Введение

Основным методом хирургического лечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой в стадии токсемии является радикальная некрэктомия с одномоментной аутодермопластикой (АДП) [1—3]. Планирование площади выполнения некрэктомии у пациентов с обширными глубокими ожогами представляет собой сложную клиническую задачу, обусловленную избыточной или недостаточной радикальностью, гемодинамическими и коагуляционными рисками [2—5]. Однако и задержка в удалении некротизированных тканей служит основным фактором развития раневой инфекции. При развитии коагулопатии формируется патологический замкнутый круг, когда хирургическое лечение с необходимостью гемотрансфузии приводит к развитию и усугублению коагулопатии, а последняя усугубляется объемной интраоперационной кровопотерей [2, 4, 6]. Совокупность описанных проблем требует объективизации выбора площади первичной радикальной некрэктомии, что может быть отчасти решено использованием статистически обоснованных моделей прогнозирования и производных от них алгоритмов.

Цель исследования — оптимизация предоперационного планирования при выполнении первичной тангенциальной некрэктомии у пациентов с ожоговой болезнью.

Материал и методы

Лечение пациентов с ожоговой болезнью осуществлялось в соответствии с утвержденным клиническим протоколом ведения пациентов с термическими повреждениями и их последствиями.

Критерии включения:

— возраст старше 18 лет;

— тяжесть ожоговой травмы: индекс тяжести поражения (ИТП) более 30 единиц тяжести поражения;

— время от травмы до госпитализации не более 24 ч;

— отсутствие у субъекта исследования на момент выполнения исследования короновирусной инфекции SARS-COVID-19, врожденных заболеваний системы гемостаза, злокачественных новообразований.

Критерии невключения:

— возраст моложе 18 лет;

— тяжесть ожоговой травмы: ИТП менее 30 единиц тяжести поражения;

— сочетанная травма: ожоги, осложненные тяжелой травмой (тяжелая черепно-мозговая травма, травмы грудной клетки, брюшной полости, таза или длинных трубчатых костей);

— сопутствующая патология и прием антикоагулянтов: склонность к кровотечениям или применение антикоагулянтов до получения ожоговой травмы, наличие в анамнезе заболеваний крови и злокачественных новообразований, диагностированная короновирусная инфекция SARS-COVID-19 в период исследования;

— лечение до госпитализации в Республиканском ожоговом центре: лечение концентрированными добавками факторов свертывания крови (например, криопреципитатом и концентрированными тромбоцитами) перед госпитализацией.

Критерии исключения:

—летальный исход в раннем периоде: смерть субъекта исследования в период ожогового шока (1—3-и сутки с момента травмы).

Дизайн исследования. Настоящее исследование представляет собой одноцентровое когортное исследование, сочетающее ретроспективный и проспективный дизайн, реализованное в два последовательных этапа. На первом этапе выполнен анализ медицинской документации 102 пациентов с ожоговой болезнью, находившихся на стационарном лечении в Республиканском ожоговом центре на базе УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» в 2019—2024 гг. На втором этапе в лечении пациентов проспективной (25 пациентов) группы использовался разработанный алгоритм.

Всем пациентам в периоде ожоговой токсемии ожоговой болезни проведена первичная радикальная тангенциальная некрэктомия с одномоментной АДП, в ходе которой некротизированные ткани иссекали послойно до жизнеспособных. Для закрытия ран использовали расщепленные (0,2—0,3 мм) перфорированные (1:4) кожные аутотрансплантаты. С целью снижения интраоперационной кровопотери перед началом выполнения некрэктомии под ожоговый струп и при заборе кожных трансплантатов выполняли местную инфильтрацию изотоническим раствором хлорида натрия с эпинефрином.

Все пациенты ретроспективной и проспективной групп нами разделены на 3 подгруппы в зависимости от риска развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома) в периоде ожоговой токсемии. Прогнозирование развития ДВС-синдрома в периоде ожоговой токсемии осуществлялось по предложенной ранее модели прогнозирования [5].

