Четыре варианта патогенеза и терапии диареи

Авторы:
  • А. И. Парфенов
    ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр» Департамента здравоохранения города Москвы, Москва, Россия
Журнал: Терапевтический архив (архив до 2018 г.). 2015;87(12): 5-12
Просмотрено: 4121 Скачано: 2413

5-АСК — 5 аминосалициловая кислота

АТФ — аденозинтрифосфат

БК — болезнь Крона

ВЗК — воспалительное заболевание кишечника

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание

КЖК — короткоцепочечные жирные кислоты

МСК — мезенхимальные стволовые клетки

НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты

НЭО — нейроэндокринная опухоль

ОД — острая диарея

ОКИ — острая кишечная инфекция

СНВ — синдром нарушенного всасывания

СО — слизистая оболочка

СОТК — слизистая оболочка тонкой кишки

СРК — синдром раздраженного кишечника

ТК — тонкая кишка

ФКП — фекальный кальпротектин

ФНО — фактор некроза опухоли

цАМФ — циклический аденозинмонофосфат

ЯК — язвенный колит

Диарея относится к наиболее распространенным нарушениям функции кишечника. По данным ВОЗ, диарейные заболевания служат причиной смерти более 2 млн человек в год [1]. Поэтому вопросы патогенеза, диагностики и лечения болезней, протекающих с этим нарушением функции кишечника, не теряют своей актуальности [2].

Любая диарея — это клиническое проявление преобладания водно-электролитной секреции над всасыванием в кишечнике. Способность тонкой и толстой кишок всасывать воду и электролиты удивляет своей сложностью и точностью достижения конечного результата. Ежедневно с пищей человек употребляет около 2 л воды. Объем эндогенной жидкости, поступающей в полость кишечника в составе пищеварительных секретов, достигает в среднем 7 л. От 70 до 80% ее всасывается в тонкой кишке (ТК). В толстую кишку поступает в течение суток от 1 до 2 л воды, 90% ее всасывается и лишь 100—200 мл теряется с калом. Даже небольшое изменение объема жидкости в кале ведет к запору или диарее.

Вода всасывается через клеточную мембрану эпителиоцитов. Мембрана состоит из 2 слоев липидов. Перенос воды через нее осуществляется с помощью активного механизма, осуществляемого с помощью ионов натрия (Na+) и калия (K+). Для переноса каждых 3 Na+ требуется перенос 2 K+ в обратном направлении. Работу этого насоса обеспечивает аденозинтрифосфат (АТФ) с помощью АТФазы.

Стимулирующим эффектом в организации активного транспорта воды с помощью натрия обладает глюкоза. Улучшению всасывания натрия и воды с помощью глюкозы способствует специальный белок клеточной мембраны, получивший название ко-транспортера глюкозы. Этот эффект обнаружен Робертом Крэйном в 60-х годах прошлого века и отмечен Нобелевской премией в медицине. Его открытие привело к созданию эффективного метода лечения тяжелого обезвоживания больных холерой и другими кишечными инфекциями с помощью пероральной регидратации специальными глюкозо-солевыми растворами.

В патогенезе диареи также имеют значение градиент внутрисосудистого и внутрикишечного осмотического давления, кишечная экссудация и скорость транзита кишечного содержимого [3]. Каждый из названных факторов имеет ведущее значение при конкретных заболеваниях кишечника. Этим объясняются их клинические особенности. В табл. 1 показаны варианты патогенеза различных типов диареи.

Таблица 1. Варианты патогенеза различных типов диареи

Секреторная диарея. Наиболее общим механизмом диареи является преобладание секреции над абсорбцией ионов и воды в кишечнике. Основными активаторами секреции являются бактериальные токсины и энтеропатогенные вирусы. Они повышают активность аденилатциклазы в кишечной стенке, вызывающей образование циклического АМФ (цАМФ), который инициирует секрецию натрия и воды в просвет кишки. Способностью стимулировать секрецию ионов и воды в просвет кишки обладают также желчные и жирные кислоты, НПВП, желудочно-кишечные гормоны (секретин, вазоактивный интестинальный пептид), простагландины, серотонин и кальцитонин, а также слабительные, содержащие антрагликозиды (лист сенны, кора крушины, ревень) и касторовое масло.

