ИБС — ишемическая болезнь сердца

КРС — кардиоренальный синдром

СД-2 — сахарный диабет 2-го типа

ФК — функциональный класс

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

Проблема мотивации к лечению, т. е. соблюдению пациентом предписанного режима, при хронических заболеваниях является одной из наиболее актуальных в терапевтической практике [1]. По определению Всемирной организации здравоохранения, при длительной терапии соблюдение пациентом предписанного режима является определяющим эффективного лечения [2]. Кроме того, в современной клинике особое значение приобретает наличие у больного нескольких заболеваний («коморбидность»), в частности, это касается кардиоренальных взаимоотношений [3—6]. Сочетание нескольких заболеваний обусловливает необходимость индивидуального подхода к каждому больному, при этом формируется новое направление в медицине «персонифицированная медицина» [7].

По данным отечественных и зарубежных исследователей, хронический кардиоренальный синдром (КРС) наблюдается в среднем у 1/3 больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и характеризуется увеличением риска смерти не только от сердечно-сосудистых, но и всех заболеваний [6, 8]. Ухудшение прогноза при КРС обусловлено как более тяжелым клиническим течением ХСН, так и проблемами при выборе медикаментозной терапии, а также неудовлетворительной мотивацией больных к лечению [9]. При изучении мотивации к терапии, как правило, рассматривают социальные и фармакоэкономические аспекты проблемы [10], при этом не уделяется должного внимания особенностям психологического функционирования больного, его участия в формировании мотивации к лечению [11].

Цель исследования — изучить мотивацию к лечению больных с ХСН и с ХСН в сочетании с ХБП.

Обследовали 203 больных (73 женщины и 130 мужчин, средний возраст 61,8±9,6 года) с ХСН I—III стадии, I—IV функционального класса (ФК). ХСН диагностировали и оценивали в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению ХСН Всероссийского научного общества кардиологов и Общества специалистов по сердечной недостаточности (третий пересмотр, 2009). ХСН I ФК наблюдалась у 18 (8,9%) больных, II ФК — у 108 (53,2%), III ФК — у 75 (36,9%) и IV ФК — у 2 (1%). Продолжительность ХСН достигала 4,3±1,8 года. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в сочетании с артериальной гипертонией привела к развитию ХСН у 154 (75,9%) больных. Фибрилляция предсердий диагностирована у 30 (14,8%), сахарный диабет 2-го типа (СД-2) — у 34 (16,7%), метаболический синдром — у 89 (43,8%), анемия — у 27 (13,3%) больных. СКФ определяли, используя формулу CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). ХБП оценивали в соответствии с Национальными рекомендациями Научного общества нефрологов России (2012) [12]. Учитывая определение КРС как недостаточности одного органа, приводящей к недостаточности другого, в группу больных с КРС включили пациентов с ХБП с СКФ <60 мл/мин/1,7 3м² (с IIIа стадией). «Коморбидность» оценивали с помощью индекса коморбидности Чарлсона [13].

Для исследования психологического функционирования больного использовали проективную методику — модифицированный тест 8 влечений Сонди (в модификации Л.Н. Собчик, 2002), Личностный опросник Бехтеревского института — ЛОБИ (А.Е. Личко, И.Я. Иванов, 1980); опросник акцентуации личности по Леонгарду (К. Leonhard, 1968), краткую шкалу оценки психического статуса — для оценки когнитивных функций больных. Для оценки мотивации к лечению применяли тест Мориски—Грина, анкетирование и интервьюирование. Больных считали мотивированными к проводимому лечению при соблюдении пациентом предписанного режима более 80% [14, 15].

Статистическую обработку данных проводили с применением компьютерного пакета Statistica for Windows 8.0. Данные представлены в зависимости от вида распределения в виде M±SD, где M — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение и медиана (Ме) и интерквартильный размах (ИКР). Достоверность различий между параметрами определяли с помощью параметрического критерия t Стьюдента и непараметрического критерия Манна—Уитни; кроме того, рассчитывали χ². Различие считали достоверным при р<0,05. Проводили однофакторный корреляционный анализ по Пирсону, при распределении отличном от нормального рассчитывали коэффициент Спирмена ρ. Применяли также многофакторный регрессионный анализ.

Средняя СКФ составила 67,7±17,2 мл/мин/1,73 м², ХБП со СКФ <60 мл/мин/1,73 м² наблюдалась у 89 (43,8%) больных: ХБП IIIа стадии — у 76 (37,4%), IIIб стадии — у 12 (5,9%), IV стадии — у 1 (0,5%) больного с ХСН. Клиническая характеристика больных с ХСН с учетом наличия ХБП представлена в табл. 1.

