с ИМТ более 35 и при наличии осложнений, связанных с ожирением, а также с ИМТ более 40 вне зависимости от наличия осложнений. Осложнениями/заболеваниями, ассоциированными с ожирением, и его негативными последствиями являются артериальная гипертония, желчнокаменная болезнь, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, неалкогольный стеатогепатит, репродуктивные нарушения, остеоартрозы, психологическая дезадаптация, сахарный диабет 2-го типа, синдром обструктивных апноэ во сне [3].

Лечение больных ПО включает терапевтические методы и хирургическое лечение. Нехирургические подходы к лечению пациентов с высоким ИМТ сводятся к ограничению энергетической ценности употребляемой пищи, изменению образа жизни, применению дозированных физических нагрузок, лекарственной терапии. В настоящее время для длительной (в течение года и более) фармакотерапии ожирения разрешен только орлистат — ингибитор кишечной липазы [3]. Данные мероприятия позволяют снизить МТ на 5—10% от ее избытка. Но при отмене этого лечения пациенты набирают до 18,8% избыточной МТ, и прибавка МТ обычно отмечается в течение 6—24 мес [4].

Хирургическое лечение позволяет уменьшить 50—75% избытка МТ, что соответствует 20—40 кг исходной МТ, а также снизить ИМТ на 10—15 кг/м². После хирургического лечения поддерживать МТ удается в среднем в течение 16 лет [4]. Хирургические методы лечения ожирения или бариатрической хирургии (от греч baros — тяжелый, тучный, весомый) направлены прежде всего на лечение пациентов с ПО. В настоящее время в России выполняется от 1000 до 1100 бариатрических операций в год [5]. Согласно российским клиническим рекомендациям, кандидатами на хирургическую коррекцию МТ являются лица в возрасте 18—60 лет, страдающие ПО, у которых консервативные мероприятия по снижению МТ оказались неэффективными [3].

Все бариатрические операции можно разделить на 3 группы: мальабсорбтивные, рестриктивные и комбинированные. Мальабсорбтивные операции вызывают снижение всасывания питательных веществ за счет уменьшения площади всасывания вследствие резекции тонкой кишки. Рестриктивные операции уменьшают объем желудка. Комбинированные операции — сочетание рестриктивного и мальабсорбтивного компонента.

Хирургические методы лечения ожирения согласно российским клиническим рекомендациям отражены в таблице с указанием механизма действия [3]. Рестриктивные операции на желудке (бандажирование желудка, вертикальная гастропластика) более физиологичны. После их выполнения отмечается достаточный эффект снижения МТ, низкая частота развития ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, отсутствие нежелательных метаболических последствий при минимальном объеме заместительной терапии. Сложные комбинированные операции (гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование) обеспечивают более значительный и устойчивый в долгосрочной перспективе результат, эффективнее воздействуют на углеводный и липидный обмен. Комбинированные операции дают возможность пациентам комфортно питаться, однако предупреждение нежелательных метаболических нарушений обусловливает необходимость пожизненной заместительной терапии [6].

Факторы риска (ФР) развития послеоперационных осложнений. В предоперационном периоде у пациентов с избыточной МТ уже может иметься дефицит микронутриентов [7]. От 35 до 80% кандидатов на проведение бариатрических операций имеют дефицит питательных веществ. Наиболее часто наблюдается недостаток витамина D (25—96%), фолиевой кислоты (24%), селена (14,5%), тиамина (15%), железа (более 35%) [8].

К ФР развития недостаточности питательных веществ в послеоперационном периоде относятся недостаточное поступление витаминов и микроэлементов, желудочно-кишечные расстройства, употребление алкоголя [9].

