Оценка поражения коронарных артерий у мужчин с остеопеническим синдромом и ишемической болезнью сердца

По данным ВОЗ, метаболические заболевания скелета занимают по значимости 4-е место, уступая болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету [1]. Высокая распространенность остеопороза (ОП) и его осложнений - остеопоретических переломов, приводящих к снижению качества жизни и повышению смертности пациентов, ставит эту патологию в число важных проблем современной медицины. Понятие «остеопенический синдром» (ОС) имеет более широкое значение и включает непосредственно ОП и субклиническое состояние - остеопению [2].

Переломы шейки бедренной кости (ШБК) и позвонков могут быть предикторами смерти как от всех причин, так и от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), повышая риск их развития более чем в 2 раза [1, 3]. Наличие хотя бы одного перелома позвонка или ОП (по результатам денситометрии) приводит к троекратному повышению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [4]. Не только переломы, но и состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ), а также уровень минерального обмена могут влиять на общую смертность и смертность от ССЗ [1, 5]. Полагают, что низкая МПКТ является более важным независимым фактором риска (ФР) смерти от ССЗ у пожилых людей, чем уровни артериального давления и холестерина в крови [6].

Однако данные о взаимосвязи МПКТ и атеросклеротического поражения сосудов противоречивы. По мнению одних авторов, МПКТ пяточной кости является надежным прогностическим критерием атеросклеротического поражения сосудов и статистически значимо коррелирует с плечелодыжечным индексом [7]. Другие авторы указывают на отсутствие связи между наличием субклинической кальцификации коронарных артерий (КА) и низкой МПКТ у пациентов среднего возраста даже с учетом пола и ФР развития ИБС и ОП [8]. В исследовании MESA (2002 г.) отмечена связь снижения МПКТ с кальцификацией КА у женщин и абдоминальной аорты у мужчин без влияния традиционных ФР на эти ассоциации [9]. Получены также данные о прямой зависимости между функциональным классом (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) у больных инфарктом миокарда (ИМ) в анамнезе и распространенностью и выраженностью ОП [10]. Кроме того, у пациентов со снижением МПКТ чаще наблюдается повышение уровня липидов в крови, развивается более тяжелый коронарный атеросклероз (АС) [6].

Последствия переломов ШБК в отношении как ближайшего, так и отдаленного прогноза у мужчин существенно тяжелее, чем у женщин, причем нетравматические переломы ШБК у мужчин происходят на 7 лет раньше [11]. Имеются данные, что частота летальных исходов в стационаре после переломов ШБК у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин, а общая летальность в течение первого года после переломов составляет 30-50%, в то время как у женщин - не более 30% [12].

Во многих публикациях более высокая частота развития ССЗ с более тяжелым течением и наличием осложнений отмечалась у женщин с ОП [10, 13-15]. При этом в отношении половых различий ОП у больных ИБС данные неоднозначны. Установлено, что МПКТ у женщин с ИБС значительно ниже, чем в общей популяции [14-16]. В отношении мужчин на этот счет однозначных данных нет [10, 14]. Учитывая, что в изучении этой проблемы у мужчин до недавнего времени имелось определенное «отставание», за последние годы все больше исследователей занимаются проблемой ОП у мужчин и его связью с ССЗ.

Цель настоящего исследования состояла в изучении взаимосвязи коронарного АС, кальцификации КА и показателей МПКТ у мужчин с ИБС.

В исследовании включили 74 мужчин в возрасте 50-73 лет (средний возраст 60,1 года), находившихся на лечении в клинике НИИ КПССЗ СО РАМН с верифицированной ИБС. В исследование не включали больных с тяжелой сопутствующей патологией, для которой характерно развитие ОС: онкологические, ревматические, эндокринные заболевания (за исключением сахарного диабета 2-го типа), заболевания органов пищеварения, болезни системы крови, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, синдром длительной неподвижности, прием глюкокортикоидов более 3 мес. После предоставления информированного согласия на включение в исследование больным выполняли полипроекционную коронарографию с помощью ангиографической установки Innova («GE», США) для уточнения характера поражения окклюзированного сосуда и анатомии коллатералей. Оценивали варианты поражения КА (одно-, двух- и трехсосудистое), а также сочетание их с поражением ствола левой коронарной артерии (СЛКА). Гемодинамически значимым считали сужение артерии, составляющее более 50% диаметра ее просвета. Использовали шкалу SYNTAX как объективный критерий оценки тяжести поражения коронарного русла (КР) [17]. Эта шкала позволила выделить группы идентичные по тяжести поражения КР: умеренное (<22 баллов), тяжелое (22-32 балла) и крайне тяжелое (>32 баллов). Пациентам проводили количественную оценку кальциноза КА с помощью мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) на 64-срезовом компьютерном томографе Somatom Sensation 64 («Siemens», ФРГ) по стандартной методике с использованием программного продукта, установленного на мультимодальной рабочей станции Leonardo («Siemens», ФРГ).