Секреторная диарея характеризуется обильным водянистым стулом (обычно более 1 л/сут).

Осмолярная диарея. Развивается вследствие повышения осмотического давления химуса. Увеличение осмотического давления в полости кишки наблюдается при нарушениях пищеварения и всасывания (болезни желудка, желчных путей, поджелудочной железы, целиакия, дисахаридазная недостаточность и др.). Задерживающиеся в полости кишки продукты гидролитического расщепления пищевых веществ повышают осмолярность химуса, вызывают задержку воды и дополнительный приток ее в просвет кишечника.

Другой причиной осмолярной диареи служат осмотически активные вещества: солевые слабительные, содержащие ионы магния и фосфора, антациды, сорбитол и др.

При осмолярной диарее стул неоформленный обильный, более 300 г/сут, с остатками непереваренных мышечных волокон, глыбок крахмала и капель жира.

Экссудативная диарея. Возникает при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) вследствие экссудации воды, электролитов и белка в кишку через поврежденную слизистую оболочку (СО) кишки. Этот тип диареи наблюдается при БК, ЯК, туберкулезе кишечника, сальмонеллезе, дизентерии, злокачественных заболеваниях и ишемической болезни кишечника.

При экссудативной диарее стул жидкий, часто с кровью и гноем, сопровождается болью в животе.

Дискинетическая диарея. Причиной дискинетической (гипер- или гипокинетической) диареи является повышение или снижение пропульсивной функции кишечника. Увеличению скорости транзита способствуют нейрогуморальные факторы, слабительные и антацидные лекарственные препараты, содержащие соли магния. Гиперкинетический тип диареи характерен для СРК и НЭО. Продолжительность транзита увеличивается у больных склеродермией и с синдромом слепой петли.

При дискинетической диарее стул частый и жидкий, но суточное количество его обычно не превышает 300 г; появлению стула предшествует схваткообразная боль в животе, стихающая после дефекации.

Таким образом, патогенез диареи сложен и включает несколько факторов, каждый из которых преобладает при различных заболеваниях.

Клинические особенности диареи зависят от ее причины, продолжительности, тяжести и локализации поражения кишечника. Различают острую и хроническую диарею.

Острая диарея (ОД). Диарея считается острой, если продолжительность ее не превышает 2 нед и в анамнезе нет сведений о систематических подобных эпизодах. У большинства больных причиной ОД служат кишечные инфекции. Обычно О.Д. протекает легко и прекращается самостоятельно. Поэтому решение о необходимости точной диагностики причины острой диареи зависит от тяжести и длительности заболевания.

Клиническая картина зависит от возбудителя острой кишечной инфекции (ОКИ). Особенности заключаются в появлении других симптомов. К ним относятся рвота, боль в животе, лихорадка и кровь в кале.

Для инфекционной ОД характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Боль в животе вызывают бактерии, продуцирующие цитотоксины, которые повреждают эпителиоциты. Высокая лихорадка в большей степени свойственна инвазивным инфекциям, вызывающим воспалительную реакцию. В случае тяжелого воспаления в кишечнике появляются эрозии и язвы и, следовательно, кровавая диарея.

Кровавый жидкий стул, указывающий на повреждение СО кишечника патогенными микробами, особенно характерен для шигеллеза Флекснера, кампилобактериоза и геморрагического колита, вызванного кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами [4]. Следует иметь в виду, что острая кровавая диарея может быть первым проявлением ЯК, особенно, если продолжается на фоне антибактериальной терапии или исключенной ОКИ.

Сочетание диареи с постоянной болью в животе, лихорадкой, появление узловой эритемы, болей в суставах и других системных манифестаций характерно для БК и иерсиниоза (псевдотуберкулеза). Иерсинии и их антигены обнаруживают в первые 7—10 дней болезни в биологическом материале больного при посевах или с помощью иммунодиагностических методов. Антитела к иерсиниям появляются через 2 нед болезни и выявляются при серологических исследованиях [5].

ОД вызывают лекарственные средства, особенно антибиотики. В большинстве случаев диарея, ассоциированная с антибиотиками, прекращается самостоятельно после отмены препарата или через несколько дней после терапии пробиотиками.

