Повышенный интерес к проблеме гастроэзофагальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в мировом медицинском сообществе во многом определен высокой распространенностью данной патологии (10-30% в экономически развитых странах мира) с перманентной тенденцией к росту заболеваемости ГЭРБ [1-3]. В Российской Федерации, согласно данным исследования МЭГРЕ (Многоцентровое исследование «Эпидемиология Гастроэзофагальной Рефлюксной болезни в России»), распространенность заболевания колеблется от 11,6 до 23,6% в зависимости от региона [4, 5].

ГЭРБ, согласно современному определению ВОЗ, - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-пищеводной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), что приводит к повреждению дистального отдела пищевода и развитию в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [4-7]. По мнению ряда авторов, в патогенезе ГЭРБ большую роль играют психогенные факторы. Так, показано, что у 84% пациентов с ГЭРБ наблюдаются различные психоэмоциональные нарушения, к числу которых относят депрессивные расстройства (у 52% больных) и тревожно-фобические состояния (у 36%) [8].

Ввиду того что ГЭРБ является хроническим заболеванием, в генезе которого важную роль играет нарушение нервной и гуморальной регуляции, изучение данной патологии нуждается в современном психосоматическом подходе при анализе первопричин, ведущих к ее возникновению.

С учетом изложенного целью проведенного исследования явилась проверка гипотезы, что использование психотерапии и психокоррекции в комплексе с медикаментозным лечением больных ГЭРБ дает дополнительные пре­имущества в отношении уменьшения выраженности клинической симптоматики, улучшения качества жизни (КЖ) и стабилизации психоэмоционального состояния.

В исследование включили 60 пациентов с ГЭРБ в возрасте от 19 до 72 лет (средний возраст 46,2±1,6 года). Продолжительность заболевания составила от 3 мес до 20 лет. Все пациенты разделены на 2 равные группы в зависимости от проводившегося лечения: больным 1-й группы назначена стандартная медикаментозная терапия, а пациенты 2-й группы в дополнение к этому получали психотерапевтическое лечение. Обе группы сопоставимы по полу, возрасту и продолжительности заболевания.

Медикаментозная терапия включала ингибитор протонного насоса (ИПН) омепразол, антациды (суспензия, в 15 мл которой содержится 525 мг алюминия гидроксида и 600 мг магния гидроксида) и прокинетики (домперидон). Дозировка ИПН зависела от клинической формы заболевания. При неэрозивной форме рефлюксной болезни (НЭРБ) омепразол назначали по 20 мг 1 раз в день за 30 мин до завтрака, при эрозивной ГЭРБ - по 40 мг/сут (20 мг 2 раза в день - утром и вечером за 30 мин до еды). В случае недостаточно быстрой динамики заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ использовали высокую дозу омепразола - 60-80 мг/сут. Лечение продолжалось 4 нед. Все пациенты принимали прокинетик домперидон по 10 мг 3 раза в день за 20 мин до еды в течение 2 нед. При сохранении жалоб на изжогу в первые дни терапии дополнительно назначали суспензию, в 15 мл которой содержится 525 мг алюминия гидроксида и 600 мг магния гидроксида, по 15 мл 4 раза в сутки (в промежутках между едой и дополнительно на ночь). При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод содержимого ДПК, в том числе желчных кислот, больные принимали урсодеоксихолевую кислоту в дозе 250-350 мг/сут в зависимости от массы тела пациента.

Для определения индивидуально-личностных особенностей и типов психологического реагирования больных на окружающую обстановку им проводили тесты по следующим опросникам [8, 9]: 1) характерологический опросник Леонгарда-Шмичека, предназначенный для выявления типов акцентуаций (т.е. чрезмерных проявлений некоторых черт характера) ; 2) индивидуально-типологический опросник (ИТО), позволяющий исследовать индивидуально-типологические свойства личности и отнести каждого человека к определенному типу; 3) клинический опросник для оценки невротических состояний (КОВОНС), являющийся инструментом для выявления и качественного анализа основных невротических синдромов.

По итогам этих тестов с каждым из пациентов, которые включены во 2-ю группу, психотерапевт проводил индивидуальную беседу, направленную на коррекцию тревожности, лабильности, депрессивности, возбудимости. Кроме того, с этими больными проводили курс группового аутотренинга, направленный на расслабление, уменьшение тревожности, эмоциональной лабильности. Данная техника выполнялась по 30 мин через день в течение 2 нед.

Кроме того, пациентам для самостоятельного прослушивания выдавали аудионосители с такими материалами, как психотехника «Стимуляция резервов организма» (прослушивается по 30 мин в течение 4 дней, затем после трехдневного перерыва - еще в течение 3 дней); психотренинг «Глубокая релаксация тела и сознания» (слушается по 40 мин в течение 12 дней); психотренинг «Настрой на исцеление и оздоровление организма» (имеет длительность 25 мин, используется в течение 10 дней) [10].

Общая продолжительность курса психокоррекции соответствовала периоду медикаментозного лечения и составила 4 нед.