Особенности когнитивного статуса и психологического функционирования больных с ХСН в зависимости от наличия ХБП. У 117 (57,6%) больных с ХСН независимо от функции почек диагностированы преддементные когнитивные нарушения, у 46 (22,7%) — деменция легкой степени выраженности. По сравнению с больными с ХСН без когнитивных нарушений у больных с ХСН с деменцией выявлено достоверное снижение СКФ: 62,2±16,4 и 68,7±16,6 мл/мин/1,73 м² соответственно (р=0,01).

По результатам проективной методики Сонди, у больных с хроническим КРС по сравнению с больными с ХСН без ХБП наблюдались более высокие показатели по шкале D+ (депрессивное состояние): 0,9±0,5 и 0,6±0,4 балла соответственно (р=0,03), что проявлялось интровертированностью, дезадаптацией по депрессивному типу и неустойчивой мотивацией. При изучении внутренней картины болезни у больных с ХСН независимо от наличия ХБП определялись дезадаптивные типы отношения к заболеванию: сенситивный (38,4%), паранойяльный (36,9%), неврастенический (27,8%). Преобладающим типом акцентуации характера независимо от функции почек являлся эмотивный — 40 (19,7%), по шкале «эмотивный тип» — 13,5±6,1 балла. У больных с КРС по сравнению больными с ХСН без ХБП наблюдалась более высокая оценка по шкале тревожности (9,3±5,9 и 6,6±4,5 балла соответственно; р=0,006).

Мотивация к немедикаментозному лечению больных с ХСН в зависимости от наличия ХБП. Удовлетворительная мотивация больных с ХСН независимо от наличия ХБП к немедикаментозным методам лечения определялась у 37 (18,2%). Информированность больных с ХСН об образе жизни, питании и физической активности (ответ «да» на задаваемые вопросы) колебалась от 38,9% (ежедневный контроль массы тела) до 87,2% (ограничение поваренной соли). При детальном опросе регулярно («всегда») ограничивали прием поваренной соли 77 (37,9%) больных с ХСН. Регулярно («ежедневно») контролировали массу тела 16 (7,9%) больных с ХСН; 53 (26,1%) больных с ХСН регулярно выполняли физическую нагрузку («более 4 раз в неделю») (см. рисунок).

Мотивация к медикаментозному лечению больных ХСН в зависимости от наличия ХБП. По основным классам препаратов для лечения ХСН частота назначения и соблюдение пациентом предписанного режима к терапии больных с ХСН в зависимости от наличия ХБП не различались (табл. 2).

Удовлетворительная мотивация к медикаментозной терапии наблюдалась только у 61 (30%) больных с ХСН независимо от наличия ХБП. Больные с ХСН наиболее мотивированы к приему БАБ (63,1% принимают препарат постоянно), наименее — к ежедневному приему диуретиков (28,2%). Основными причинами нерегулярного приема препаратов являлись недостаточное понимание больными необходимости приема препаратов независимо от самочувствия в данный момент.

Среднее число препаратов, принимаемых больными с ХСН, составило 4,6±1,7. Больные с хроническим КРС принимали большее число препаратов, чем больные с ХСН без ХБП (4,8±1,7 и 4,3±1,1 соответственно; р=0,03). Выявлена также обратная зависимость между мотивацией к медикаментозной терапии и числом принимаемых препаратов (r=–0,49; р<0,0001).

Мотивация к терапии (немедикаментозной, медикаментозной) больных с хроническим КРС. В целом удовлетворительная мотивация больных к лечению ХСН (выполнение рекомендаций по изменению образа жизни и приему лекарственных препаратов) наблюдалась у 31 (15,3%) больного. Выявлена обратная связь между уровнем выполнения врачебных рекомендаций и СКФ у больных с хроническим КРС (r=–0,33; р=0,001). При детальном исследовании сочетания нескольких заболеваний у больных с хроническим КРС пациенты с СД-2 оказались более мотивированы к лечению (χ²=5,76; p=0,01). Наблюдались особенности психологического функционирования больных с хроническим КРС, влияющие на мотивацию к лечению (табл. 3).