Внезапная обильная водянистая диарея, иногда с небольшим количеством крови, с высокой лихорадкой — признак псевдомембранозного колита, ассоциированного с Cl. difficile.

Пациенты с длительностью диареи более 1 нед должны быть проверены на лямблии, других паразитов, а также криптоспоридии. В отсутствие эффекта от лечения следует исключить общую вариабельную гипогаммаглобулинемию и другие иммунодефициты, а больных с криптоспоридиозом, циклоспоридиазом или изоспориазом необходимо проверить на ВИЧ-инфекцию. Некоторые формы ОД могут вызываться энтеровирусами.

Характерными особенностями острого вирусного энтерита являются а) отсутствие крови и воспалительных клеток в кале; б) отсутствие эффекта от антибактериальной терапии; в) способность к спонтанному выздоровлению.

Хроническая диарея (ХД). Диарея считается хронической, если продолжается более 3 нед. В табл. 2 перечислены причины ХД и болезни, при которых она встречается. Причиной Х.Д. служат заболевания, вызывающие нарушения пищеварения и всасывания, воспаление ТК и толстой кишки, эндокринные нарушения, недостаточность кровообращения и некоторые лекарственные препараты.

Таблица 2. Причины Х.Д. и болезни, при которых она встречается

Диагностический путь от симптома диареи к нозологическому диагнозу показан на рисунке. В основе алгоритма диагностики лежит макроскопическое, микроскопическое и лабораторное исследование кала. Такой подход к установлению правильного диагноза дает возможность установить ВЗК известной (ОКИ, паразитарные и др.) и неизвестной (БК, ЯК и др.) этиологии, а также другие болезни, одним из клинических проявлений которых служит диарея.

Алгоритм диагностики при диарее. МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; МРТ — магнитно-резонансная томография; ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография.

Следует обратить внимание на консистенцию кала, запах, объем, наличие крови, гноя, слизи или жира в нем. Лабораторное исследование кала дает возможность выявить капли жира (стеаторея), мышечные волокна (креаторея) и глыбки крахмала (амилорея), т. е. подтвердить связь диареи с нарушением кишечного пищеварения и всасывания, а также обнаружить яица глистов, лямблии и амебы.

Характерным признаком ВЗК является большое количество лейкоцитов в кале [6] и повышенная концентрация фекального кальпротектина — ФКП (более 50 мкг/г кала) [7]. При повышенных значениях этих тестов проводится дифференциальная диагностика ВЗК с использованием необходимых лабораторно-инструментальных методик. При нормальных значениях маркеров воспаления проводится дифференциальная диагностика заболеваний, одним из проявлений которых явилась диарея (целиакия, гиполактазия или другие виды дисахаридазной недостаточности, общая вариабельная гипогаммаглобулинемия, болезнь Уиппла, СРК). У больных целиакией обычно наблюдаются дефицит массы тела и анемия. Окончательный диагноз устанавливают с помощью серологических тестов — исследования антител к тканевой трансглютаминазе и гистологического исследования СО тонкой (двенадцатиперстной) кишки — СОТК [8]. Люди с гиполактазией избегают употребления цельного молока. Для диагностики лактазной недостаточности исследуют активность лактазы в биоптатах СО двенадцатиперстной кишки с помощью экспресс-теста фирмы «Biohit», основанного на оценке цветной шкалы тест-системы [9]. Для диагностики недостаточности сахаразы, мальтазы и трегалазы применяют биохимические методики определения карбогидраз в биоптатах СОТК [8].

СРК обычно развивается у лиц молодого возраста, связан со стрессами; при этом стул частый, обычно после приема пищи, скудный и никогда не содержит крови. Возможная потеря массы тела у этих больных связана со стрессами.

При ассоциированной с НПВП энтеропатии причиной ХД служат эрозивно-язвенные изменения СО желудка и кишечника, обусловленные подавлением синтеза цитопротекторов. Для диагностики помимо эзофагогастродуоденоскопии необходимо выполнить глубокую антеградную и/или ретроградную энтерографию. Иногда ассоциированные с НПВП деструктивные изменения СОТК могут быть доступны визуализации только с помощью видеокапсулы.