Для оценки динамики состояния пациентов до и после лечения выясняли их жалобы и анамнез, проводили осмотр, выполняли 24-часовую pH-метрию и эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). При выявлении эзофагита стадию процесса определяли по Лос-Анджелесской классификации [5].

Для определения выраженности жалоб больных на изжогу, отрыжку кислым или регургитацию, боль за грудиной или в эпигастрии использовали 5-балльную шкалу Лайкерта (от 0 до 4 баллов). Кроме того, на основании этих показателей рассчитывали клинический индекс (КИ), который определяли путем деления суммы оценки (в баллах) всех симптомов на количество признаков.

Для определения КЖ больных применяли краткий опросник MOS SF-36. Структура теста включает такие шкалы, как интенсивность боли (Bodily pain, BP), физическое функционирование (Physical functioning, PF), общее состояние здоровья (General health, GH), ролевое физическое функционирование (Role-physical functioning, RP), жизненная активность (Vitality, VT), ролевое эмоциональное функционирование (Role-emotional, RE), психологическое здоровье (Mental health, MH), социальное функционирование (Social functioning, SF). Производными этих шкал, несущими в себе их интегральную оценку, являются два показателя: физический компонент здоровья (Physical health, PH) и психологический компонент здоровья (Mental health, MN). Физический компонент здоровья включает данные PF, BP, GH, RP. Психологический компонент здоровья включает показатели VT, RE, MH, SF [11]. Опросники заполнялись пациентами до начала лечения и спустя 4 нед.

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета прикладных программ Statgraphics (компании SPTI, США). Методы описательной статистики включали оценку среднего арифметического (М), его ошибки (m) и частоты изучаемых признаков. Для оценки межгрупповых различий применяли критерий t Стьюдента. Изучение взаимозависимости между клиническим индексом, параметрами КЖ и данными психологического теста КОВОНС осуществляли с помощью корреляционного анализа. Во всех случаях статистически значимыми считали различия при р<0,05.

Диагноз ГЭРБ у всех пациентов подтвержден на основании наличия характерных клинических симптомов заболевания, а также результатов ЭГДС и pH-метрии. Основными жалобами больных были изжога, боль за грудиной или в эпигастрии и отрыжка кислым или регургитация. До начала терапии между сформированными группами больных выраженных различий по характеру жалоб и их выраженности по шкале Лайкерта не выявлено (табл. 1).

После курса лечения в течение 4 нед отмечено статистически значимое улучшение всех клинических показателей в обеих группах. Однако при сравнении клинических показателей между двумя группами после курса терапии выявлены статистически значимые различия по выраженности изжоги и отрыжки кислым/регургитации, что свидетельствует о положительном влиянии психотерапевтического лечения на течение заболевания.

По данным ЭГДС у обследованных пациентов преобладала НЭРБ, которая в 1-й и 2-й группах выявлена соответственно в 60 и 59% случаев. У остальных больных констатирован эзофагит различной степени тяжести, причем в обеих группах чаще встречался эзофагит стадии А по Лос-Анджелесской классификации (рис. 1).

Как отмечено выше, всем пациентам с ГЭРБ выполняли 24-часовую pH-метрию пищевода. Полученные результаты представлены в табл. 2, откуда следует, что в отношении всех показателей, касающихся количества и продолжительности патологических рефлюксов, достигнута существенная положительная динамика на фоне лечения.

Одна из задач исследования состояла в определении индивидуально-личностных особенностей и типов психологического реагирования пациентов с ГЭРБ на окружающую обстановку. Проведенное тестирование с использованием опросников КОВОНС (табл. 3), ИТО (табл. 4), а также Леонгарда-Шмичека (табл. 5) позволило выявить у больных ГЭРБ повышенные показатели тревожности, возбудимости, гипертимности, лабильности, сенситивности, эмотивности, а также обсессивно-фобические нарушения.

С клинических позиций, выявленные отклонения соответствуют следующим психологическим особенностям пациентов.

Под лабильностью понимается подвижность психических процессов. Обладая этим качеством, люди легче приспосабливаются к изменяющимся обстоятельствам, легче осваивают что-то новое.

Сенситивностью называют повышенную чувствительность пациентов к происходящим событиям.

Под тревожностью понимают эмоциональность и восприимчивость больных.

Возбудимость - свойство психики, характеризующее минимальную силу воздействия, необходимого для возникновения эмоциональной реакции.

Невротическая депрессия проявляется подавленным плаксивым настроением, однако это негативное состояние воспринимается пациентами применительно к настоящему времени и не переносится на будущее.

Под гипертимностью понимают склонность к повышенному настроению.

Обсессивно-фобические нарушения - патологические состояния с преобладанием навязчивых мыслей и страхов.

Эмотивность - повышенная чувствительность, при которой эмоциональные реакции наступают быстро, достигают большой силы и, нередко, оказываются чрезмерно продолжительными.