С учетом влияния бариатрических операций на поступление в организм витаминов и микроэлементов в проведенных исследованиях в основном оценивался уровень их дефицита. Наиболее часто описываются недостатки тиамина, В12, фолиевой кислоты, витамина D, меди, витамина Е [9]. В зарубежной литературе найдено 8 исследований, в которых оценивался уровень витаминов после бариатрической хирургии; в совокупности проанализированы медицинские документы 957 пациентов, из них у 236 отмечался дефицит витамина В12, у 195 — дефицит фолиевой кислоты, у 11 — дефицит тиамина в сыворотке крови [10]. C. Chang и соавт. [11] описали недостаточность витаминов у 40 из 99 пациентов с периферической полиневропатией после бариатрической операции: у 17 пациентов имелся дефицит витамин В12, у 29 — витамина В1, у 6 пациентов имелся дефицит обоих витаминов.

Наиболее важными для нормального функционирования нервной системы являются витамины В1, В6, В12 и витамин Е.

Тиамин (витамин В1). Недостаток тиамина приводит к наиболее выраженным изменениям в нервной системе. Дефицит тиамина возникает в послеоперационном периоде в срок от 6 до 15 нед [12]. Проявления недостаточности тиамина отмечаются после мальабсорбтивных операций, но могут развиваться и после рестриктивных операций по типу рукавной гастропластики вследствие уменьшения употребления пищи [13]. Основными причинами развития недостаточности тиамина являются недостаточное употребление пищи (малое количество, несоблюдение диеты, отказ пациента от приема витаминных препаратов, неукротимая в течение нескольких дней рвота) и недостаточное всасывание.

Витамин В1 всасывается путем активного транспорта или при больших дозах путем диффузии в начальных отделах тонкой кишки, преимущественно двенадцатиперстной. Тиамин накапливается в мозге, сердце, почках, надпочечниках, печени, селезенке и скелетных мышцах. Около 50% тиамина находится в организме в скелетных мышцах [14]. Ежедневно метаболизируется примерно 1 мг тиамина. Запасы тиамина могут истощаться уже через 20 дней его недостаточного поступления в организм.

Физиологически активной формой данного витамина является тиаминпирофосфат, который служит кофактором в процессах превращения пирувата и 2-оксоглутарата в ацетил-КоА и сукцинил-КоА соответственно; таким образом, тиаминпирофосфат участвует в цикле трикарбоновых кислот (ЦТК). Этот цикл является важным метаболическим путем, которым осуществляется анаэробное дыхание в клетках. Второй путь действия тиаминпирофосфата — участие в качестве кофактора фермента транскетолазы в пентозофосфатном пути цитозольного процесса генерации пентозы, необходимой для синтеза нуклеиновых кислот. Таким образом происходит его участие в промежуточном метаболизме углеводов.

При недостаточном количестве тиамина в организме запасы внутриклеточного тиаминпирофосфата быстро истощаются, что приводит к снижению активности ЦТК и как следствие уменьшению количества внутриклеточной энергии. При снижении активности ЦТК происходит накопление промежуточных продуктов в виде лактата и аланина с развитием молочнокислого ацидоза. Дефицит тиамина вызывает нарушение функции гематоэнцефалического барьера, в результате чего развивается вазогенный отек. Нарушение гематоэнцефалического барьера может быть результатом физических процессов, таких как механическое открытие эндотелиальных плотных контактов с повышением везикулярного транспорта [15].

Дефицит тиамина влияет на сердечно-сосудистую, мышечную, центральную и периферическую нервную систему. Болезнь делится на невропатическую, сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную и церебральную формы.

При сердечно-сосудистой форме кроме неврологических симптомов отмечаются изменения в сердечно-сосудистой системе: тахикардия, расширение границ сердца, отеки, одышка и в конечном счете застойная сердечная недостаточность. Лактоацидоз, возникающий при накоплении пирувата и лактата, часто ассоциируется с тошнотой, рвотой, сильными болями в животе; данный синдром описан как желудочно-кишечная форма недостаточности тиамина. Кроме того, при желудочно-кишечной форме вследствие нарушения образования ацетилхолина снижается иннервация внутренних органов, в результате чего уменьшается секреция желудочного сока, замедляется перистальтика кишечника [16].