Многофакторный регрессионный анализ показал, что мотивация к лечению больных с ХСН была прямо ассоциирована с наличием СД-2 (R²=0,48; β=0,24; р=0,002) и эмотивным типом акцентуации характера (R²=0,45; β=0,22; р=0,003) независимо от пола, возраста, ФК ХСН. Многофакторный регрессионный анализ у больных с хроническим КРС показал, что мотивация к лечению обратно связана с СКФ (R²=0,55; β=–0,31; р=0,005) и прямо — с эмотивным типом акцентуации характера (R²=0,53; β=0,29; р=0,001) независимо от пола, возраста, ФК ХСН.

Хронический КРС диагностирован у 44% больных с ХСН. Больные с хроническим КРС были старше и характеризовались более тяжелым клиническим течением ХСН (имели более высокий ФК и большую продолжительность ХСН), повышенным уровнем реактивной и личностной тревоги, проявлением депрессивных реакций, снижением мотивации и адаптации. По данным литературы, от 74 до 86% больных с ХСН имеют 2 и более сопутствующих хронических заболевания, причем ХБП является наиболее частой составляющей в структуре сочетанных заболеваний при ХСН [4, 16, 17]. Кроме того, наличие нескольких заболеваний, включая и ХБП, также увеличивается с возрастом, достигая 55—98% у лиц пожилой и старческой группы [18]. Депрессия и когнитивные нарушения характерны для больных с ХБП и, как правило, сопутствуют друг другу. У больных, получающих терапию, замещающую функцию почек, распространенность деменции достигает 10%, а депрессия наблюдается у 21% [19, 20].

Рекомендации по изменению образа жизни (немедикаментозный компонент терапии) являются неотъемлемой частью лечения больных с КРС, причем ряду больных с ХСН при наличии ХБП рекомендуется ограничение белка [21]. В нашем исследовании большинство больные с ХСН не были информированы о наличии у них ХБП и необходимости ограничивать употребление не только поваренной соли, но и белка. По данным литературы, только достаточная информированность больных о необходимости изменить привычный образ жизни не приводит к формированию мотивации и удовлетворительной мотивации к лечению [22]. Низкая мотивация, т. е. низкая степень соблюдения пациентом предписанного режима к медикаментозной терапии при хроническом КРС, отчасти объясняется полипрагмазией, так как число принимаемых препаратов у ряда больных достигает 20 [10, 18]. Больным с хроническим КРС чаше назначаются ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, диуретики; при этом в 82,5% случаев не корректируются дозы в зависимости от СКФ [8, 21, 23].

В нашем исследовании независимое влияние на мотивацию к терапии оказывали особенности психологического функционирования больных с хроническим КРС: больные с низкой мотивацией к лечению характеризовались дезадаптивным эйфорическим типом отношения к болезни. Этот тип проявляется недостаточной мотивацией к лечению; мотивированные к терапии больные обладали эмотивным типом акцентуации, проявляющимся обостренным чувством долга, исполнительностью, дисциплинированностью. В литературе обращается внимание на наличие депрессивных расстройств у больных с ХБП с низкой мотивацией к терапии [24].

Мотивация к лечению больных с хроническим КРС наблюдалась в 15%, что сопоставимо с данными литературы, согласно которым соблюдение пациентом предписанного режима терапии при хронических заболеваниях составляет 15—20% [24]. Вопрос о сочетании нескольких заболеваний, как фактора формирования низкой мотивации к лечению, рассматривается с нескольких позиций и не имеет однозначного ответа [25]. Проблема мотивации к лечению при сочетании нескольких хронических заболеваний отчасти объясняется недостаточными рекомендациями по ведению таких больных, особенно для старшей возрастной группы [10, 26].

Больные с хроническим КРС характеризуются частым сочетанием нескольких заболеваний; кроме того, наличие ХБП находит отражение как в особенностях клинического течения, так и в формировании психологического профиля больных. Результаты многофакторного анализа свидетельствуют, что как снижение функции почек, так и особенности психологического функционирования оказывают влияние на формирование у больных с хроническим КРС мотивации к терапии.

Низкая мотивация как к медикаментозному, так и к немедикаментозному лечению у больных с ХСН обусловлена частым сочетанием нескольких заболеваний и особенностями психологического функционирования больного. Сочетание нескольких хронических заболеваний влияет на мотивацию к лечению больных с ХСН, при этом прослеживается роль ХБП как наиболее частой составляющей «коморбидности» у больных с ХСН. ХБП усугубляет клиническое течение ХСН, негативно влияет на психологическое функционирование больных. Проблема кардиоренальных взаимоотношений обусловливает необходимость междисциплинарного подхода и всесторонней заинтересованности клиницистов.

Конфликт интересов отсутствует.