Кальциевый индекс (КИ) сосудов оценивали по методу Агастона и при выявлении кальциноза классифицировали его по 4 степеням: 1-10 - минимальный, 11-100 - средний, 101-400 - умеренный, более 401 - выраженный [18]. С учетом рекомендаций AHA (2006) КИ в группах оценивали по риску развития фатальных коронарных осложнений в зависимости от возраста.

К группе высокого риска относили больных с КИ в абсолютных единицах выше 75-го процентиля, соответствующего его возрасту [19]. МПКТ определяли методом двухэнергетической абсорбциометрии на рентгеновском денситометере Exсell XR-46 («Norland», США) по МПКТ (в г/см³) и Т-критерию, представляющему собой число стандартных отклонений от пика костной массы у здоровой популяции, в ШБК и поясничном отделе позвоночника (тела позвонков LI-LIV). Интерпретацию результатов денситометрии по Т-критерию проводили согласно рекомендациям Международного общества по клинической денситометрии (ISCD, 2007) [2]. Т-критерий менее –2,5 стандартного отклонения соответствовал ОП, от –1,0 до –2,5 стандартного отклонения - остеопении, от + 2,5 до –1 стандартного отклонение - нормальной МПКТ.

Исследование получило одобрение локального этического комитета НИИ КПССЗ СО РАМН.

Статистический анализ полученных данных проводили при помощи программного пакета Statistica 6.0. Для количественных признаков результаты представлены в виде медианы (Ме) с квартильным размахом (25-й процентиль; 75-й процентиль). Количественные и порядковые переменные сравнивали с помощью критерия Манна-Уитни, качественные признаки - с помощью критерия &khgr;² или точного теста Фишера. Поскольку распределение большинства изучаемых показателей не соответствовало нормальному, для определения взаимосвязи признаков использовали корреляционный анализ Спирмена.

По данным денситометрии определены Т-критерии для ШБК и позвоночника, позволившие распределить пациентов на 3 группы. С учетом того что более выраженные изменения показателей потери костной массы касались проксимального отдела ШБК, формирование групп основывалось на Т-критерия ШБК согласно рекомендациям Международного общества по клинической денситометрии (ISCD, 2007). Выделены следующие группы пациентов: 1-я - с ОП (n=23; 31,1%), 2-я - с остеопенией (n=30; 40,5%) и 3-я - с нормальной МПКТ (n=21; 28,4%). Характеристика групп с учетом МПКТ представлена в табл. 1.

Группы пациентов с ИБС, сформированные на основании значения Т-критерия ШБК, сопоставимы по наличию послеинфарктного кардиосклероза (ПИКС), артериальной гипертонии (АГ), стадии ХСН и ФК стенокардии, а также по сопутствующей патологии (табл. 2).

При оценке поражения КР, по данным селективной рентгеноконтрастной ангиографии, с учетом количества пораженных КА отмечено, что однососудистое поражение у больных ОП регистрировалось статистически значимо реже, чем у больных с нормальной МПКТ (8,7% против 42,9%; р=0,049). Двухсосудистое поражение встречалось примерно с равной частотой во всех группах с тенденцией к ее уменьшению в группе ОП. Более тяжелое поражение КР с вовлечением 3 КА выявлено у 43,5% больных 1-й группы, у 46,7% больных 2-й группы и только у 19,1% больных 3-й группы, но различия статистически незначимы (табл. 3).

С целью выделения наиболее тяжелой категории больных в одну группу объединили следующие поражения КР: трехсосудистое поражение и стеноз СЛКА в сочетании с любым количеством сосудов составили поражение типа А, стеноз 2 КА и менее (одно- и двухсосудистое поражение) - тип Б. При оценке распространенности типа А регистрировалась более высокая частота тяжелого поражения КР в 1-й и 2-й группах (73,9 и 62% соответственно), чем в 3-й группе (35%), со статистически значимо высоким результатом у больных ОП (р=0,029). Соответственно менее тяжелое поражение типа Б значимо чаще встречалось у пациентов без изменения КП (р=0,031). Статистически значимые различий по типам поражения КА у больных с остеопенией (2-я группа) и у прочих пациентов не выявлено.

Вместе с тем анализ тяжести поражения КР с использованием шкалы SYNTAX указал на статистически значимые различия между группами с остеопенией и нормальной МПКТ. Так, во 2-й группе тяжелое поражение КР выявлялось у 12 (40%) пациентов, тогда как в группе с нормальной МПКТ - всего у 2 (9,52%; р=0,042). В отношении умеренного и крайне тяжелого поражения КР по шкале SYNTAX значимые различия не выявлены.

