Введение

Лепра — хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae (M. leprae), поражающее кожу и периферическую нервную систему. Клинические и характерные иммунологические реакции на инфицирование M. leprae проявляются в виде спектра. Для туберкулоидного полюса спектра (ТТ) характерно развитие гранулематозной реакции в коже и нервах, благодаря чему M. leprae уничтожаются. На лепроматозном полюсе (LL) наблюдается слабый клеточный иммунный ответ, макрофаги не способны осуществлять полноценный фагоцитоз микобактерий, которые беспрепятственно размножаются. У большинства больных отмечается один из пограничных типов заболевания (BB, BT, BL), при которых присутствуют малочисленные микобактерии с лимфоцитарной и макрофагальной инфильтрацией кожи и нервов. Однако повреждение нервов и даже их серьезное разрушение наблюдается при всех типах заболевания [1]. Микобактериальные антигены презентируются иммунной системе и инициируют T-клеточный ответ с активацией макрофагов и выработкой провоспалительных цитокинов. Далее воспаление периферических нервов приводит к локальному разрушению нервных структур с последующей утратой функции нервов, что подвергает пациентов риску развития инвалидизации. Поэтому выявление пациентов, которые подвержены риску развития повреждения нервов, является ключевой проблемой при лечении лепры. Актуальность проблемы лепры в РФ состоит в том, что доля инвалидизации среди общего числа больных лепрой сегодня составляет более 63%.

Нейропатия при лепре часто является необратимой, если постановка диагноза задерживается более чем на полгода после появления первых симптомов болезни [2]. Выявление ранних диагностических и прогностических биомаркеров при лепре имеет важное значение, так как позволяет не только поставить точный диагноз, но и выявить повреждение нервов, приняв своевременные меры для улучшения прогноза лепрозного процесса и обеспечения качества жизни пациентов. Поскольку клинические проявления лепры отражают иммунный ответ хозяина против M. leprae, эта болезнь считается иммунорегуляторным заболеванием. Биомаркеры, связанные с иммунитетом хозяина, представляют интерес как индикаторы, отражающие клиническое течение лепры и позволяющие прогнозировать динамику процесса.

Неоптерин продуцируется макрофагами при их активации γ-интерфероном или фактором некроза опухоли α, является одним из эффективных маркеров активности иммунной системы и может быть обнаружен при различной патологии, связанной с индукцией клеточного иммунитета [3]. Он биологически стабилен, метаболизируется в организме человека довольно медленно [4] и выводится почками посредством клубочковой фильтрации и канальцевой секреции [5]. Неоптерин широко исследовали, и его связь с прогрессированием и тяжестью многих заболеваний хорошо известна. Показаны возможности использования результатов его мониторинга при сердечно-сосудистых [6, 7], аутоиммунных [8], злокачественных [9], инфекционных заболеваниях [10—12]. При туберкулезе, другой патогенной для человека микобактериальной инфекции, выявлена связь концентрации неоптерина с активностью туберкулезного процесса [13, 14]. При лепре продукцию неоптерина изучали в основном при лепрозных реакциях, при которых наблюдали повышение его концентрации [15]. Таким образом, определение динамики уровня неоптерина в зависимости от степени тяжести, активности заболевания может служить основой для оценки угрозы развития осложнений лепрозного процесса.

Цель исследования — изучение концентрации неоптерина у больных лепрой в зависимости от тяжести течения специфического полиневрита.

Материал и методы

Обследованы 43 больных с лепроматозным типом лепры по классификации Ridley—Jopling [16] в стадии регресса. Наблюдение за больными осуществляли в НИИ по изучению лепры (Астрахань) с 2021 по 2022 г. Перед включением в исследование ото всех пациентов было получено информированное добровольное согласие на участие в нем. Медиана возраста составила 64,5 (59,1; 76,3) года. На момент обследования у всех больных после проведенной комбинированной антимикобактериальной терапии, рекомендованной ВОЗ, отсутствовали активные проявления лепрозного процесса на коже. Каждому пациенту выполнили стандартное бактериоскопическое исследование соскобов со слизистой оболочки носа и скарификатов кожи для определения бактериальной нагрузки. M. leprae не обнаружены. У 15 больных отмечено медленно прогрессирующее течение лепрозного процесса, что проявлялось нарастанием неврологической симптоматики с трофическими и двигательными нарушениями (1-я группа). В группы сравнения вошли 16 больных лепрой с признаками хронического полиневрита, у которых наблюдали утолщения и болезненность при пальпации нервных стволов с нарушением всех видов чувствительности (2-я группа), а также 12 больных лепрой без признаков специфической полинейропатии (3-я группа). Группу контроля составили 15 соматически здоровых лиц, проходившие обследование в поликлиниках Астрахани и сопоставимые с обследованными больными лепрой по половому и возрастному составу.

