Прогнозирование развития осложнений - важная составляющая при планировании хирургического лечения [1, 2]. Несмотря на то что в современной клинической практике в качестве причины смерти хирургических пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии синдром острой или хронической полиорганной дисфункции превалирует над недостаточностью одного органа или острой остановки кровообращения [3], именно сердечно-сосудистые осложнения (ССО) являются ведущей причиной периоперационной летальности [4]. Поэтому в последние десятилетия оценка риска развития ССО стала приоритетным направлением медицины периоперационного периода [5]. Задачи, которые стоят перед специалистами, проводящими предоперационную оценку риска развития ССО, можно кратко охарактеризовать словами французского философа Auguste Comte (Огюста Конта): «Savoir pour prévoir, afin de pouvoir» («Знать, чтобы предвидеть, предвидеть, чтобы избегать»). Действительно, цель оценки риска заключается в составлении индивидуального риска у пациента для определения дальнейшей тактики предоперационной подготовки и уменьшения вероятности развития ССО [6, 7].

Следует отметить, что объективного способа описания риска не существует, по этой причине его восприятие зависит от того, каким образом описан данный риск, что открывает широкий путь к различного рода манипулированию результатами. В современных источниках литературы сущность понятия «риск», его свойства, элементы, содержание, соотношение субъективных и объективных сторон трактуются весьма неоднозначно. Приемлемый, предельно допустимый, регулируемый риск - это соответствующие меры риска, характеризуемые целями достижения и способами управляемого изменения заданного уровня риска [8].

Применительно к риску развития ССО в периоперационном периоде данное понятие можно определить как меру количественного многокомпонентного измерения опасности развития тяжелых ССО (остановка кровообращения, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда - ИМ, острая сердечно-сосудистая недостаточность) с включением вероятности и величины вреда, связанных с воздействием факторов риска (ФР), и их неопределенности [9, 10]. Наиболее часто для прогнозирования применяются так называемые индексы риска, которые комбинируют несколько переменных в единственный показатель, связанный со специфическим исходом. В таких случаях в качестве переменных для индекса риска используются предикторы из уравнения регрессии, а сам индекс представляет собой значение, прогнозируемое с помощью регрессионной модели. В настоящее время предложено достаточное количество различных индексов, на основании которых можно рассчитать риск, связанный с проведением того или иного хирургического вмешательства [11-13].

Сто лет назад L. Wilson [14] описал клинический случай смерти пациента в 1-е сутки после гастроэнтеростомии, выполненной по поводу язвенной болезни, от окклюзии коронарной артерии, однако первые научные исследования, посвященные изучению риска развития ССО у больных хирургического профиля, проведены лишь в 4-м десятилетии прошлого века [15-17].

В тот же период предприняты попытки создания первых прогностических шкал риска развития осложнений [18]. Еще спустя 20 лет F. Wróblewski и J. La Due [19] провели первое крупное ретроспективное исследование, результаты которого продемонстрировали актуальность проблемы ИМ у больных хирургического профиля. Однако реальная научная основа для создания прогностических моделей риска сформировалась еще через четверть века, когда были определены некоторые показатели риска на основе анализа данных наблюдений, которые представляют собой взаимоотношения между клиническими характеристиками и периоперационной летальностью от сердечно-сосудистых причин. На основании результатов этих исследований разработаны и внедрены в повседневную клиническую практику два типа шкал, или индексов. Первый тип клинических индексов - генерические - определяют риск на основании подсчета общего количества ФР. Второй тип индексов основан на теореме Байеса и определяет риск в зависимости от претестовой вероятности (частота развития ССО в данном лечебном учреждении при данном виде хирургического лечения) и индивидуальных ФР пациента [20].