По данным МСКТ в основной выборке отмечен высокий уровень кальциноза стенки КА. При оценке КИ в КА получены следующие результаты: 1-я группа - 419,7 (25; 1106); 2-я группа - 525 (185; 827); 3-я группа - 152,8 (0; 490). Медиана КИ в группе с ОП, несмотря на более тяжелое поражение по числу вовлеченных КА, статистически значимо не отличалась от таковой в группе с нормальной МПКТ, превышая ее тем не менее в 2,7 раза. Статистически значимые различия по КИ отмечены только между группами больных с остеопенией и нормальной МПКТ (р=0,0122).

Оценка КИ с учетом степени кальциноза по шкале Агатстона (табл. 4), не выявила значимых различий между группами, за исключением больных 2-й и 3-й групп, которые статистически значимо различались между собой по кальцинозу КА (p=0,004).

Корреляционный анализ у лиц мужского пола с верифицированной ИБС выявил статистически значимые прямые связи между КИ и числом пораженных КА (r=0,31; p=0,009). Показатели КИ статистически значимо коррелировали с тяжестью поражения КА по шкале SYNTAX (r=0,53; p=0,002). Отмечена отрицательная корреляция между КИ и МПКТ в проксимальной части ШБК (r=–0,26; р=0,029) и Т-критерием (r=–0,31; р=0,008). По данным анализа выборки, существует также отрицательная корреляция между Т-критерием ШБК и числом пораженных КА (r=–0,29; p=0,014).

Изменение МПКТ у больных с атеросклеротическим поражением КР отражает физиологические и патологические процессы перераспределения кальция в организме. Развитию ОС у больных АС и ИБС может способствовать ангиопатия сосудистого русла костей, которая, нарушая их кровоснабжение, может приводить к потере костной массы [10]. Получены данные о том, что ОП, атеросклеротическое поражение сосудов, кальцификация аорты и клапанов сердца являются взаимосвязанными патологическими процессами [1, 5]. Существующее мнение об общности патогенетических механизмов ОП и АС нашло отражение в результатах нашего исследования. Выявленное значимое преобладание пациентов с тяжелым многососудистым поражением КР в группе больных с ОП согласуется с данными ряда авторов [20, 21]. Они отмечали строгую корреляцию между снижением МПКТ и депонированием кальция в аорте, образованием атеросклеротических бляшек в КА, увеличением кальциноза КА по данным компьютерной томографии [9]. В настоящем исследовании выявлена также отрицательная корреляция между Т-критерием ШБК и числом пораженных КА. Однако это признается не всеми исследователями [22]. Кроме того, указанные закономерности наиболее изучены у пациентов женского пола.

Результаты исследований в отношении данных изменений у лиц мужского пола носят противоречивый характер. P. Marcovitz [15], ретроспективно оценив данные о 209 пациентах с ангиографически подтвержденной ИБС (89% женщины), выявил статистически значимое снижение МПКТ у женщин. Среди пациенток с остеопенией стеноз КА был у 62%, отсутствовал у 38% (р=0,021); среди женщин с ОП эти показатели составили 75 и 25% соответственно (p<0,0001), в то время как у мужчин подобной тенденции не наблюдалось.

Статистически значимые различия групп с ОС и нормальной МПКТ при тяжелой степени поражения КР по шкале SYNTAX в нашем исследовании подтверждают прогрессирующую резорбцию кости у мужчин при выраженном АС. Отсутствие различий в группах при более легком коронарном АС, по нашему мнению, может быть обу­словлено недостаточно большой выборкой больных.

Участие кальция в развитии патологических изменений КА и костной ткани нуждается в сопоставлении и дальнейшем изучении. Полученные нами данные о высокой распространенности кальциноза КА у больных с ОС и статистически значимой обратной связи КИ и МПКТ соответствуют результатам ряда исследований [15, 21]. В то же время нам не удалось выявить различий по риску развития фатальных коронарных осложнений, определяемому по данным кальцификации КА, между группами с нормальной и сниженной МПКТ. С учетом имеющихся данных о снижение МПКТ в роли прогностического фактора ССО [4, 23], в том числе ИМ [16] и инсультов [24], целесообразно дальнейшее изучение прогностического значения количественной оценки КИ в сочетании с определением МПКТ у больных ИБС.

Результаты исследования указывают на высокую распространенность ОС у мужчин с подтвержденным атеросклеротическим поражением КР (71,6%). Кальциноз стенки КА как проявление атеросклеротического поражения в меньшей степени распространен у больных ИБС с нормальной МПКТ. Среди больных ИБС мужского пола поражение одной КА при нормальной МПКТ встречается статистически значимо чаще, чем у пациентов с ОП. Комбинированное многососудистое поражение в группе ОП выявляется статистически значимо чаще, чем у пациентов с нормальной МПКТ.

При оценке по шкале SYNTAX тяжелое поражение КА статистически значимо чаще регистрируется при остеопении. Тяжелое поражение КР у мужчин коррелирует с кальцинозом КР и ассоциируется со снижением МПКТ, что позволяет предполагать общность патогенетических звеньев АС и ОП.