Связь диареи с системными болезнями устанавливается на основании анамнестических сведений. Диагностические трудности возникают в тех редких случаях, когда диарея служит первым проявлением системного заболевания или доминирует в клинической картине. У больных с гипертиреозом также возможна манифестация болезни в виде продолжительной диареи, тогда как симптомы тиреотоксикоза (постоянное ощущение жара, раздражительность или потеря масса тела, несмотря на хороший аппетит, и др.) могут отступать на второй план и не привлекать внимания самого больного.

Причиной ХД у больных, перенесших ваготомию, резекцию желудка или кишечника с формированием слепой петли или короткой ТК, является избыточное бактериальное обсеменение Т.К. Синдром избыточного роста бактерий в ТК часто встречается и у больных сахарным диабетом, склеродермией в связи с нарушением моторной функции ТК. У больных хроническим алкоголизмом и частыми рецидивами хронического панкреатита, а также после резекции поджелудочной железы развивается дефицит всех панкреатических ферментов и как следствие диарея со стеатореей. Это предположение можно подтвердить результатами исследования кала на содержание эластазы. Этот панкреатический фермент не разрушается в кишечнике и концентрация его ниже 200 мкг/г кала дает основание предполагать панкреатогенную этиологию ХД.

Физическое обследование пациентов с ХД важно для оценки степени обезвоживания, мальабсорбции и выявления связи с системными болезнями. Например, тахикардия может быть проявлением латентного гипертиреоза, шумы сердца, характерные для стеноза легочной артерии или трикуспидального клапана, — следствием карциноидного синдрома, а наличие изолированной или периферической невропатии — проявлением сахарного диабета. Склеродермия может быть предположена на основании характерных черт лица и изменения кожи рук. Наличие пищевой непереносимости у пациентов с ХД может быть следствием дисахаридазной недостаточности или пищевой аллергии. Диагностические трудности разрешаются при исследовании концентрации иммуноглобулина Е в сыворотке крови и карбогидраз в биоптатах ТК.

У некоторых больных решающее значение в патогенезе ХД имеет избыточное поступление желчи в толстую кишку. Причиной служат гипокинезия желчного пузыря, холецистэктомия или нарушение всасывания желчных солей в подвздошной кишке при БК. В патогенезе диареи участвуют 2 механизма: кишечная гиперсекреция и повышение скорости транзита кишечного содержимого, вызываемые желчными кислотами. Они стимулируют пропульсивную функцию кишечника и активируют систему аденилатциклаза—цAMФ, вызывающую повышенную секрецию натрия и воды в просвет кишки. В результате развивается хологенная диарея. Подтверждением ее служит повышенное содержание желчных кислот в кале [10].

Отличительным признаком хологенной диареи является ярко-желтая или зеленая окраска кала вследствие высокого содержания в нем желчных кислот.

Причиной диареи, резистентной к лечению, может быть НЭО — випома, соматостатинома, гастринома, карциноид и др. Випома продуцирует вазоактивный интестинальный пептид, который вызывает гиперсекрецию воды и электролитов в ТК, т. е. секреторную диарею (синдром Вернера—Моррисона). НЭО обычно находится в поджелудочной железе, надпочечнике или кишечнике. Верификации диагноза помогает исследование в крови хромогранина, А — маркера НЭО. При уровне хромогранина, А >130 нг/мл (норма 100 нг/мл) нужно предпринять ее поиск, который очень труден из-за маленьких размеров опухоли и доступен лишь самым современным методам лучевой и эндоскопической диагностики.

Особенности лечения. Лечение болезни, протекающей с диареей, должно определяться ее нозологической формой, тем не менее следует учитывать и тип диареи. В табл. 3 отражены особенности терапии в зависимости от патогенеза (типа) диареи.

Таблица 3. Особенности терапии болезней кишечника в зависимости от патогенеза диареи

Диета. При заболеваниях кишечника, сопровождающихся поносом, диетическое питание должно способствовать торможению перистальтики, уменьшению секреции воды и электролитов в просвет кишки. Набор продуктов должен соответствовать по составу и количеству пищевых веществ ферментативным возможностям патологически измененной ТК. В зависимости от остроты процесса соблюдается принцип механического и химического щажения. В острый период диареи из рациона исключаются пищевые продукты, усиливающие моторно-эвакуаторную и секреторную функции кишечника (табл. 4).