В 1977 г. L. Goldman и соавт. [21] предложили первый многофакторный научно-обоснованный индекс риска развития ССО в периоперационном периоде. В оригинальном исследовании, проведенном с участием 1001 пациента, авторы выявили 9 независимых ФР, коррелирующих с развитием послеоперационных ССО: наличие III тона сердца или набухания вен шеи; ИМ в течение предшествующих 6 мес; более 5 желудочковых экстрасистол в минуту; несинусовый ритм или наджелудочковая экстрасистолия; возраст старше 70 лет; операция на брюшной полости, грудной клетке или аорте; экстренная операция; гемодинамически значимый аортальный стеноз; общее неудовлетворительное состояние организма. Частота развития ССО составила 1% в группе наименьшего риска (класс I), 7% при II классе риска, 14% при III классе риска и 78% при IV классе риска. Следует отметить, что в оригинальной работе в группу высокого риска (класс IV) попали всего 18 пациентов, по этому, как справедливо отметил S. Ridley [22], индекс Goldman с прогностическим значением отрицательного результата 96,8% является отличным инструментом для исключения ишемической болезни сердца (ИБС). Что касается точности индекса Goldman для выявления пациентов с ИБС, то она оставляет желать лучшего, так как прогностическое значение положительного результата составляет всего 21,6%. Спустя почти 10 лет А. Detsky и соавт. [23] продемонстрировали в своей работе, что реальная точность индекса Goldman составляет всего 69% (в оригинальной работе этот показатель составлял 81%). Модифицировав оригинальный индекс Goldman за счет включения тяжести стенокардии, перенесенного ИМ, критического аортального стеноза и альвеолярного отека легких, авторам удалось повысить точность индекса до 75%. Одновременно А. Detsky и соавт. отметили достаточно большое количество осложнений в группе низкого риска и ограниченную дискриминационную способность индекса у пациентов, подвергавшихся большим операциям и операциям на магистральных сосудах. Несмотря на то что индекс Detsky положен в основу метода оценки риска в рекомендациях по предоперационному обследованию и подготовке Американской коллегией врачей (ACP), его применение не привело к существенному улучшению прогнозирования риска [24]. Проспективный анализ показал, что индексы Goldman и Detsky обладают приблизительно сходной прогностической точностью в отношении прогнозирования риска развития ССО, которая оказалась низкой [25]. В последующем предложен еще целый ряд индексов риска, которые, однако, не получили широкого распространения [26-31] (табл. 1).

В 1999 г. Т. Lee и соавт. [32], модифицировав оригинальный индекс Goldman, разработали так называемый пересмотренный индекс риска развития ССО (Revised Cardiac Risk Index - RCRI), который в течение длительного времени оставался лучшим из всех предложенных ранее индексов прогнозирования риска развития ССО во внесердечной хирургии. Этот инструмент разработан на основе проспективно собранных данных о 2893 пациентах и валидизирован на неселективной выборке из 1422 пациентов. Индекс Lee включает 5 независимых клинических детерминант по основным периоперационным кардиальным осложнениям: анамнез ИБС, анамнез заболевания сосудов головного мозга, сердечной недостаточности, сахарного диабета (СД) 1-го типа и нарушение функции почек. Следует отметить, что при оценке риска по данной шкале исключаются пациенты с нестабильной стенокардией, недавно перенесенным ИМ и стенокардией выше III ФК (CCS). Тип операции с высоким риском является 6-м фактором, который включен в индекс. Фактически тип операции классифицирован следующим образом: высокая степень риска (в том числе вмешательства на внутрибрюшных, внутригрудных и расположенных выше паховой связки сосудах) и все остальные нелапароскопические операции, главным образом включающие ортопедические, абдоминальные и другие процедуры на сосудах. Все факторы в равной мере определяют величину индекса (по 1 баллу для каждого), а частота развития основных кардиальных осложнений оценивается в 0,4, 0,9, 7 и 11% у больных с 0, 1, 2 и ≥3 баллов соответственно (табл. 2).

Следует отметить, что индекс Lee применяется не для оценки индивидуального риска развития ССО, а отнесения пациента в одну из категорий риска, что является основанием для определения тактики дальнейшего предоперационного обследования. В оригинальном исследовании площадь под характеристической кривой (AUC) в достоверном наборе данных составляла 0,81, что свидетельствует о высоком потенциале индекса для выявления различий между пациентами с тяжелыми ССО и без них. Индекс Lee положен в основу модели оценки риска развития ССО в рекомендациях ACC/AHA [33] и ESC/ESA [34], а также ВНОК [35]. В соответствии с рекомендациями ACC/AHA на основании индекса Lee имеющийся у пациентов риск подлежит стратификации на 3 категории (≥3, 1-2, 0 ФР), в то время как рекомендации ESC предполагают только 2 категории риска (≥3 и <3 ФР). Статистическая оценка индекса Lee с помощью отношения правдоподобия демонстрирует, что данный показатель попадает в диапазон клинической значимости только в отсутствие всех ФР (LR 0,16). В то же время показатель отношения правдоподобия для 1, 2, 3 и более ФР выходит за рамки клинической значимости (соответственно 0,34, 2,7 и 4,8) [22]. Применение индекса Lee в крупном ретроспективном исследовании позволило выделить 4 категории риска развития фатальных ССО (0,3, 0,7, 1,7 и 3,6%), однако клиническая ценность полученных результатов сомнительна, так как AUC для индекса Lee в данном исследовании составила всего 63%. Разделение пациентов только на 2 категории - низкого (0-1) и высокого (≥2) ФР не помогло существенно улучшить дискриминационную функцию индекса Lee (отношение правдоподобия положительного результата 2,78, отношение правдоподобия отрицательного результата 0,45, AUC 75%) [36]. Таким образом, индекс Lee, рекомендованный для использования в качестве инструмента оценки риска развития ССО как американскими, так и европейскими руководствами, позволяет определить его в достаточно грубом приближении, при этом наиболее точная стратификация наблюдается в отношении пациентов без ФР [37].