У всех пациентов забирали кровь на исследование при поступлении в стационар. Больных с медленно прогрессирующим течением специфической полинейропатии обследовали в динамике через 2 мес и 6 мес после начала лечения. Для терапии нейропатий у больных лепрой 1-й и 2-й групп использовали различные способы медикаментозного (противовоспалительные, обезболивающие препараты) и физиотерапевтического лечения на область поражения периферических нервов верхних и нижних конечностей [17].

Концентрацию неоптерина в сыворотке крови определяли методом ИФА согласно инструкции к тест-набору Neopterin ELISA компании IBL International (Hamburg, Germany).

Антитела класса IgM к специфическому антигену M. leprae — фенольному гликолипиду-1 (ФГЛ-1), предоставленному банком ВОЗ, определяли методом твердофазного ИФА с вновь разработанным нами для этой цели составом набора реагентов (данные не опубликованы). Положительным контролем служила сыворотка крови больного лепроматозным типом лепры в активной стадии заболевания, отрицательным — стандартная инактивированная сыворотка крови здорового донора. Результат считали положительным, если оптическая плотность превышала 0,200.

Статистическая обработка данных проведена с применением пакета программ Statistica 10.0. Описательные характеристики представлены медианой, 25-м и 75-процентилями. Различия между группами больных анализировали с применением непараметрического критерия Уилкоксона—Манна—Уитни. Корреляции между уровнями анти-ФГЛ-1-IgM и неоптерина анализировали с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

При изучении концентрации неоптерина и показателей оптической плотности антител класса IgM к M. leprae в обследуемых группах самые высокие значения выявлены у больных 1-й группы по сравнению как со здоровыми лицами (p<0,01), так и с остальными группами больных (p<0,01) (таблица). У больных 2-й группы данные параметры были статистически значимо выше по сравнению с 3-й группой и группой контроля (p<0,05).

Концентрации неоптерина и уровень антител IgM к M. leprae у больных лепрой и здоровых лиц

Примечание. ** — p<0,01 статистически значимые различия между 1-й группой и всеми группами; * — p<0,05 статистически значимые различия между 2-й группой и 3-й группой и группой контроля (в скобках 25-й и 75-й процентили).

У больных 1-й группы в течение месяца развилось обострение полинейропатии, которое сопровождалось периферическими отеками без изменений на коже, а сами невриты проявлялись невритными болями, спонтанными в покое или при движении, при пальпации нервов боль усиливалась. Концентрация неоптерина нарастала с утяжелением симптоматики поражения периферической нервной системы, достигая в среднем 29,6±7,2 нг/мл (рис. 1). Всем больным проведено противовоспалительное и физиотерапевтическое лечение [17], после чего у них отмечены улучшение общего состояния, уменьшение болевого синдрома, частичное восстановление температурной и болевой чувствительности. Уровень неоптерина снижался ко 2-му месяцу, опускаясь до нормальных значений к 6-му месяцу после окончания терапии.

Рис. 1. Концентрация неоптерина (нг/мл) у больных лепрой с обострением полинейропатии (1-я группа) в зависимости от сроков наблюдения.

а — при поступлении; б — в период обострения; в — через 2 мес; г — через 6 мес после лечения.

Однако у 4 пациентов из этой группы, у которых отмечена наибольшая концентрация неоптерина (см. рис. 1), болевой синдром сопровождался повышением температуры и явным утолщением периферических нервных стволов с развитием сенсорных и двигательных нарушений. У них и через 6 мес концентрация неоптерина оставалась выше нормы и стала нарастать, что через 3 мес клинически проявилось повторным обострением полинейропатии (рис. 2). Следует отметить, что у этих пациентов в анамнезе неоднократно отмечались обострения полинейропатии, что привело к усугублению их инвалидизации.

Рис. 2. Концентрация неоптерина у 4 больных лепрой с обострением полинейропатии в зависимости от сроков наблюдения.

1 — при поступлении; 2 — в период обострения; 3 — через 2 мес; 4 — через 6 мес; 5 — через 9 мес после лечения.

Оптическая плотность титра антител IgM к ФГЛ-1 у этих пациентов также снизилась незначительно, в среднем от 0,76 до 0,46. У всех остальных пациентов с обострением она составила 0,32 (0,25—0,45).

У пациентов 2-й группы лечение привело к уменьшению объема и болезненности нервных стволов при пальпации, улучшению общего состояния. Показатель оптической плотности в реакции ИФА на антитела класса IgM к специфическому антигену M. leprae и концентрация неоптерина снизились до нормальных значений.

При изучении корреляционной связи между показателями выявлена положительная корреляция между концентрацией неоптерина и интенсивностью антительного ответа IgM на ФГЛ-1 у пациентов 1-й группы (p<0,05).