Таблица 4. Пищевые продукты, усиливающие диарею

При болезнях, причина которых связана с непереносимостью пищевых продуктов, показана элиминационная диета. Больные целиакией должны пожизненно соблюдать аглютеновую диету: исключать из питания продукты, содержащие рожь, пшеницу и ячмень. При лактазной недостаточности в зависимости от степени тяжести назначают гипо- или алактозную диету. Больным с трегалазной недостаточностью противопоказаны грибы, при дефиците мальтаз ограничивают продукты, содержащие крахмал.

Регидратация. Регидратационная терапия является основой лечения острых диарейных инфекций [11]. Ее задачами являются 1) коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния; 2) восстановление нарушенных гемодинамики и микроциркуляции; 3) устранение гипоксии органов и тканей; 4) устранение или предупреждение развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови; 5) дезинтоксикация с целью выведения токсинов и продуктов распада веществ из организма больного.

Регидратационную терапию проводят двумя способами: внутривенным и пероральным. У 85—95% больных с ОКИ лечение можно осуществлять перорально, и только 5—15% больных нуждаются во внутривенной регидратации. Внутривенную, или пероральную, регидратационную терапию проводят в два этапа: 1-й этап — регидратация с целью ликвидации имеющихся потерь жидкости и солей; 2-й — регидратация с целью коррекции продолжающихся потерь жидкости и солей. Используют изотонические полийонные кристаллоидные растворы, так как обезвоживание у взрослых больных с ОКИ всегда изотоническое. К ним относятся трисоль, квартасоль, хлосоль, ацесоль. Они гораздо эффективнее физиологического раствора поваренной соли, 5% раствора глюкозы и раствора Рингера. Коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин) используют для дезинтоксикации в отсутствие обезвоживания [4, 11].

Для пероральной терапии применяют растворы глюкосолан, цитроглюкосалан, регидрон, содержащие помимо кипяченой воды соли натрия, калия, гидрокарбонат (или гидроцитрат) и глюкозу.

В 2001 г. ЮНИСЕФ и ВОЗ показали, что особенно эффективны растворы, содержащие 75 мэкв/л натрия и 75 ммоль/л глюкозы с осмолярностью 245 мосм/л.

Шипучие таблетки Alvogen ORS содержат глюкозу в комбинации с солями. Они применяются для восполнения содержания натрия и воды в организме при рвоте и диарее. Исследования показывают уменьшение частоты стула и сокращение продолжительности диареи при использовании данного препарата. Его компонентами являются глюкоза, лимонная кислота, бикарбонат натрия, полиэтиленгликоль, поваренная соль, хлорид калия и вещества, улучшающие вкусовые качества. Используют также растворы, содержащие помимо солей аминокислоты, дипептиды, мальтодекстрин. Их эффективность более высокая. Их вводят со скоростью 1—1,5 л/ч в тех же количествах, что для внутривенной регидратации.

Объем вводимой внутрь жидкости определяется степенью обезвоживания и массой тела больного. Объемная скорость введения растворов составляет 1—1,5 л/ч, объем жидкости при обезвоживании I степени — 30—40 мл/кг, II—III степени — 40—70 мл/кг на 1-м этапе лечения. Продолжительность его обычно составляет 1,5—3 ч, продолжительность 2-го этапа — 2—3 сут, иногда 5—7 сут.

При низкой скорости и меньшем объеме регидратационной терапии обезвоживание может нарастать, гемодинамическая недостаточность прогрессирует, развиваются отек легких, пневмония, ДВС-синдром и анурия.

Глюкозу и другие растворы, стимулирующие всасывание натрия в ТК, используют для пероральной регидратационной терапии еще недостаточно. К тому же пероральная регидратация на основе глюкозно-электролитных растворов не уменьшает потери жидкости с калом и продолжительности диареи, поэтому не всегда эффективна [11].

Дальнейшее развитие регидратационной терапии связывают с повышением абсорбционной функции толстой кишки. Известно, что натрий всасывается в толстой кишке против электрохимических градиентов и количество воды, абсорбируемой в этом отделе кишечника, может достигать 5 л/сут. Следовательно, толстая кишка может компенсировать потери жидкости, теряемые в ТК при острой диарее, в частности при холере. Это достигается с помощью короткоцепочечных жирных кислот (КЖК). Последние образуются в толстой кишке из плохо абсорбируемых углеводов, например из кукурузного крахмала при микробном метаболизме. По данным исследований J. Phillips и соавт. (1995), 50—70% его не перевариваются в ТК. У здоровых лиц он поступает в толстую кишку, где преобразуется микробами в КЖК, которые способны стимулировать всасывание воды и электролитов колоноцитами.