С целью определения объема интраоперационной кровопотери у всех пациентов использована формула НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе [7].

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Рис. 1. Дизайн исследования.

РОЦ — Республиканский ожоговый центр.

Этические принципы. Работа выполнена с соблюдением этических норм Хельсинкской декларации (2024 г.) и законодательства СНГ о биомедицинских исследованиях (закон №26-10 от 18.11.2005). Получено информированное согласие всех субъектов исследования или их законных представителей.

Исследование рассмотрено и одобрено независимым этическим комитетом учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» и Комитетом по биомедицинской этике УО «Белорусский государственный медицинский университет» (№2 от 30.10.2024 г).

Обработка данных. Нормальность распределения количественных переменных оценивали с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. Количественные данные представлены в виде медианы с межквартильным размахом (Me [Q1; Q3]). Для сравнения количественных показателей в двух независимых группах применяли критерий Манна—Уитни, в трех — критерий Краскела—Уоллиса. Качественные переменные описаны с указанием абсолютных и относительных частот (n, %). При исследовании таблиц сопряженности использовали критерий хи-квадрат. Для определения взаимосвязи двух количественных показателей использован коэффициент Спирмена (rho). Для оценки тесноты, или силы, корреляции применяли таблицу Чеддока. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Все расчеты проводили в статистическом пакете R, версия 4.3, пакетах программ Statistica 10.0 и MS Excel Attestat.

Результаты

Основные характеристики пациентов ретроспективной группы представлены в табл. 1.

Таблица 1. Основные характеристики подгрупп исследования, n=102

Примечание. ТИТ — термоингаляционная травма; е.т.п. — единицы тяжести поражения; п.т. —площадь тела.

На основании критериев разделения на подгруппы в исследовании наблюдались статистически значимые различия по характеристикам травмы (тяжесть поражения и площадь ожоговых ран, а также термоингаляционная травма). Статистически значимых различий по социально-эпидемиологическим показателям (возраст, пол, масса тела, индекс массы тала (ИМТ)) и виду повреждающего фактора среди пациентов в группах исследования не выявлено.

Особенности хирургического лечения у пациентов с ожоговой токсемией в группах сравнения представлены в табл. 2.

Таблица 2. Особенности оперативных вмешательств в подгруппах исследования, n=102

Примечание. АДП — аутодермопластика.

Среди исследуемых подгрупп не выявлено статистически значимых различий по площади одномоментно иссекаемых некротизированных тканей (H=3,24; p=0,198), площади выполненной АДП (H=0,02; p=0,990), длительности операции (H=2,18; p=0,336).

Объем интраоперационной кровопотери у пациентов в подгруппах исследования представлен в табл. 3 и на рис. 2.

Таблица 3. Объем интраоперационной кровопотери при первичной некрэктомии у пациентов с ожоговой болезнью, n=102

Рис. 2. Метод расчета площади первичной радикальной тангенциальной некрэктомии в периоде ожоговой токсемии в зависимости от степени риска развития ДВС-синдрома.

ИТП — индекс тяжести поражения; ДВС — диссеминированное свертывание крови; АДП — аутодермопластика.

В подгруппе высокого риска развития ДВС-синдрома установленный объем кровопотери относительно объема циркулирующей крови (ОЦК) составил 31 [23; 40] %, для подгруппы среднего риска — 20 [17; 28] %, в подгруппе низкого риска — 14 [12;16] %. Кроме того, отмечены статистически значимые различия по частоте развития интраоперационных массивных (H=11,35; p=0,003), больших (H=19,33; p<0,001), средних (H=30,25; p<0,001) и малых (H=9,43; p=0,009) кровотечений у пациентов в подгруппах сравнения.