Более тщательно разработанная модификация индекса Lee - Erasmus Risk Index, включающая более детальное описание типа хирургического вмешательства (высокого риска - на внутрибрюшных, внутригрудных и расположенных выше паховой связки сосудах), разработанная голландскими учеными из Университета Эразма Роттердамского, позволила несколько улучшить прогностическое значение данной модели оценки риска (AUC для прогнозирования сердечно-сосудистой смертности увеличилась с 0,63 до 0,85), однако основные свойственные ей недостатки сохранились [38].

Учитывая низкую прогностическую ценность индекса Lee у пациентов, поступающих в стационары сосудистой хирургии, для данной категории был предложен новый индекс риска - Vascular Study Group of New England Cardiac Risk Index (VSG-CRI). В качестве переменных для данного индекса предложены пожилой возраст, курение, СД 2-го типа, ИБС, положительная нагрузочная проба, длительная терапия β-адреноблокаторами, хроническая обструктивная болезнь легких и повышение уровня креатинина, при этом предшествующая реваскуляризация миокарда рассматривалась как протективный фактор. На основании числа ФР пациенты распределялись на 6 групп риска, при этом дискриминационная способность предложенного индекса составила AUC 0,71 [39].

Таким образом, следует признать, что в настоящее время не существует идеальной универсальной модели прогнозирования риска развития ССО у пациентов хирургического профиля. В основе всех недостатков разрабатываемых индексов лежат 3 группы факторов: недостатки определения клинических ФР и неблагоприятных клинических исходов, ограничения используемых ФР и изъяны в статистической базе разрабатываемых моделей [40].