Метаболическая терапия нарушений обмена веществ. Сниженная концентрации белка в сыворотке крови устраняется переливанием смесей аминокислот, сухой плазмы. Хороший эффект оказывает энтеральное питание (полисорб, нутридринк, нутрен и др.). Расстройства водно-электролитного обмена устраняют внутривенным введением панангина и глюконата кальция, вводимых в 5% растворе глюкозы. Одновременно назначают комплекс витаминов группы В, никотиновую кислоту и витамины из группы жирорастворимых: А, D, К и Е.

Антибактериальные препараты. При О.Д. бактериальной этиологии применяют антибиотики, противомикробные средства из группы хинолонов, фторхинолонов, сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана и антисептики.

Противовоспалительные препараты. Лечение Б.К. и ЯК основано на применении препаратов 5-аминосалициловой кислоты — 5-АСК (сульфасалазин, месалазин), иммуносупрессоров (азатиоприн, имуран), глюкокортикостероидов и антител к ФНО (инфликсимаб, адалимумаб и голимумаб). Наиболее эффективен голимумаб — полностью человеческое моноклональное антитело, обладающее высоким сродством к ФНО.

Новой терапевтической стратегией для лечения ВЗК стало применение МСК. Они обладают иммуномодулирующими, противовоспалительными свойствами и большим регенеративным потенциалом, что делает их перспективными для клинического применения [12].

Бактериальные препараты. Для любого типа диареи характерны нарушения кишечной микробной флоры. Поэтому одним из новых направлений в лечении диарейных заболеваний является создание биологических препаратов, способных восстанавливать нарушенную микробную флору кишечника. К ним относятся фармакологически значимые дозы нормальных представителей кишечной флоры (пробиотики), продукты, способствующие их размножению в кишечнике или продукты метаболизма нормальной флоры, обеспечивающие морфокинетическую функцию и колонизационную резистентность (пребиотики). Пребиотики можно доставлять в организм в составе синбиотиков, включающих живые пробиотические бактерии и комплексные добавки, используемые микробиотой в качестве источника энергии и роста. Наконец, можно применять пробиотики—дериваты (постбиотики) — селективные компоненты метаболизма бактерий — бутират и другие КЖК, а также нежизнеспособные бактериальные клетки, компоненты их клеточных стенок и ДНК [13].

Симптоматические средства. В эту группу входят адсорбенты, вяжущие и обволакивающие препараты. К ним относятся белая глина, полифепан, фильтрум, смекта, субсалицилат и субнитрат висмута.

Адсорбенты особенно показаны больным хологенной диареей. Полифепан, фильтрум или смекту назначают в межпищеварительный период, 3—4 раза в день. Кроме того, больным следует назначить желчегонные средства с целью предотвращения асинхронного с пищей поступления желчи ТК.

Регуляторы моторики. Для лечения диареи часто применяется имодиум. Он снижает тонус и моторику кишечника вследствие связывания с его опиоидными рецепторами. Антидиарейное действие препарата направлено на µ-опиоидные рецепторы энтериновой системы. При О.Д. первоначальная доза лингвальной формы имодиума составляет 2 таблетки, затем назначают по 1 таблетке после каждого акта дефекации в случае жидкого стула до сокращения числа актов дефекации до 1—2 в день. Имодиум противопоказан больным с кровавой диареей, так как при воспалительных заболеваниях любой этиологии существует опасность токсической дилатации кишечника.

При гиперкинетической диарее показаны миотропные спазмолитики мебеверин (дюспаталин), пинавериум бромид (дицетел) и антагонисты допаминовых рецепторов (метоклопрамид).

Стимуляторы абсорбции. Стимулирующее влияние на всасывающую функцию кишечник оказывают КЖК и соматостатин.