Исходя из анализа объема интраоперационной кровопотери нами был разработан алгоритм расчета площади первичной радикальной тангенциальной некрэктомии в периоде ожоговой токсемии в зависимости от степени риска развития ДВС-синдрома. Алгоритм предложенного метода представлен на рис. 2.

Первым этапом использования алгоритма служит определение риска развития ДВС-синдрома в периоде ожоговой токсемии ожоговой болезни согласно модели прогнозирования (инструкции МЗ РБ №113-1124), учитывающей мультипликативный эффект характеристики травмы (общую площадь ожоговых ран, площадь глубоких ожоговых ран, степень тяжести термоингаляционной травмы), возраст, физикальные данные (частота сердечных сокращений), указывающие на тяжесть шока, и лабораторный показатель деградации фибрина (D-димер) [5]. В результате применения способа прогнозирования ДВС-синдрома пациенту устанавливается одна из 3 категорий риска развития данного состояния: низкая (вероятность 0,1 и менее), средняя (вероятность 0,11—0,3) и высокая (вероятность 0,31 и более).

Следующим этапом персонализировано рассчитывается оптимальная площадь хирургического вмешательства, исходя из предполагаемого объема интраоперационной кровопотери.

Анализ социально-эпидемиологических показателей (возраст, пол, масса тела, ИМТ) не выявил статистически значимых межгрупповых различий (p>0,05). В то же время обнаружены статистически значимые различия (p<0,05) по параметрам ожоговой травмы: индексам ИТП и Baux, общей и глубокой площади ожоговой поверхности. Эти различия связаны с критериями разделения пациентов по подгруппам исследования. В 100% случаев в исследовании травмирующим агентом выступало пламя. Особенности хирургического лечения пациентов в подгруппах исследования представлены в табл. 4.

Таблица 4. Особенности хирургических вмешательств в подгруппах исследования, n=25

В сравниваемых группах наблюдались статистически значимые различия по площади одномоментно иссекаемых некротизированных тканей (Н=19,03; p<0,001). Это обусловлено новым подходом к хирургическому лечению с учетом риска развития ДВС-синдрома. Не наблюдалось статистически значимых различий по площади АДП (Н=3,07; p=0,216) и длительности выполнения хирургического вмешательства (Н=2,74; p=0,255).

Объем интраоперационной кровопотери, рассчитанный при помощи нашего метода, составил 1274 [1197; 1539] мл во всех подгруппах сравнения, в подгруппе высокого риска — 1197 [1197; 1368] мл, в подгруппе среднего риска — 1584 [1452; 1584] мл, в подгруппе низкого риска — 1274 [1092; 1456] мл. Абсолютная погрешность во всех подгруппах достигала 123 [64; 183] мл, относительная — 9,8 [4,2; 13,9]%, в подгруппе пациентов высокого риска — 113 [64,5; 143,4] мл и 8,2 [4,2; 13,9]% соответственно, в подгруппе среднего риска — 184 [130,9; 265,5] мл и 11,8 [9,0; 16,7]% соответственно, в подгруппе низкого риска — 118 [28,2; 158,8] мл и 8,6 [2,5; 12,5]% соответственно.

Между рассчитанным нами до начала хирургического вмешательства объемом интраоперационной кровопотери и объемом, определенным с использованием формулы НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, коэффициент Спирмена (rho) составил 0,74, что отражает сильную взаимосвязь между сравниваемыми значениями.

Для оценки эффекта применения алгоритма у пациентов с низким риском развития ДВС-синдрома мы сравнили проспективную и ретроспективную подгруппы по длительности пребывания в стационаре и числу хирургических вмешательств, потребовавшихся для восстановления кожного покрова. Длительность пребывания в стационаре пациентов проспективной группы составила 53 [40; 54] дня, в ретроспективной группе — 64 [56; 80] дня (p=0,043). Для оценки числа хирургических вмешательств, потребовавшихся для восстановления кожного покрова, проводили анализ только вмешательств, связанных с удалением некротизированных тканей и пластическим закрытием раневых дефектов. Не учитывали перевязки в условиях операционной и ревизионные операции с целью остановки кровотечения и реплантации аутодермотрансплантата. Количество хирургических вмешательств, потребовавшихся для восстановления кожного покрова, в проспективной группе составило 4 [4; 4], в ретроспективной группе — 6 [5; 9] (p=0,008).