Что касается определения ФР, то они нередко различаются в оригинальных исследованиях и при последующем клиническом применении предложенных моделей риска. Классическим примером является такой ФР, как «применение инсулина в предоперационном периоде» в оригинальной работе Т. Lee и соавт. [32], который затем трансформировался в «инсулинозависимый СД» [6] и в конечном итоге в рекомендациях ACC/AHA - в «СД». Справедливости ради, надо отметить, что европейские рекомендации сохранили первоначальное определение инсулинозависимого СД, использовавшееся Т. Lee и соавт. Безусловно, при разработке моделей ФР должны быть четко определены и не предполагать неоднозначную трактовку. Данное замечание справедливо и по отношению к неблагоприятным клиническим исходам. К сожалению, в настоящее время отсутствуют универсальные определения неблагоприятных сердечно-сосудистых клинических исходов, что позволяет авторам в зависимости от поставленных целей широко варьировать в описательной части природы ССО [41, 42]. Например, в оригинальной работе Т. Lee и соавт. 64% ССО приходились на сердечную смерть и нефатальный ИМ, остальные включали остановку кровообращения, нарушения внутрисердечной проводимости высоких градаций и отек легких. Таким образом, если сердечная смерть и ИМ выбраны в качестве основных критериев оценки («конечных точек»), то почти ⅓ ССО не включены в регрессионный анализ для выведения прогностической модели. Отсутствие точного определения неблагоприятного сердечно-сосудистого клинического исхода влияет не только на то, какие ФР включены в модель, но и на способность модели прогнозировать развитие специфического ССО. В качестве примера можно привести результаты анализа ССО, по данным сосудистого регистра, в рамках которого такие осложнения, как ИМ и сердечная смерть, оценивались раздельно, что привело к выделению независимых ФР развития данных осложнений. Авторы пришли к выводу, что наличие ИБС и приобретенных клапанных пороков являются независимым ФР развития периоперационного ИМ, а наличие клинических проявлений сердечной недостаточности (СН) и число доз перелитой крови в предоперационном периоде - независимыми ФР сердечной смерти [43]. В связи с этим следует отметить, что выбранный клинический исход должен быть «конечной точкой» единого патофизиологического процесса [42]. Этим требованиям отвечают критерии значимых неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов (MACE), принятые ACC/AHA и ESC и включающие нефатальный ИМ и сердечную смерть в течение 30 сут после хирургической операции. В то же время третий пересмотр универсального определения ИМ не предполагает выделения периоперационного ИМ в отдельный тип [44], хотя такая необходимость, безусловно, существует [45]. Другой серьезной проблемой при разработке прогностических моделей является выбор критериев для дефиниции ФР. Например, если речь идет о СН, то, по данным крупного поперечного обсервационного исследования, клинически СН диагностирована только у 54% пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка [46]. Данные результаты вполне объяснимы, так как клинические проявления СН обладают низкой чувствительностью (10-36%) [47]. В то же время в ряде случае наблюдается гипердиагностика СН, связанная с переоценкой значения таких симптомов, как одышка и периферические отеки. В другом исследовании, в котором изучалась надежность диагностики СН врачами первичного звена, авторы сделали достаточно жесткое заключение, что «точная диагностика СН невозможна на основании клинических проявлений» [48]. Таким образом, диагностика СН должна быть дополнена более надежными и объективными методами, такими как определение фракции выброса левого желудочка, содержание натрийуретического пептида или его NT-фрагмента [49], или же формализованными шкалами, например Duke Activity Status Index [50]. Включение в модель показателей, объективизирующих дисфункцию сердца, также позволяет существенно повысить ее прогностическое значение [51]. Например, подтверждение СН наличием систолической дисфункции, по данным эхокардиографии, позволило увеличить прогностическое значение индекса Lee c AUC 0,68 до 0,73 [52]. Включение в данную модель содержания NT-proBNP и С-реактивного белка привело к увеличению прогностической значимости относительного риска развития ИМ, отека легких и сердечно-сосудистой смерти с 1,5 до 4,6 [53]. Повышение прогностической значимости индекса также получено при включении в качестве анализируемого параметра фрагментации комплекса QRS [54].

Безусловно, ключевым этапом построения прогностической модели является выбор адекватного ФР, который включается в качестве переменной в уравнение регрессии. На основании критериев, использованных в пионерской работе L. Goldman и соавт. [21], при разработке рекомендации ACC/AHA были выделены так называемые большие клинические предикторы [55], переименованные впоследствии в «активные кардиологические состояния» [33], наличие которых сопровождается наиболее высоким риском развития ССО в периоперационном периоде. К данным ФР отнесены нестабильная стенокардия, острый коронарный синдром, декомпенсированная ХСН, угрожающие жизни или гемодинамически значимые нарушения ритма сердца, тяжелые клапанные пороки сердца. В рекомендациях ACC/AHA и ESC данная категория пациентов исключается из алгоритма стратификации риска, что естественным образом приводит к искусственному занижению как распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, так и риска развития ССО у пациентов хирургического профиля [56]. Для того чтобы повысить эффективность прогнозирования с помощью оставшихся ФР, включающихся в модель, крайне важно четко дифференцировать наличие ФР развития сердечно-сосудистых заболеваний и текущие клинические последствия этих ФР, аналогично тому иерархическому принципу, который используется при разработке категорий риска развития сердечно-сосудистых заболеваний в популяции: ФР ⇒ поражение органов-мишеней ⇒ осложнения [57]. Таким образом, первый принцип адекватного выбора ФР для создания прогностической модели заключается в использовании переменных, отражающих наличие осложнений лежащего в основе патологического процесса. Применительно к значимым неблагоприятным сердечно-сосудистым исходам (MACE), это в первую очередь инсульт, почечная недостаточность и СН, в то время как курение, артериальная гипертония, гиперлипидемия и СД должны рассматриваться как фоновые состояния, участвующие в процессе атерогенеза [40]. Второй принцип состоит в том, что при включении в модель ФР необходимо учитывать временныы'е характеристики их воздействия на организм человека [58]. Данный принцип отчасти реализуется при включении в прогностическую модель в качестве одной из переменных возраста пациента, чего не предполагает индекс Lee. Третий принцип заключается в том, что при выборе ФР необходимо учитывать, что его распределение может существенно различаться в популяциях пациентов хирургического профиля в зависимости от того, какая причина лежит в основе показаний к хирургическому вмешательству [59]. Например, распространенность ФР у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство на периферических артериях, значительно выше, чем среди контингента пациентов общей хирургии. В модели Lee каждый из ФР имеет одинаковое прогностическое значение (т.e. каждому фактору присвоен 1 балл), в то время как для пациентов сосудистой хирургии наличие ИБС, ЦВБ и СД имеет, безусловно, меньшее прогностическое значение, чем наличие ХСН и хронической почечной недостаточности [60].