КЖК стимулируют пролиферацию и дифференциацию клеток СО кишечника и являются главным источником энергии, обеспечивающей активное поглощение ионов натрия и воды эпителиоцитами. Источником КЖК служат пищевые волокна — компоненты пищи, не перевариваемые пищеварительными ферментами организма, но перерабатываемые микрофлорой кишечника (целлюлоза, пектины, инулин, кукурузный крахмал и др.). Из них в толстой кишке в процессе ферментации анаэробной микробной флорой образуются КЖК — пропионовая (пропионат), уксусная (ацетат) и масляная (бутират) кислоты.

На основе КЖК создан препарат МНН: кальция бутират + инулин (Закофальк NMX). Он содержит кальция бутират (307 мг), инулин (250 мг), кукурузный крахмал, мальтодекстрин, целлюлозу. В технологии данной биологически активной добавки используется молекулярно-направленный способ доставки масляной кислоты (КЖК) и инулина (пребиотик) с помощью полимерной мультиматриксной системы (NMX). Она позволяет добиться высокой концентрации активных терапевтических компонентов препарата во всех отделах толстой кишки. Назначают по 3—4 таблетки в день после еды в течение 4 нед и дольше.

Соматостатин увеличивает скорость всасывания воды и электролитов, снижает концентрацию вазоактивных пептидов кишечника в крови. Он является ингибитором синтеза активных секреторных агентов, в том числе пептидов и серотонина, способствует уменьшению секреции, моторной активности и, следовательно, уменьшает частоту дефекаций и массу кала.

Октреотид — синтетический аналог соматостатина — применяют подкожно по 100 мкг 3 раза в день при тяжелой форме секреторной и осмотической диареи различного генеза.

В заключение следует еще раз повторить, что в каждом конкретном случае врач должен выяснить, является ли диарея острой или хронической, установить этиологию и патогенез диареи (инфекция, нарушение всасывания, нарушение моторики и др.), установить диагноз заболевания, симптомом которого является диарея, и назначить оптимальную терапию с учетом патогенеза диареи.

Список литературы:

  1. Kosek M, Bern C, Guerrant RL. The global burden of diarrhoeal disease, as estimated from studies published between 1992 and 2000. Bull World Health Organ. 2003;81:197-204.
  2. Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К. Инфекционные болезни и эпидемиология. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2007.
  3. Binder J. Causes of Chronic Diarrhea. NEJM. 2006;355:236-239.
  4. Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., Кулагина М.Г., Бродов Л.Е. Острые кишечные инфекции. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2012.
  5. Thielman NM, Guerrant RL. Acute Infectious Diarrhea. NEJM. 2004;350:38-47.
  6. Gill CJ, Lau J, Gorbach SL, Hamer DH. Diagnostic accuracy of stool assays for inflammatory bacterial gastroenteritis in developed and resource-poor countries. Clin Infect Dis. 2003;37:365-375.
  7. Осипенко М.Ф., Ливзан М.А., Скалинская М.И., Лялюкова Е.А. Концентрация фекального кальпротектина в дифференциальной диагностике заболеваний кишечника. Терапевтический архив. 2015;2:30-33.
  8. Парфенов А.И. Энтерология: руководство для врачей. Изд 2-е. М.: МИА; 2009.
  9. Фадеева Н.А., Ручкина И.Н., Парфенов А.И., Щербаков П.Л. Избыточный рост микрофлоры тонкой кишки как причина лактазной недостаточности. Терапевтический архив.2015;87(2):20-23.
  10. Крумс Л.М., Сабельникова Е.А., Парфенов А.И., Индейкина Л.Х.Роль желчных кислот в патогенезе хологенной диареи. Терапевтический архив. 2015;2:33-38.
  11. Ющук Н.Д., Маев И.В., Гуревич К.Г., Бродов Л.Е. Современные принципы лечения диареи. Терапевтический архив. 2002;74(2):73-78.
  12. Князев О.В., Парфенов А.И., Щербаков П.Л., Ручкина И.Н., Конопляников А.Г. Клеточная терапия рефрактерных форм болезни Крона. Клеточные технологии в биологии и медицине. 2013;3:145-152.
  13. Парфенов А.И., Бондаренко В.М. Что нам дал вековой опыт познания симбионтной кишечной микрофлоры. Терапевтический архив. 2012;83(2):5-10.