Установленные закономерности позволили определить оптимальные методы коррекции психологического состояния пациентов. Психотерапевт проводил индивидуальные беседы, направленные на коррекцию тревожности, лабильности, депрессивности и возбудимости. В лечении применяли курс группового аутотренинга, что способствовало уменьшению тревожности и эмоциональной лабильности. Кроме того, выдавались специальные психотехники на аудионосителях, и пациенты их прослушивали по индивидуальным схемам. Используемый образовательный и психокоррекционный подход способствовал формированию интернального (внутреннего) самоконтроля больного в отношении его патологии, формировал ответственность и психологическую готовность в отношении преодоления своего заболевания.

После проведенного 4-недельного курса терапии повторное психологическое тестирование пациентов выявило следующие закономерности. В 1-й группе все изменения показателей психологических опросников были статистически незначимыми. Клинически значимая динамика психологического статуса пациентов отмечена только во 2-й группе по ряду параметров опросника КОВОНС. В частности, показатели по шкалам тревоги, невротической депрессии и обсессивно-фобических нарушений не только вернулись к диапазону референсных значений, но и продемонстрировали значимые различия как со значениями этих шкал до начала терапии, так и в отношении аналогичных показателей 1-й группы (см. табл. 3).

По опросникам ИТО и Леонгарда-Шмичека статистически значимой динамики не зафиксировано, однако во 2-й группе отмечено возвращение первоначально измененных показателей гипертимности, возбудимости, лабильности и тревожности к диапазону референсных значений (см. табл. 4, 5).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что психотерапевтическое лечение оказывает положительное влияние на психоэмоциональное состояние пациентов с ГЭРБ.

Изучение параметров КЖ (тест SF-36) у включенных в исследование больных позволило выявить следующие закономерности. В обеих группах пациентов до начала лечения наблюдалось снижение показателей по всем шкалам опросника (табл. 6).

В наименьшей степени сниженные исходные показатели КЖ в обеих группах отмечены по шкалам общего состояния здоровья (GH) и физического функционирования (PF). Это свидетельствует о том, что больные достаточно высоко оценивали уровень своего здоровья и способны переносить сравнительно большую физическую нагрузку.

После 4-недельной терапии в обеих группах больных выявлена статистически значимая положительная динамика показателей качества жизни по всем шкалам (см. табл. 6). Наиболее заметное улучшение состояния пациентов на фоне лечения отмечено по шкалам RP и RE. Это свидетельствует о том, что пациенты намного легче стали справляться с выполнением работы, и что на фоне терапии устранены ограничения повседневной активности больных, обусловленные эмоциональным состоянием.

Проведенная терапия привела также к активизации социального функционирования больных (шкала SF). Установлено статистически значимое увеличение данного показателя более чем в 2 раза в обеих группах. Это явилось следствием увеличением числа социальных контактов пациентов, благодаря улучшению их физического и эмоционального состояния.

Менее выраженная, статистически значимая динамика отмечена по шкале общего состояния здоровья (GH), что свидетельствует об улучшении субъективной оценки больными своего самочувствия.

При сравнении результатов двух групп после лечения у больных, получавших психотерапию, выявлены статистически значимо лучшие показатели по шкалам интенсивности боли (BP), жизненной активности (VT), ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (RE) и психического здоровья (MH). Вследствие этого у пациентов 2-й группы отмечено более высокое значение более общего показателя психологического компонента здоровья (MN). Эти данные позволяют сделать вывод, что при добавлении психотерапии к стандартному медикаментозному лечению у пациентов с ГЭРБ возрастают жизненный тонус и активность, повышается работоспособность, облегчается выполнение трудовых и прочих повседневных нагрузок. Кроме того, у них снижается уровень тревожности и значительно уменьшается интенсивность болевых ощущений в грудной клетке, связанных с ГЭР. Таким образом, представленные данные иллюстрируют положительное влияние терапии на КЖ пациентов с ГЭРБ.

При выполнении корреляционного анализа у больных ГЭРБ наиболее тесная корреляция (r=–0,68; p=0,0001) установлена между показателем тревоги опросника КОВОНС и КИ (рис. 2).

У пациентов выявлена обратная зависимость между КИ и показателями опросника КОВОНС. Обратный характер корреляции связан с тем, что у здоровых лиц показатели шкал теста КОВОНС должны превышать +1,28. Более низкие значения свидетельствуют о патологии, поэтому, чем выше КИ, тем ниже КЖ. Для шкал истерического реагирования и астении зависимости между клиническим индексом не получено. КИ также имеет обратную зависимость от физического компонента КЖ (r=–0,94; p=0,003) (рис. 3).

Установлена прямая зависимость между психологическим компонентом КЖ и данными опросника КОВОНС. Наиболее выраженная корреляция (r=0,73; p=0,00004) выявлена между показателем тревоги опросника КОВОНС и психологическим компонентом КЖ (рис. 4).

Пациенты с ГЭРБ имеют ряд индивидуально-личностных особенностей, учитывая которые можно улучшить возможности их медико-социальной адаптации. Использование психотерапевтических методов лечения в дополнение к стандартной медикаментозной терапии улучшает как физическое, так и психологическое состояние больных ГЭРБ, влияет на уменьшение выраженности клинической симптоматики. В свою очередь это может способствовать более быстрому выздоровлению пациентов и создает предпосылки для повышения их КЖ.