Применение алгоритма в группе пациентов со средним риском развития ДВС-синдрома не привело к статистически значимым изменениям в объеме первичной тангенциальной некрэктомии, кровопотери относительно ОЦК и трансфузии относительно ОЦК по сравнению с таковыми в ретроспективной группе.

Оценка эффекта применения алгоритма у пациентов с высоким риском развития ДВС-синдрома осуществлялась по летальности после первого хирургического вмешательства, по летальности в периоде ожоговой токсемии и продолжительности жизни до летального исхода.

Летальный исход после первого хирургического вмешательства у пациентов проспективной группы наблюдался в 2 (18,3%) случаях, в ретроспективной группе — в 14 (50,0%; U=105,0; p=0,076). Летальный исход в периоде ожоговой токсемии у пациентов проспективной группы наблюдался в 3 (27,3%) случаях, в ретроспективной группе — в 20 (71,4%; U=86,0; p=0,013). Продолжительность жизни до летального исхода у пациентов проспективной группы составила 18 [8; 30] дней, в ретроспективной группе — 7 [7; 12] дней (U=52,5; p=0,014).

Опыт использования предложенного алгоритма отражает следующий клинический пример. Пациент К., 75 лет. Травму получил при пожаре. В стационар доставлен в течение первых 6 ч с момента травмы, госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии (ожоговых пациентов) с диагнозом: «термический ожог головы, туловища, левой верхней конечности S=31% (15%)/I—II—IIIА—IIIБ—IV степени, термоингаляционная травма I степени, ожог верхних дыхательных путей, дымовая токсическая ингаляция, ожоговая болезнь».

При поступлении масса тела пациента 95 кг, рост 174 см. ИМТ равен 31,4 кг/м². Расчетный ОЦК составил 7125 мл. Частота сердечных сокращений 98 уд/мин. Уровень D-димеров при поступлении 232 нг/мл.

Внешний вид ран пациента на момент госпитализации представлен на рис. 3.

Рис. 3. Внешний вид ожоговых ран пострадавшего перед выполнением оперативного вмешательства. Фотографии.

Для расчета риска развития ДВС-синдрома в периоде ожоговой токсемии ожоговой болезни использована разработанная нами номограмма. Осуществлено суммирование полученных баллов и определение прогноза. Сумма составила 98 баллов. Вероятность развития ДВС-синдрома у данного пациента составляет 0,29, что оценивается как средняя вероятность развития ДВС-синдрома в периоде ожоговой токсемии ожоговой болезни.

Исходя из предложенного алгоритма (см. рис. 2), определили объем некрэктомии:

S=0,3·7125/132=16,2≈16% п.т.

На 3-е сутки с момента травмы пациенту выполнено радикальное хирургическое вмешательство — некрэктомия задней поверхности туловища с одномоментной АДП (рис. 4).

Рис. 4. Выполнение первичной радикальной некрэктомии.

Во время хирургического вмешательства иссечен некротический струп на площади 15% п.т. (весь объем глубоких ожогов). Выполнена одномоментная АДП на площади 11% п.т. (рис. 5). Длительность операции составила 120 мин.

Рис. 5. Вид ран пациента после выполненной аутодермопластики. Интраоперационные фотографии.

Объем гемотрансфузии в раннем послеоперационном периоде 900 мл эритроцитов, обедненных лейкоцитами в добавочном растворе. Объем интраоперационной кровопотери составил 2040 мл. При этом предполагаемый объем кровопотери, использовавшийся для расчета предложенного нами алгоритма, составил 1980 мл, абсолютная погрешность — 60 мл, относительная — 3%.