При недостаточности тиамина нарушается углеводный обмен, следствием чего является накопление в организме α-кетокислот и пентозосахаров. При недостаточности ферментов и повышении уровня кетокислот замедляется превращение углеводов в липиды, снижается синтез миелина, стероидов и ацетилхолина. При снижении синтеза миелина и ацетилхолина нарушается проведение нервного импульса в центральной и периферической нервной системе, что приводит к основным неврологическим проявлениям недостаточности тиамина в виде энцефалопатии и полиневропатии.

Наиболее выраженные изменения отмечаются при синдроме Вернике—Корсакова. При невропатической форме поражается преимущественно периферическая нервная система, происходят процессы демиелинизации нервных окончаний. Раньше всего развивается синдром «горящих стоп», который характеризуется мучительной жгучей болью и парестезиями в стопах с усиленной общей потливостью. Симптомы локализуются в области подошв, но могут распространяться и на голени. Отмечаются также гипорефлексия, снижение чувствительности и слабость в конечностях. Церебральная форма приводит к развитию энцефалопатии Вернике и корсаковскому психозу. В современной (преимущественно зарубежной) литературе часто применяется понятие синдрома Вернике—Корсакова как единой болезни с общей этиологией [17]. Энцефалопатия Вернике проявляется триадой симптомов: офтальмоплегия, атаксия и когнитивные нарушения. Наиболее часто выявляются изменения психического состояния в виде нарушения пространственной ориентировки, сонливости, головокружения, апатии. Офтальмоплегия возникает редко, наиболее распространен горизонтальный нистагм, отмечаются также двустороннее снижение остроты зрения, диплопия, паралич обоих боковых или других мышц глаза. Расстройства равновесия могут варьировать от легкого нарушения походки до полной неспособности стоять [15]. Без лечения по мере прогрессирования заболевания развивается картина корсаковского синдрома, который проявляется апатичным состоянием, фиксационной и ретроградной амнезией, конфабуляциями и псевдореминисценциями. Энцефалопатия Вернике после бариатрической операции развивается в срок от нескольких недель до нескольких месяцев и даже лет [12].

Предположить развитие энцефалопатии Вернике можно при наличии в анамнезе бариатрической операции, нарушения питания и прогрессивного нарастания соответствующей неврологической симптоматики.

В лабораторной диагностике используется определение уровня тиамина и эритроцитарной транскетолазы в плазме крови. Нормальные уровни тиамина 28—85 мкг/л, эритроцитарной транскетолазы 0,75—1,3 U/GHB. При этом надо учитывать, что витамины выполняют свои функции главным образом внутри клеток, поэтому их концентрация в плазме крови не всегда достаточно полно отражает внутриклеточную концентрацию, а следовательно и функциональную обеспеченность витаминами организма. Таким образом, концентрация витаминов в плазме крови не является абсолютно надежным показателем обеспеченности ими организма в целом. И если витамины назначены пациенту в недостаточном объеме, повышение концентрации в плазме крови до нормальных значений не обязательно сразу отражает адекватное восполнение его дефицита в тканях [18]. Измерения уровня тиамина в крови бывают часто ошибочными. Для зарегистрированных случаев энцефалопатии Вернике уровни в плазме тиамина, тиаминтранскетолазы могут быть нормальными в 1/3 случаев [19].

Лечение энцефалопатии Вернике проводится введением раствора тиамина 100 мг внутривенно или внутримышечно, при более выраженном дефиците 500 мг внутривенно 3 раза в день в течение 2—3 дней, затем 500 мг внутривенно в день до улучшения симптомов, и затем по 50—100 мг внутрь [12]. При быстром начале введения тиамина быстрее регрессируют глазные симптомы, атаксия держится дольше и примерно у 50% больных не регрессирует до конца. Спутанность сознания также регрессирует медленно.

Цианокобаламин (витамин В12). Дефицит витамина В12 развивается спустя несколько лет после бариатрической операции, так как сохраняются длительные запасы его в печени.