В естественных условиях ФР представляют собой некий континуум, в то время как прогностические модели построены по принципу дихотомии [61]. Данный подход игнорирует кумулятивное увеличение общего риска по мере усиление выраженности ФР [62] и приводит к повышению чувствительности индексов в группах низкого риска при значительном снижении специфичности индексов в группах высокого риска [40].

Еще одной проблемой создания прогностической модели на основании получения индекса риска является риск «подгонки результатов». Для того чтобы работа модели была эффективной, на каждую переменную должно приходиться 12-15 клинических исходов [63]. Очевидно, что при большой неселективной выборке пациентов хирургического профиля частота развития ССО будет невысока. Например, при разработке модели Lee в качестве переменных включено 6 факторов при регистрации 56 клинических исходов в исследуемой когорте, таким образом частота клинических исходов на одну переменную (ФР) оказывается низкой - 9,3. Еще одним серьезным недостатком существующих моделей риска является отсутствие включения в них категории времени. Это приводит к тому, что модель абсолютно не учитывает другие ФР, вмешивающиеся на интраоперационном (например, продолжительность операции и объем кровопотери) и послеоперационном (например, адекватность аналгезии) этапах, и оказывающие существенное влияние на клинические исходы [64].

И, наконец, практически нереально включить в модель показатель адекватности уровня профессиональной подготовки и квалификации анестезиологической и хирургической бригады для проведения конкретного хирургического вмешательства у конкретного пациента.

Попытку разрешить, по крайней мере отчасти, все упомянутые недостатки предприняла группа американских исследователей под руководством P. Gupta [65]. Предложенный новый индекс риска построен на модели MICA (myocardial infarction/cardiac arrest) и включает класс анестезиологического риска по классификации Американского общества анестезиологов (ASA), наличие функциональной зависимости, возраст, повышение уровня креатинина и тип хирургического вмешательства. Модель получена на большой выборке пациентов (более 250 тыс.) и продемонстрировала хорошую дискриминационную способность (AUC 88,4%). На основании полученной модели разработан калькулятор риска, который доступен для бесплатного скачивания на сайте www.surgicalriskcalculator.com/miorcardiacarrest. К недостаткам данного калькулятора риска можно отнести то, что он разработан на основании анализа базы данных хирургических пациентов без активного поиска ССО и не валидизирован на других популяциях пациентов.

Таким образом, за последние десятилетия сформирована концепция риска в медицине периоперационного периода, создана теоретическая база для статистического описания понятия риска, разработаны и внедрены различные модели прогнозирования риска, основанные на получении индекса риска методом регрессионного анализа. В то же время пока ни одна из созданных моделей не позволяет надежно оценить риск развития ССО, связанных с проведением хирургического вмешательства, и с высокой точностью прогнозировать вероятность развития неблагоприятных клинических исходов [66]. Однако с позиции практикующего врача, отнесение пациентов в ту или иную группу риска имеет намного меньшее значение, чем вопрос, перенесет ли данный больной операцию вообще, а если перенесет, то какие осложнения ему угрожают в наибольшей степени и что надо сделать, чтобы уменьшить их вероятность. В связи с этим до настоящего времени оценка риска основывается преимущественно на субъективных качественных характеристиках, базирующихся на клиническом опыте, а иногда и на чистой интуиции, при этом инструменты количественной оценки риска носят вспомогательный характер. Поэтому основная задача оценки риска развития ССО в процессе принятия решения заключается в том, чтобы уточнить диагноз соответствующей кардиальной патологии и определить, находится ли больной в настоящий момент в наилучшем из возможных для него состояний и не требуется ли ему дополнительная предоперационная подготовка [67].