Обсуждение

Основной причиной инвалидизации больных лепрой является поражение периферической нервной системы, характеризующееся демиелинизацией аксонов с потерей трофической и двигательной функции нервных стволов [18]. M. leprae преимущественно инфицирует макрофаги (гистиоциты) в дерме и шванновские клетки в периферических нервах, что приводит к их воспалению. Такие поражения развиваются медленно, могут протекать и бессимптомно, но чаще сопровождаются разнообразными по интенсивности болевыми симптомами и функциональными нарушениями [19]. Повреждение нервов нарушает способность пациента чувствовать боль в результате травм или инфицирования незамеченных микроповреждений, что в конечном счете приводит к инвалидизации. Периферическая нейропатия при лепре имеет смешанный характер (сенсорный, моторный и вегетативный) и относится к типам мононейропатии или множественной полинейропатии [20]. Нервные стволы могут утолщаться и проявлять болезненность при их пальпации. При прогрессировании лепры наблюдаются гипестезия или анестезия, парез или паралич, снижение мышечной силы, амиотрофия, ретракция сухожилий, тугоподвижность суставов, вазомоторная дисфункция, снижение секреции сальных и потовых желез. Эти неврологические проявления способствуют частому возникновению видимых поражений, особенно в области кистей и стоп, с возникновением сухости кожи, трещин и изъязвлений, вторичной инфекции в костях и мягких тканях, а также резорбции костей, вызывая деформации и трофические язвы [20]. Различные когортные исследования выявили клинические факторы риска развития повреждения нервов. Исследования в Бангладеш [21], Эфиопии [22] и Таиланде [20] показали, что многобактериальная лепра, возраст и наличие поражения нервов на момент постановки диагноза являются факторами риска усугубления повреждения нервов. Однако лабораторные маркеры не рассматривались как факторы, позволяющие прогнозировать этот риск.

При изучении нами концентрации неоптерина в сыворотке крови больных лепрой установлено, что у пациентов с медленно прогрессирующим течением лепрозной нейропатии этот показатель достоверно выше по сравнению как со здоровыми лицами (p<0,01), так и с больными без обострений специфического неврита (p<0,01). Кроме того, в группе больных с медленно прогрессирующим течением в 26,6% случаев отмечены повышенные концентрация неоптерина и титры специфических антител IgM к M. leprae на протяжении 6 мес, что свидетельствует о присутствии антигенного материала в организме больного. Это в итоге привело у них к повторному обострению полинейропатии. На наш взгляд, таким пациентам, находящимся на амбулаторном лечении вследствие выявления у них признаков персистирования M. leprae, необходимо добавлять в терапию антимикобактериальный препарат, например рифампицин.

Ранее в одних работах было показано, что у больных лепрой реактивные состояния сопровождались сопутствующим увеличением концентрации неоптерина в сыворотке крови, которая обычно снижалась на фоне терапии кортикостероидами [23], в других же повышения концентрации неоптерина при реактивных состояниях не выявлено [24]. Ключевой ролью неоптерина является его стимулирующее влияние на клеточное звено иммунитета под контролем Th1-хелперов [3]. Во время обострения специфического полиневрита при лепре происходит активизация клеточного иммунитета, что, по всей видимости, проявляется активацией шванновских клеток персистирующими M. leprae. Вероятно, изменение концентрации неоптерина у больных лепрой с медленно прогрессирующим течением отражает активацию Th1-клеточно-опосредованного типа реагирования иммунной системы с развитием окислительного стресса, так как характерным свойством неоптерина в системе иммунного ответа является его влияние на увеличение производства реактивных форм кислорода [25].

Таким образом, высокие концентрации неоптерина и титр антител IgM к ФГЛ-1 в сыворотке крови больных лепрой могут быть косвенными критериями оценки воспаления периферических нервов и наличия персистирующих M. leprae в организме. Использование данных показателей при лепре может повысить точность прогноза развития обострения лепрозной полинейропатии и способствовать эффективной тактике лечения.

Работа выполнена в рамках государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации «Разработка методов диагностики и лечения лепрозной инфекции на основе принципов персонифицированной медицины».

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Л.В. Сароянц

Сбор и обработка материала — М.Р. Байрамбекова, А.В. Наумов

Статистическая обработка данных — А.В. Наумов

Написание текста — М.Р. Байрамбекова, В.З. Наумов

Редактирование — Л.В. Сароянц

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors’ contributions:

The concept and design of the study — L.V. Saroaynts

Collecting and interpreting the data — M.R. Bayrambekova, A.V. Naumov

Statistical analysis — A.V. Naumov

Drafting the manuscript — M.R. Bayrambekova, V.Z. Naumov

Revising the manuscript — L.V. Saroaynts