Запасы витамина В12 в печени достаточны для того, чтобы удовлетворять физиологические потребности организма в течение 3—5 лет после исчезновения желудочного внутреннего фактора, но в отсутствие печеночно-кишечного кругооборота этот срок сокращается до года или нескольких месяцев [18]. Дефицит витамина В12 наблюдается после резекции желудка и части тонкой кишки (комбинированные бариатрические операции). При данном хирургическом вмешательстве обмечается снижение или отсутствие выработки соляной кислоты, уменьшение выработки внутреннего фактора клетками желудка, уменьшение количества клеток с рецепторами к комплексу витамин В12—внутренний фактор. Кроме того, дефицит витамина В12 развивается при недостаточности поджелудочной железы, так как наблюдается недостаточное количество фермента, который высвобождает В12 от белка переносчика, и дефицит кальция, необходимого для соединения комплекса витамин В12—внутренний фактор с рецептором. Витамин В12 необходим для нормобластического кроветворения, синтеза эпителиальных клеток, функционирования нервной системы путем влияния на образование миелина, роста и регенерации тканей. Дефицит витамина В12 ведет к повреждению миелиновой оболочки черепных и периферических нервов. Нередко на ранних стадиях заболевания появляются неврологические нарушения, причем чаще поражаются периферические нервы. Появляются парестезии, покалывания и скованность в ногах. Несколько реже возникают изменения в спинном мозге (фуникулярный миелоз). Сначала поражаются задние столбы, утрачивается глубокая чувствительность в ногах, развивается атаксия. Позже страдают боковые столбы, появляется спастичность, гиперрефлексия, положительный рефлекс Бабинского. Часто развиваются сонливость, общая утомляемость, раздражительность, умеренная депрессия или параноидальный синдром [18]. Неврологические симптомы дефицита витамина В12 включают периферическую полиневропатию, атрофию зрительного нерва, нарушения настроения. Неврологические проявления являются единственным маркером недостаточности витамина В12 в 16—25% случаев.

В норме уровень витамина В12 в плазме крови колеблется от 200 до 750 пг/мл. В неврологической практике для лечения патологии, обусловленной недостаточностью витамина В12, применяются высокие дозы витамина В12 — 200 мкг, так как при применении высоких доз данного витамина отмечаются его выраженное анальгезирующее действие и способность активировать ресинтез миелина, в том числе в пораженных участках нерва. Цианокобаламин вводится, как правило, парентерально — подкожно, внутримышечно, внутривенно.

Витамин В6 (пиридоксин). Витамин В6 всасывается в тонкой кишке, некоторая его часть депонируется во внутренних органах и прежде всего в печени. Витамин В6 участвует в синтезе нейромедиаторов, поэтому имеет большое значение для нормальной функции центральной и периферической нервной систем [18]. У взрослых дефицит витамина В6 проявляется онемением, парестезиями, жгучими болями в ногах, которые могут затем перейти и на руки. При неврологическом обследовании выявляются признаки дистальной полиневропатии со снижением глубоких рефлексов, легким снижением мышечной силы в дистальных отделах конечностей, снижением чувствительности, атаксией. Уровень витамина В6 в плазме крови в норме 8,7—27,2 мкг/л. При проявлениях недостаточности витамина В6 препараты даются внутрь в дозе 10—50 мг/сут.

Витамин Е. Недостаток витамина Е проявляется через 6—12 мес после операции, но может развиваться и через несколько лет [12]. Витамин Е всасывается в верхних отделах тонкой кишки, для его усвоения необходимы желчные кислоты, жирные кислоты. Дефицит витамина Е развивается у пациентов с нарушением всасывания (при мальабсорбтивных и смешанных бариатрических операциях). Неврологические проявления дефицита витамина Е включают атаксию, гипорефлексию, потерю проприоцептивной и вибрационной чувствительности. При неврологическом осмотре также можно выявить дизатрию, нистагм, офтальмоплегию. Исследования проводимости по периферическим нервам выявляют сенсорную аксональную невропатию. Диагноз ставится на основании измерения α-токоферола в сыворотке крови (норма 5—18 мкг/л), но уровень витамина в сыворотке может быть нормальным, даже если имеются клинические симптомы дефицита витамина Е [20]. Лечение витамином Е начинают с дозы 400 МЕ 2 раза в день энтерально, при выраженных нарушениях используют внутримышечные препараты [20].