Обсуждение

Стратегия раннего хирургического вмешательства во 2—4-е сутки после получения травмы, включающая радикальное иссечение некротических тканей с одновременно выполненной АДП до манифестации воспалительной реакции в ране, является основой лечения тяжело обожженных пациентов. Ограничение в объеме одномоментного иссечения некротизированных тканей обусловлено значительной инвазивностью подобных вмешательств у пациентов, находящихся в критическом состоянии. При этом существенное ограничение эффективности хирургического лечения связано с выраженным объемом интраоперационной кровопотери. Кроме того, у тяжело обожженных пациентов особую роль приобретает высокий риск развития коагулопатии, способной еще более усугубить кровопотерю, что диктует необходимость ее своевременного выявления и коррекции. В результате нашего исследования обнаружены статистически значимые различия по объему интраоперационной кровопотери в зависимости от риска развития ДВС-синдрома.

В настоящее время отсутствует способ объективизации определения площади одномоментного иссечения некротизированных тканей. Принятие решений чаще всего осуществляется на основании субъективного опыта операционной бригады и консультантов. Расчет предполагаемой кровопотери и оптимальной площади одномоментного иссечения тканей позволяет изменить предоперационную подготовку, рассчитать потребность в объеме гемотрансфузии и тем самым оказывает ключевое влияние на планирование объема и этапность хирургического вмешательства. Кроме того, выбор оптимальных сроков между выполненными этапами некрэктомии также может способствовать снижению риска развития ДВС-синдрома и других осложнений, что в совокупности может повысить общую выживаемость тяжело обожженных пациентов. Предложенный алгоритм расчета площади первичной тангенциальной некрэктомии, учитывающий риск развития ДВС-синдрома, ОЦК и относительный объем кровопотери на единицу площади некрэктомии, характеризуется высокой точностью, низкими значениями абсолютной и относительной погрешности и статистически значимой связью с измеренным объемом кровопотери. Применение этого алгоритма у пациентов с низким риском развития ДВС-синдрома привело к увеличению объема первичной некрэктомии, сокращению количества операций, потребовавшихся для восстановления кожного покрова, и длительности пребывания в стационаре. У пациентов с высоким риском развития ДВС-синдрома привело к уменьшению объема первичной некрэктомии, снижению частоты летальных исходов в периоде ожоговой токсемии и увеличило продолжительность жизни до наступления летального исхода.

Заключение

Применение алгоритма расчета площади первичной тангенциальной некрэктомии, учитывающий риск развития ДВС-синдрома, объем циркулирующей крови и относительный объем кровопотери на единицу площади некрэктомии, позволяет объективизировать и оптимизировать предоперационное планирование с достижением наибольшего эффекта у пациентов с низким и высоким риском развития ДВС-синдрома.

Благодарности. Авторы выражают благодарность медицинскому персоналу ожогового отделения и отделения анестезиологии и реанимации для ожоговых больных с палатами интенсивной терапии, администрации УЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» за содействие в проведении хирургических вмешательств, мониторинге состояния пациентов и предоставлении клинических данных, что сделало возможным выполнение данного исследования.

Acknowledgements. Authors thank the burn and ICU teams and the administration of Minsk City Emergency Hospital for facilitating surgeries, patient care, and data collection.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Скакун П.В., Алексеев С.А., Часнойть А.Ч.

Сбор и обработка материала — Скакун П.В.

Статистическая обработка — Скакун П.В.

Написание текста — Скакун П.В.

Редактирование — Скакун П.В., Алексеев С.А., Часнойть А.Ч.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Skakun P.V., Alekseev S.A., Chasnoits A.Ch.

Data collection and processing — Skakun P.V.

Statistical processing of the data — Skakun P.V.

Text writing — Skakun P.V.

Editing — Skakun P.V., Alekseev S.A., Chasnoits A.Ch.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.