Неврологические осложнения. Наиболее частыми осложнениями нервной системы после бариатрических операций на фоне недостатка витаминов являются полиневропатии, невропатии (туннельные, мононевропатиии), энцефалопатия.

Специалистами клиники Мейо проведено ретроспективное исследование связи периферической невропатии и бариатрических операций в 2004 г. Проводилось сравнение пациентов после бариатрических операций и пациентов, страдающих ожирением, перенесших холецистэктомию [21]: 1) периферическая невропатия развивалась чаще у пациентов после бариатрических операций — у 71 (16%) из 436, чем после холецистэктомий, у 4 (3%) из 126; 2) клинически периферическая невропатия разделялась на 3 группы: полиневропатия, преимущественно сенсорная (у 27), мононевропатия (у 39), радикулоплексопатия (у 5). При полиневропатии отмечалось симметричное поражение, у некоторых пациентов с элементами дистальной слабости в руках и ногах. Мононевропатия отмечалась поражением срединного нерва в области запястного канала (синдром запястного канала). Радикулоплексопатия отмечалась как на шейном, так и на поясничном уровне; 3) ФР развития периферической невропатии являются скорость потери МТ, величина абсолютной потери МТ, длительность желудочно-кишечных расстройств, снижение в сыворотке крови уровня альбумина и трансферрина, послеоперационные хирургические осложнения, при которых требуетя госпитализация. Большинство Ф.Р. выявлялось у пациентов с полиневропатиями по сравнению с мононевропатиями и радикулоплексопатиями; 4) биопсия n. suralis выявила выраженную дегенерацию аксонов и периваскулярное воспаление.

Этими же авторами в 2010 г. [22] проведено другое ретроспективное исследование, в результате которого показано, что при контроле и коррекции статуса питания в пред- и послеоперационном периоде, при условии хирургического лечения в той же клинике риск возникновения полиневропатий может быть уменьшен. Обследовались 393 пациента после бариатрической операции, выполненной в клинике Мейо, из них у 105 (27%) имелся сахарный диабет. У пациентов отмечалось снижение частоты развития периферических невропатий до 7% (у 26 из 393). У данных пациентов по сравнению с предыдущим исследованием отмечено: 1) периферические невропатии распределились следующим образом: мононевропатии — 21,81%, преимущественно сенсорные полиневропатии — 2,8%, радикулоплексопатии — 3,11%; 2) выявлено, что величина потери МТ, уровни альбумина в сыворотке и тип бариатрической операции не являлись ФР в данном исследовании. Но при этом установлены новые ФР: повышенный уровень гликированного гемоглобина и триглицеридов до бариатрической операции, что, по мнению авторов, является ФР возникновения как полиневропатий, так и мононевропатий.

Миелопатия после бариатрических операций развивается через 9 лет после вмешательства, связана с дефицитом витамина В12, меди, витамина Е [23]. У пациентов описаны атактическая походка, спастические парезы с высокими рефлексами, снижение проприоцептивной чувствительности и снижение температурной и болевой чувствительности [23].

В связи с увеличением числа бариатрических операций в России возможность встречи с данными пациентами врачей различных специальностей, в том числе неврологов, увеличивается. Вследствие этого необходимо увеличивать информированность врачей об особенностях ведения данных пациентов, о возможных побочных эффектах операций как в раннем, так и в отсроченном послеоперационном периоде.

Необходимо участие невролога в ведении пациента в предоперационном и послеоперационном периоде для наиболее раннего выявления симптомов неврологического дефицита и как можно более ранней коррекции неврологических нарушений для предотвращения грозных осложнений в виде энцефалопатии Вернике и тяжелых форм полиневропатии.

Необходимо помнить, что неврологические нарушения после бариатрических операций на фоне дефицита витаминов могут носить стертый характер, при нормальном уровне витаминов в плазме крови. Это обусловливает необходимость пристального обследования неврологом, так как при развитии полной клинической картины неврологического дефицита даже при полноценном лечении регресс неврологической симптоматики бывает неполным.

Конфликт интересов отсутствует.